Periarticular dextrose prolotherapy i stedet for intraartikulær injeksjon for smerte og funksjonell forbedring i knæledd artrose

Innledning

Osteoartritt (OA) er en degenerativ sykdom som manifesterer seg hovedsakelig med smertefulle ledd, leddstivhet og nedsatt funksjon.1 Kne OA er for tiden en ledende årsak til funksjonshemming hos voksne, 2 og økende antall voksne har invalidiserende OA som alvorlig påvirker livskvaliteten.3 Selv om den nøyaktige opprinnelsen til smerte og funksjonshemming ikke er klar, har ulike smertegeneratorer i leddkapselen, ledbåndene, synovium, bein, lateral menisk og periartikulære ledbånd og sener blitt involvert.4 Nåværende behandlinger av kne OA inkluderer legemidler, fysioterapi og intraartikulær injeksjon av steroider eller hyaluronsyre.Prolotherapy Er et nytt alternativ til total knee arthroplasty (TKA).5 det innebærer injeksjon av materialer inn i eller utenfor leddrommet for å initiere reparasjon og funksjonell restaurering av myke vev i leddet. Intra-artikulære prolotherapy midler kan initiere proliferasjon og regenerering av skadet bruskvev. Dextrose har vært nyttig i proloterapi av kneledd og tilstøtende rom. Andre tradisjonelle forbindelser som brukes for prolotherapy av kneet oa som ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs), blodplate-rik plasma, og botulinumtoksin Type A er mindre effektive.6 hos pasienter med symptomatisk kne-OA og fremre korsbåndslapphet resulterte intermitterende dextroseinjeksjoner i signifikant forbedring av fremre korsbåndslapphet, smerte, hevelse og bevegelsesområde.7,8

Flere forskningslinjer støtter bruk av intraartikulær kneinjeksjon for intervensjon i leddgikt.9 imidlertid er intraartikulær injeksjon fortsatt kontroversiell blant mange klinikere på grunn av innføring av nåler i leddkapselen og mulige bivirkninger. Selv om nylige rapporter om periartikulær injeksjon har vist helbredende effekter på leddledd eller tilstøtende strukturer, kan 10 modifikasjoner av teknikkene forbedre effekten på kne-OA. Neurofascial (periarticular) prolotherapy innebærer injeksjoner rundt periarticular sensoriske nerver og spesielt deres poeng av fascial penetrasjon, hvor de når subkutan planet.

i denne studien evaluerte og sammenlignet vi periartikulær versus intraartikulær injeksjonseffekt på å lindre smerte og forbedre funksjonshemming score av kne OA.

Mål

vi søkte å sammenligne effekten av periartikulær versus intraartikulær proloterapi på smerte og funksjonshemning hos pasienter med kne-OA.studien ble gjennomgått og godkjent Av Etikkutvalget Ved Shahid Beheshti University Of Medical Sciences. Alle prosedyrer utført i denne studien var i samsvar med de etiske standardene til institusjonelle og / eller nasjonale forskningsutvalg. Informasjon om studien ble gitt omfattende både muntlig og skriftlig til alle pasienter eller deres medfølgende voksne. De ga informert samtykke skriftlig før inkludering i studien. Det kliniske studienummeret for denne studien ER IRCT2015102713364N3.

pasientvalg

i en randomisert klinisk studie ble 104 pasienter med kronisk kne-OA inkludert som forsøkspersoner i studien. Fagene ble delt inn i to grupper basert på tilfeldige tall tildelt av en datamaskin til hver pasient. Intraartikulær dekstroseproloterapi ble utført i en gruppe og periartikulær dekstroseproloterapi i den andre gruppen. Legene som injiserte legemiddeloppløsningene og de som evaluerte pasienter i oppfølgingsbesøk var forskjellige og var blinde for faggrupperingene. Alle demografiske variabler inkludert alder, kjønn og KROPPSMASSEINDEKS (BMI) ble målt og registrert i spesifiserte datablad.

