PMC
Diskusjon
hovedformålet med undersøkelsen var å evaluere den faktiske kliniske praksisen AV RSI hos voksne og pediatriske pasienter. Våre resultater bekreftet signifikant heterogenitet både i komponentene I RSI og i rsi praksis mellom voksne og pediatriske pasienter. Selv om flertallet av respondentene brukte RSI hos pasienter med risiko for aspirasjon, varierte antallet respondenter som ikke gjorde det i forskjellige situasjoner fra 5,4 til 11,4% hos VOKSNE RSI og fra 9,0 til 11,4% hos pediatriske RSI. Dette kan betraktes som en farlig praksis da lungeaspirasjon fortsatt er den vanligste dødsårsaken forbundet med anestesi.7 i de fleste av disse rapporterte tilfellene ble ikke risikofaktorer for lungeaspirasjon identifisert, OG RSI ble derfor ikke utført.8 FOR TIDEN er RSI indisert hos pasienter som har noen av følgende tilstander: nonfasted, aktiv oppkast, subileus, ileus, begrensede beskyttende larynxreflekser og gastrointestinal obstruksjon. I tillegg bør RSI utføres hos gravide kvinner etter tredje trimester og under fødsel.9 På grunnlag av tidligere publiserte data kan ultralyd i magesekken for restmagevolum (antralområdet) være lovende for videre identifisering av pasienter i fare.10,11 head – up-posisjonen er forbundet med en økning av funksjonell restkapasitet, forbedret preoksygenering og lengre tid til desaturering.12-14 denne justeringen kan lett redusere sykelighet og forekomst av desaturering. I vår undersøkelse ble head-up-stillingen foretrukket av 60,1% av respondentene hos voksne og av 44,0% hos pediatriske pasienter. I tidligere publiserte studier ble head-up-stillingen foretrukket av 76 til 84% av respondentene.15-17 selv om evidensbaserte data av høy kvalitet fortsatt mangler, bør head-up-posisjonen for RSI anbefales.9
Preoksygenering med 100% O2 ved bruk av en tettsittende ansiktsmaske i 3 til 5 min med eller uten kontinuerlig positivt luftveistrykk kan øke oksygenreserven betydelig. Risikoen for atelektasedannelse oppveies av økningen i pasientsikkerheten. Flertallet av respondentene preoxygenated pasienter med en tettsittende maske med 100% O2 for 3 min (voksne 61.7%/pediatrisk 56,6%, eller for 5 min 19,9% / 19,1%). Preoksygenering med en tettsittende ansiktsmaske regnes som en standard del av anestesiinduksjon. I de senere år har high-flow nasal oxygen cannulae (HFNC) blitt testet som en potensiell oppgradering av standard preoxygenation (for å forlenge tiden til desaturering under apnoea), men resultatene er motstridende.17-19
det er kun begrensede data om behovet for magerør før anestesiinduksjon. Innsetting av magerør før induksjon kan tillate evakuering av mageinnhold, og derfor føre til reduksjon av regurgitasjon / aspirasjonsrisiko. Å forlate magerøret in situ under induksjon av anestesi kompromitterer imidlertid den nedre øsofageale sphincteren som skaper en risiko for regurgitasjon. I en annen undersøkelse satte 65% av respondentene inn et magerør før anestesi induksjon hos pasienter med tarmobstruksjon og lot det være på plass under induksjon.16 flertallet av respondentene i vår undersøkelse satte inn magerøret FOR RSI hos voksne (satt inn og igjen på plass, 27,7%; satt inn med evakuering og fjerning av mageinnhold før RSI i 20,8%). Evidensbaserte data angir ikke riktig styring av magerøret i RSI. Likevel bør det alltid vurderes om mageslangen kan redusere den tilknyttede risikoen. Totalt indikerte 38,3% av respondentene at det ikke var behov for et magerør for RSI, men dette kan være en risiko hos pasienter med tarmobstruksjon (f.eks. ileus).I Dag er En Av DE mest kontroversielle delene AV RSI Sellick-manøveren (cricoid pressure). Den riktige Teknikken for sellick-manøveren er anvendelsen av et 10 N-trykk på cricoidbrusk før anestesiinduksjon og ytterligere økning av trykket til 30 N etter induksjonen.12 de publiserte dataene viser en stor variasjon i praksis ved Bruk Av Sellick-manøveren. Sellick manøver brukes under RSI hos 70 til 100% av pasientene.15,16,20 Med Tanke på den pediatriske populasjonen brukes Sellick manøver sjeldnere (58,6% hos spedbarn