Inklusjonskriterier var pasienter med kronisk OA over 50 år, GRAD 2 eller høyere av OA dokumentert ved radiologistudier, morgenstivhet av < 30 minutter og 3 måneder uten respons på konservativ behandling. Eksklusjonskriterier var alvorlig underliggende sykdom, koagulopati, tidligere reumatologiske lidelser, diabetes eller tidligere kortikosteroidbehandling, proloterapi eller intraartikulær injeksjon det siste året, og indikasjon for kirurgisk artroplastikk.

Periartikulær injeksjon

alle analgetika ble avbrutt 48 timer før prosedyren og i opptil 2 uker etter prosedyren. I intraartikulær gruppe ble 8 mL 10% dextrose og 2 mL 2% lidokain injisert gjennom en infrarød tilnærming MED EN 23g nål. Injeksjonen ble gjentatt 1 og 2 uker etter første injeksjon. I periartikulær gruppe ble 5 mL 1% lidokain og 5 mL 20% dekstrose blandet i en sprøyte og 2,5 cc av oppløsningen ble injisert subkutant ved 4 punkter rundt kneet (Figur 1A) hvor periartikulære nerver går ut av leddkapselen (Figur 1a). To punkter var plassert på øvre laterale og mediale deler av kneleddet, ett punkt på en linje medial til kneet og ett punkt plassert på hodet av fibula. Injeksjonen ble utført viftevis med 2,5 mL legemiddeloppløsning (5 mL 1% lidokain og 5 mL 20% dextrose) ved hvert punkt MED EN 23g nål. Injeksjonene ble gjentatt 1 og 2 uker etter den første injeksjonen. Alle injeksjoner ble utført av samme lege.

Figur 1 Punkter av periartikulær injeksjon rundt kneet (blå prikker) og artikulære nerver i venstre kne (røde linjer). Merknader: (A) Akupunkturpunkter av periartikulære injeksjoner for knæledd i form av anteroposterior (B) Og lateral (C) visning.

Måling Av Smerte og funksjonshemning

etter injeksjonene ble pasientene planlagt for oppfølgingsbesøk på 1, 2, 3, 4 og 5 måneder. Ved hvert besøk ble visuell analog skala (VAS) for smerte målt ved hjelp av et område på 0-100. Disability index ble målt ved Hjelp Av Western Ontario og McMaster Universities Slidgikt Index (WOMAC) score ved hvert besøk, bevegelsesområde og pasienttilfredshet. I WOMAC-poengsummen klassifiseres vanskelighetsgraden for ulike bevegelser basert på følgende skala: 0 = ingen, 1 = svak, 2 = moderat, 3 = veldig og 4 = ekstremt vanskelig.

Statistisk analyse

Statistiske beregninger ble utført VED HJELP AV SPSS 22 (IBM Corporation, Armonk, NY, USA). De parametriske variablene ble presentert som gjennomsnittlig±SD og ble analysert ved En Student t-test eller En Mann–Whitney test; ikke-parametriske variabler ble analysert ved chi-kvadrert eller Fishers eksakte test, med p< 0,05 vurdert som statistisk signifikant. Prøvestørrelse ble estimert ved hjelp av kalkulatorprogramvare for prøvestørrelse med 95% konfidensintervall, p=0,05 og effekt på 80%.

Resultater

i denne studien ble 110 pasienter inkludert, men 5 pasienter i periartikulær gruppe og 1 pasient i intraartikulær gruppe ble ekskludert, og 104 pasienter ble igjen til slutten av studien. Alder, kjønn, vekt, høyde og BMI hos pasienter var ikke signifikant forskjellig mellom to grupper (Tabell 1).

Tabell 1 Demografiske variabler av pasienter i begge grupper merk: data vist som n , gjennomsnittlig ± sd eller n (%). Forkortelse: BMI, body mass index.

Pain score

The VAS score was significantly lower in the periarticular group compared with the intra-articular group at 2 (p=0.001), 3 (p=0.001), 4 (p=0.001), and 5 months (p=0.001), but not at 1 month (p=0.22; Figure 2).

Figure 2 Pain score (VAS) in the periarticular and intra-articular injection groups. Abbreviation: VAS, visual analog scale.

WOMAC Score

Ulike aspekter AV WOMAC score ble sammenlignet mellom de to gruppene ved hjelp av analyse av varians (ANOVA) og Bonferroni tester. Vanskeligheter med å stige fra sittende ble signifikant forbedret i både periartikulære og intraartikulære grupper 5 måneder etter injeksjon (p < 0,05). Forskjellene mellom to grupper var imidlertid ikke signifikante på noe tidspunkt (Figur 3). Morgen (oppvåkning) stivhet score ble signifikant forbedret i både periarticular og intraartikulære grupper som begynner på 1-måneders besøk (p < 0,05), men det var ikke signifikant forskjellig mellom peri – og intraartikulære grupper på noe tidspunkt i løpet av studien (Figur 3).

Figur 3 Sammenligning av varighet for stigende stivhet og varighet for oppvåkning av stivhet i periartikulære og intraartikulære injeksjonsgrupper. Merknader: Y-akser vist i sannsynlighet, målt Ved Mann-Whitney u test.

smerte periode, felles låsing, og felles begrensning score ble alle forbedret i begge grupper i hver av de 1-5-måneders besøk; imidlertid ble felles låsing mer forbedret i intraartikulær gruppe sammenlignet med periartikulær gruppe. Smerten ble signifikant forbedret i periartikulær gruppen fra 3.7±0.8 ved første besøk til 1.8±0.9 ved 5.besøk og i intraartikulær gruppen fra 3.6±0.4 ved første besøk til 2.8±0.5 på 5. besøk. Smerteperioder var signifikant lavere i periartikulær gruppe sammenlignet med intraartikulær gruppe på alle tidspunkter. Felles låsing score var signifikant høyere i periartikulær gruppe enn i intraartikulær gruppe på alle tidspunkter (p< 0,05). Leddbegrensningsscore var signifikant lavere på alle tidspunkter i periartikulærgruppen sammenlignet med intraartikulær gruppe (p < 0,05; Figur 4).

Figur 4 Sammenligning av smerteperioden og leddlåsing og begrensning i leddet.periartikulære og intraartikulære injeksjonsgrupper. Merknader: Y-akser vist i sannsynlighet, målt Ved Mann-Whitney u test.

Vansker med vanlig gange, trappklatring, ordinære aktiviteter og underliggende smertescore ble alle forbedret i begge grupper fra 1 til 5 måneders besøk. Vanskeligheter med å gå var ikke signifikant forskjellig mellom de peri-og intraartikulære behandlingsgruppene på noe tidspunkt, inkludert 4 (p=0,54) og 5 (p=0,66) måneders tidspunkter. Selv om vanskeligheter med trappklatring heller ikke var signifikant forskjellig mellom peri-og intraartikulære grupper til enhver tid (p>0,05), var problemer med ordinære aktiviteter signifikant lavere i periartikulær gruppe sammenlignet med intraartikulær gruppe på alle tidspunkter (p <0,05). Gjennomsnittlig smerte forbundet med å ligge ned var signifikant høyere i periartikulær gruppe versus intraartikulær gruppe på alle tidspunkter (p < 0,05; Figur 5).

Figur 5 Sammenligning av vanskeligheter med å gå, trappklatring, ordinær aktivitet smerter i periarticular og intraartikulær injeksjon grupper. Merknader: Y-akser vist i sannsynlighet, målt Ved Mann-Whitney u test.