sammenlignet med 95.3% i skolebarn).6 kontroversen Rundt Sellickmanøver gjenspeiles også i våre resultater: 38,5%/23,5% utførte Alltid Sellickmanøver under RSI, mens 37,4%/54,2% aldri utførte Sellickmanøver under rsi (voksne/barn). I tillegg Brukes Sellick-manøveren ofte feil, for eksempel i 71% brukes den bare etter anestesiinduksjon.20 På den annen side kan Sellick-manøver forverre laryngoskop-visningen og gjøre intubasjon vanskelig eller umulig. Effektiviteten og sikkerheten til Sellick manøver har aldri blitt bevist i en veldesignet, tilstrekkelig drevet, randomisert kontrollert studie. DEN nylig publiserte IRIS trial21 var den første randomiserte, dobbeltblinde noninferiority-studien for å sammenligne en sham Sellick-manøver med cricoid-trykk. Resultatene klarte ikke å bevise noninferiority mellom sham Sellick manøver og cricoid press, men studien var underpowered. Lungeaspirasjon var sammenlignbar mellom gruppene (0,6% i Sellickmanøver versus 0.5% i humbug-gruppen), men med høyere insidens Av Cormack Lehane grad 3 og 4 (10 versus 5%, P < 0,001) og en lengre intubasjonstid (intubasjonstid >30 s, 47 versus 40%, P < 0.001) i sellick Manøvergruppen.21 RESULTATENE FRA IRIS-studien ga ytterligere bekymringer om sikkerheten og effekten Av Sellick-manøveren i klinisk praksis. Selv om Debatten om Sellickmanøver i anestesiologimiljøet pågår, er det flere nasjonale retningslinjer som ikke lenger anbefaler Sellick manøver som en del AV rsi i klinisk praksis.22
Opioider ble ikke ansett som en del av klassisk RSI. Opioider under RSI reduserer imidlertid kardiovaskulær respons på laryngoskopi og kan redusere dosen av induksjonsmiddelet.12 for Tiden bruker opptil 92% av leger opioider under RSI.23 Dette er i samsvar med resultatene fra vår undersøkelse, hvor opioider ble administrert under RSI i 66,0% / 54.9% av tilfellene og noen ganger administrert i 19,6% / 25,7% av tilfellene (voksen/pediatrisk). Samlet bruk av opioider ved RSI var 85,6% hos voksne og 80,5% hos pediatriske pasienter.
i klassisk RSI var det valgte legemiddelet for anestesiinduksjon tiopenton i kombinasjon med suksametonium. Dette har endret seg de siste to tiårene. I 2001 ble tiopenton fortsatt brukt i 88% AV RSI4, men nå er propofol det valgte stoffet for induksjon av anestesi for RSI.15 denne endringen er også sett i vår undersøkelse: propofol var det valgte stoffet FOR RSI hos hemodynamisk stabile pasienter i 90,6% / 82.8% av tilfellene (voksen / pediatrisk).
for tiden er det to legemidler (ketamin, etomidat) som anses å være sikrere ved induksjon av anestesi hos hemodynamisk ustabile pasienter, eller hos pasienter med høy risiko for hypotensjon. Etomidat er forbundet med undertrykkelse av kortikosteroidsyntese etter administrering og kan være farlig hos pasienter med sepsis eller septisk sjokk. I motsetning til andre intravenøse anestetika kan ketamin til og med føre til økning av blodtrykk og hjertefrekvens. Flertallet av respondentene valgte ketamin 42,3% / 58.4% (voksen/pediatrisk) og etomidat 37,9% / 16,8% hos hemodynamisk ustabile RSI-pasienter. Propofol eller tiopenton ble selektert i 29,5% /29,7% og 8,4%/8,5% (voksne / barn) av tilfellene. Men da disse stoffene kan føre til en ytterligere forverring av sirkulasjonsstatusen, anser mange at de er farlige hos hemodynamisk ustabile pasienter.Suxamethonium er en del av den klassiske rsi-teknikken, men rokuronium (1,2 mg kg-1) 24 gir sammenlignbare intubasjonsforhold. Over hele verden forblir suxamethonium det førstevalgsmedikamentet for nevromuskulær blokkadeinduksjon under RSI. Imidlertid har tilgjengeligheten av suggamadex, en selektiv motgift mot rokuronium, økt bruken av rokuronium for RSI de siste årene. I vår undersøkelse forblir suxamethonium det valgte stoffet for RSI hos voksne, med 56% av respondentene som favoriserer det sammenlignet med 49, 3% ved bruk av rokuronium. Denne situasjonen ble reversert hos pediatriske pasienter, hvor 54,7% av respondentene brukte rokuronium og 48,3% brukte suxamethonium. Dette kan forklares av frykten for malign hypertermi hos barn, eller av