Vanskeligheter med å gå på en flat, jevn overflate, klatring av trapper, samt sitte-og stående smerte ble alle forbedret i begge gruppene under 1-5 måneders besøk. Vanskeligheter med å gå på en flat overflate var signifikant høyere i periartikulær gruppe sammenlignet med intraartikulær gruppe på alle tidspunkter(p < 0,05). Vanskelighetsgrad i trapper var signifikant høyere ved 2 (p=0,008) og 3 måneder (p=0,011) i periartikulær gruppe sammenlignet med intraartikulær gruppe, men ikke ved 4 (p=0.163) og 5 (p=0,078) måneder. Sittende og stående smerte var signifikant høyere i periartikulær gruppe sammenlignet med intraartikulær gruppe på alle tidspunkter (p < 0,05; Figur 6). Smerter ved å gå på flatt underlag, gå i trapper, sitte og stå ble betydelig forbedret i begge gruppene under alle oppfølgingstidspunkter (Figur 6).

Figur 6 Sammenligning av å gå på glatt overflate, gå opp og ned trapper, sittende smerte og stående smerte i periartikulære og intraartikulære injeksjonsgrupper. Merknader: Y-akser vist i sannsynlighet, målt Ved Mann-Whitney u test.

Diskusjon

I vår studie viste proloterapi med dextrose periartikulære injeksjoner rundt kneleddet reduksjoner av smerte og funksjonshemming i kneet oa som er sammenlignbar med de som er forbundet med intraartikulære injeksjoner. Både peri-og intraartikulære proloterapipasienter viste redusert smerte og nedsatt funksjonsevne i kne-OA etter 5 måneders oppfølging. Interessant, periarticular prolotherapy hadde bedre effekter på smerte score (VAS) og funksjonshemming score (WOMAC) i noen henseender.

Periartikulær proloterapi viste overlegen effekt på tilheling av knehemming og WOMAC-skår sammenlignet med intraartikulære injeksjoner. Smertescore var signifikant lavere ved 1-, 2-, 3-, 4-, og 5 måneders besøk i periartikulær gruppe sammenlignet med den intraartikulære gruppen. Periartikulære injeksjoner har blitt foreslått i noen nyere rapporter for analgetisk effekt etter TKA.11 Periartikulære injeksjoner kan redusere kravene til pasientkontrollert analgesi betydelig og kan forbedre pasienttilfredsheten etter TKA.12 Annet enn disse rapportene I TKA, viste periartikulær injeksjon i en annen nylig studie adjuvant effekt på intraartikulær proloterapi. Periartikulær injeksjon av lidokain-kortikosteroid forbedret den kliniske effekten av intraartikulær hyaluronsyre alene hos pasienter med kne-OA og kan betraktes som en nyttig tilleggsbehandling.13 på den annen side er intraartikulære injeksjoner ikke rapportert i tidligere studier. Intraartikulære injeksjoner av hyaluronsyre har bare små effekter sammenlignet med intraartikulær placebo injeksjon. En systematisk oversikt har antydet at intraartikulære effekter kan ha blitt overvurdert.14

Retur av knefunksjon er også en viktig del av enhver behandlingsmodalitet for kne-OA. Periarticular prolotherapy i vår studie viste helbredende effekter i mange aspekter av knefunksjon som var mer markert enn med intraartikulær prolotherapy. Denne helbredende effekten ble observert spesielt i aktive bevegelser, inkludert å gå på flate flater og stigende og nedadgående trapper. De nøyaktige molekylære målene som er ansvarlige for effekten av periartikulær proloterapi, gjenstår å bli belyst. Periartikulære injeksjoner rundt kneleddet antenner den inflammatoriske reaksjonen i nærheten av leddkapsel. Infiltreringen av inflammatoriske celler og cytokiner til periartikulært område kan øke blodperfusjonen i kapselleddet, øke næringen til bruskvævet og forbedre regenerering. Hypertonisk dekstrose har blitt antatt å stimulere helbredelse av kronisk skadet peri-og intraartikulært vev ved å øke inflammatoriske cytokiner.15 andre potensielle mekanismer som har blitt foreslått, inkluderer stimulering av frigjøring av vekstfaktorer som favoriserer mykvevsheling og positive nevrale effekter.16,17 Volumutvidelse av lokalt vev kan også gi vevsnivåeffekter.18