sugammadex ‘ tilgjengelighet for rask reversering av rokuronium og den ekstra muligheten for å minimere forekomsten av gjenværende neuromuskulær blokade postoperativt. I 1992 publiserte Food And Drug Administration (FDA) en advarsel om alvorlige bivirkninger og dødelige tilfeller av ondartet hypertermi etter suxamethonium administrasjon.25 Suksametonium hos barn bør reserveres for behandling av laryngospasme og FOR RSI. Tatt i betraktning de alvorlige bivirkningene, er rollen til suksametonium i pediatrisk RSI diskutabel. Bare et mindretall av respondentene overvåket utbruddet av neuromuskulær blokade (voksen/pediatrisk, noen ganger 32,9% / 28,6%, alltid 14,0% / 11,2%). Dette kan være et mulig forbedringsområde. De fleste aspirasjonsepisoder under RSI har vært knyttet til forsøk på å intubere luftrøret under lett anestesi før utbruddet av nevromuskulær blokade.26
det grunnleggende prinsippet i den klassiske RSI er å unngå manuell ventilasjon, og dermed minimere risikoen for luftinsufflasjon i magen og redusere risikoen for aspirasjon/regurgitasjon. Denne praksisen er imidlertid forbundet med risiko for hypoksemi og kardiovaskulære komplikasjoner.3,4 Manuell eller mekanisk kontrollert ventilasjon med begrenset inspirasjonstrykk (≤12-15 cmH2O) kan føre til effektiv ventilasjon og oksygenering uten å insufflating magen, og ifølge de publiserte dataene kan det anses godt tolerert.27-29 inkluderingen av slik trykkbegrenset ventilasjon i rsi-algoritmen er beskrevet som ‘kontrollert RSI’ eller ‘modifisert RSI’. Slik ‘kontrollert RSI’ har blitt brukt av 67 til 85% av leger (hovedsakelig hos pasienter med respirasjonssvikt og hos pediatriske pasienter).8,30
standardbehandling for pasienter med risiko for aspirasjon er å sikre luftveiene for generell anestesi med et håndjern trakealrør. Historisk sett, hos barn under 8 år, har et ubestemt rør blitt brukt på grunn av frykten for post-extubation stridor.31 moderne pediatriske trakealør med håndjern (F. eks. MicroCuff) anses imidlertid som godt tolerert, og de kan redusere behovet for utveksling av slanger betydelig. I tillegg reduserer den ideelle tetningen risikoen for oppblåsthet / aspirasjon.32,33 ved å forbedre luftveistetningen letter mansjettrørene måling av slutttidevann CO2 og muliggjør positiv trykkventilasjon med høyere inspirasjonstrykk. De nye luftrørene med håndjern kan trygt brukes til alle pediatriske pasienter, også på intensivavdelingen. Den eneste sikkerhetsforutsetningen er behovet for å måle og begrense intrakuff-trykket til 20 cmH2O eller mindre; dette vil minimere risikoen for slimhinneskader og postextubasjonsrelaterte komplikasjoner.34 majoriteten av respondentene (40,8%) i vår undersøkelse brukte håndjernslanger for pediatrisk RSI, selv om 30,6% ikke brukte håndjernslanger hos nyfødte. Denne sistnevnte praksisen kan forklares av mangel på støttende data og den lave indre diameteren av mansjettrørene for nyfødte.
Flere undersøkelser de siste tiårene har evaluert praksisen MED RSI, og viser stor variasjon i klinisk praksis.6,8,15,16,20,23,30 imidlertid sammenlignet bare et mindretall av disse undersøkelsene voksen OG pediatrisk rsi praksis, og ingen av dem ble fulgt av dannelsen av noen retningslinjer. Resultatene fra vår undersøkelse bekreftet fortsettelsen av en stor variasjon i klinisk praksis ved utførelse AV RSI, og avslørte flere potensielt farlige aspekter.en mulig begrensning av undersøkelsen er den lave svarprosenten, med bare 21% AV ESA-medlemmene som svarer på undersøkelsen, og dermed er praksisen med de resterende 79% ukjent. En annen mulig begrensning er sammensetningen av respondentene, med 26,9% av respondentene fra fem Europeiske land). På den annen side anser vi dataene fra 56 land rundt om i verden som et sterkt punkt i undersøkelsen.
som konklusjon bekreftet resultatene av undersøkelsen store variasjoner AV RSI i klinisk praksis. Etter 50 år MED RSI uten evidensbasert dokumentert nytte (eller skade, er det et presserende behov for internasjonal rsi retningslinje dannelse for å forbedre sikkerheten til våre pasienter).