En annen foreslått mekanisme for periartikulær proloterapi er nevralproloterapi (NPT), som er basert på behandling av nevrogen betennelse og nevronskader relatert til hypotesen Om Pybus et al., 19 som beskrev fiber C-overføring av dype smertesignaler fra kneledd, ledbånd og sener, som ofte ses I OA. Antegrad nerveoverføring forårsaker smerteoppfattelse i hjernen, mens de omvendte nerveimpulser reiser til blodkarene hvor substans P Og kalsitonin genrelatert peptid (CGRP) frigjøres, forårsaker hevelse og smerte. To tiår senere brukte Lyftogt20 det samme konseptet og behandlet leddsmerter og hevelse I OA ved å hemme nevrogen betennelse med dextrose proloterapi.20 NPT gis rett under huden nær subkutane nerver med ukentlige intervaller.21

injeksjonspunktene ble valgt basert på Hiltons lov og injiseringspunkter for kronisk konstitusjonell skade (cci) (Figur 1a) introdusert tidligere.22 ifølge akupunktursteder som er avbildet I Figurene 1B Og C FOR knærartrose, er utløserpunktene valgt for injeksjon av dextrose. Disse triggerpunkter er akseptert i akupunktur som de viktigste punktene i smertekontroll i kneet oa. Tanken om at disse akupunkturstedene involverer helbredende effekt i kapselbrusk er hypotetisk, og dette er en av de første studiene som rapporterer om bruk av denne metoden.Intraartikulære injeksjoner og punktering av felleskapselen har vært gjenstand for pågående debatt om behandling av kne OA på grunn av bekymringer om bivirkninger og infeksjonsrisiko. Hemartrose og smerte etter injeksjon er andre mulige bivirkninger. Periartikulær metode unngår kapselinjeksjon og bivirkninger, noe som gir en ekstra modalitet for smertebehandling i kne-oa. Begrensninger i denne studien inkluderte behovet for å innhente samtykke fra pasienten, og også behovet for lengre tid til oppfølging og pasientenes overholdelse av oppfølgingsbesøk. BÅDE VAS og WOMAC score er subjektive skalaer og avhenger av individuelle oppfatninger og er derfor ikke en objektiv måling, noe som kan være en begrensning for studien.

Konklusjon

Periarticular prolotherapy forbedrer noen aspekter av smerte OG uførhet av kneet oa sammenlignes med intraartikulære injeksjoner. I tillegg unngår periartikulære injeksjoner risiko iboende for intraartikulære injeksjoner. Fremtidige studier kan avgjøre om det er synergistiske effekter av proloterapi etter både intra-og periartikulære injeksjoner på ulike tidspunkter.

Avsløring

forfatterne rapporterer ingen interessekonflikter i dette arbeidet.

Felson DT. Kildene til smerte i knæleddgikt. Curr Opin Rheumatol. 2005;17(5):624–628.

Rabago D, Zgierska A, Fortney L, Et al. Hypertoniske dextroseinjeksjoner (proloterapi) for knæledd: resultater av en enkeltarm ukontrollert studie med 1 års oppfølging. J Altern Complement Med. 2012;18(4):408–414.

Pybus PL. Intraneurale injeksjoner for revmatoid artritt og slitasjegikt med kontroll av smerte i leddgikt i kneet. di Fabio A, redaktør. Birmingham: Rheumatoid Disease Foundation; 1989: 9-22.

Lyftogt J. Subkutan proloterapi behandling av ildfast kne, skulder og lateral albue smerte. Aust Musculoskeletal Med. 2007;12(2):110–112.

Reeves KD. Proloterapi: Regenerativ Injeksjonsterapi. In: Waldman SD, redaktør. Smertebehandling. 2.utg. Philadelphia; Saunders: usa. 2011:1–11.

dman SD, redaktør. Smertebehandling. 2.utg. Philadelphia: Saunders; 2011.