PMC

Review

Virkningsmekanismer

det er mange gunstige virkningsmekanismer som har blitt tilskrevet effektiviteten av høyflytende nesekanyle hos voksne og pediatriske pasienter med respiratorisk svikt. Det er ikke klart hvilken av fordelene som er viktigst, og det kan avhenge av den enkelte pasientens etiologi av respiratorisk svikt. Virkningsmekanismer nedenfor er ikke oppført i rekkefølge av betydning, men heller å gi leseren en lett å huske mnemonic (HIFLOW) for mekanismene som har blitt tilskrevet bruken av høyflytende nasal oksygen.

oppvarmet og Fuktet

Oppvarmet og fuktet oksygen har en rekke fordeler sammenlignet med standard oksygenbehandling. Standard oksygenbehandling levert gjennom en nesekanyle eller en annen enhet, for eksempel EN ikke-rebreather mask (NRBM), leverer kald (ikke oppvarmet) og tørr (ikke fuktet) gass. Denne kalde, tørre gassen kan føre til luftveisbetennelse, øke luftveismotstanden og forringe mukociliær funksjon, muligens svekke sekresjonsklarering . Også en betydelig mengde energi blir brukt av enkeltpersoner til både varm og fuktig gass under normal pusting . Dermed kan oppvarmet og fuktet oksygen forbedre utskillelsen clearance, redusere luftveis betennelse, og også redusere energiforbruket, spesielt i innstillingen av akutt respirasjonssvikt .

Inspiratoriske Krav

en åpenbar fordel er at den høyflytende nesekanylen kan levere svært høye strømningshastigheter for gass i et forsøk på å matche pasientens inspiratoriske strømningskrav. Dette er viktig fordi pasienter med akutt respirasjonssvikt kan bli ekstremt tachypneic, og deres maksimale inspiratoriske strømmer (PIF), som normalt kan være 30 L/min – 60 L/min i ro, kan nå oppover på 120 L/min ved akutt respirasjonssvikt . Hvis disse pasientene med respirasjonssvikt (MED PIF – rater på opptil 60-120 L/min og høye minuttvolumer (> 20 L/min hos noen voksne)) plasseres på EN 15 l / min NRB-maske, kan dette ikke gi tilstrekkelig støtte. Dette vil bli diskutert senere i denne anmeldelsen når vi diskuterer begrepet oksygenfortynning. En av de viktigste mekanismer for å forbedre pasientens arbeid med å puste er å forsøke å matche sine topp inspiratoriske flyt krav med bruk av en høy-flow enhet.

Funksjonell Restkapasitet

det er noen debatt om nivået av positivt end-ekspiratorisk trykk (PEEP) levert av høyflytende enheter. Beste estimater er 1 cm H20 AV PEEP for hver 10 L/min strømning levert med lukket munnpust .

det har vært stor variasjon i studier som måler hvor MYE PEEP som høyflytende kanyler kan generere. Dette kan variere fra pasient til pasient, da det er mange faktorer som kan påvirke hvor MYE PEEP faktisk kan leveres til en pasient. Faktorer, som pasientens størrelse (overvektig, voksen, barn), liter strømningshastighet blir levert (L/min), og munnen åpen versus munnen lukket pust (trykk kan unnslippe når pasientens munn er åpen), kan alle påvirke mengden PEEP som leveres .debatten kan fortsette, men DET ser ut TIL AT HFNC kan øke pasientens funksjonelle restkapasitet (FRC) eller lungevolumet ved slutten av utløpet, noe SOM PEEP vanligvis forbedrer. En studie Av Riera et al. viste bruken AV hfnc økt end-ekspiratorisk lungeimpedans( EELI), noe som tyder på at DET var en forbedring I FRC . De brukte elektrisk impedans tomografi (EIT), en ikke-invasiv, sanntids avbildningsmetode som gir et tverrsnittsventilasjonsbilde av lungen, for å demonstrere økt EELI.Det ser også ut til at BRUKEN AV HFNC kan redusere forspenningen ved å øke intratoraksialt trykk, igjen en annen funksjon som ofte tilskrives tillegg AV PEEP. Roca et al. vist i en sekvensiell intervallstudie på 10 pasienter (New York Heart Association (NYHA) Klassifisering III – hjertesvikt, men ikke ved akutt kongestiv hjertesvikt (CHF) forverring) at bruken AV HIFLOW forårsaket en inspiratorisk kollaps av den inferior vena cava (IVC) fra pasientens baseline som ble målt ved ekkokardiogram .Bruk Av høyflytende nesekanyler ser ut til å forårsake alveolær rekruttering og økt FRC, samt økt intratorakalt trykk, sannsynligvis som følge av den ekstra PEEP; det er imidlertid ikke sikkert om en annen mekanisme kan være ansvarlig for disse funnene.Pasienter foretrekker ofte BRUK AV HFNC fremfor bruk av ikke-invasiv kontinuerlig eller bilevel positiv trykkventilasjon (CPAP eller BPAP) fordi den tettsittende masken kan være ubehagelig for noen pasienter. De kan til og med foretrekke den til standard nesekanylen (NC) på grunn av de varme, fuktige gassene som ikke tørker slimhinnen som standard oksygenbehandling . Dette kan føre til høyere overholdelse AV HFNC og kanskje en forbedring i pasientens oksygenering og pustearbeid.

O2 Fortynning

det læres at 1 L/min administrert via nesekanyle vil levere ~4% FiO2 over romluft (21%). Dermed skal 1 L/min via NC levere ~ 25% FiO2, mens 2 L / min skal levere 29% FiO2 (Tabell 1). Mange refererer til dette som «1: 4-regelen», og dette konseptet som læres mye; la oss undersøke dette nærmere.

Tenk på en 70 kg mannlig pasient som puster 30 – 40 slag per minutt (bpm) med normale tidevannsvolumer (~500 mL) som utvikler akutt hypoksemi. Denne pasientens minuttventilasjon vil være mellom 15 – 20 L/min. Hvis denne pasienten er plassert på 6 L / min NC, bør dette teoretisk levere En FiO2 ~ 45% (6 L x 4% = 24 + romluft (21%) = 45%) hvis «1: 4-regelen» gjelder. Hvis denne pasienten puster 15-20 L gjennom munnen og nares (rundt nesekanylen) ved 21%, blir gassen som når pasientens luftrør fortynnet med romluft og være nærmere 21% FiO2 i stedet for 45% FiO2 (Figur 1).FiO2: fraksjon av inspirert oksygen; L: liter; NC: nesekanyle

Bilde gjengitt av www.rebelem.com

for å levere høyere Mengder FiO2 effektivt til en pasient, må pasientens minuttventilasjon og inspiratoriske krav ikke bare samsvare, men overskride for å minimere effekten av oksygenfortynning (Figur 2).FiO2: fraksjon av inspirert oksygen; L: liter; NC: nesekanyle

Bilde gjengitt med tillatelse www.rebelem.Com

Utvasking Av Dead-space

Vi kan normalt rebreathe en tredjedel av vårt tidligere utløpte tidevannsvolum, og i stedet for å puste 21% (romluft) og ubetydelige mengder karbondioksid, kan vi rebreathe mer som 15 – 16% oksygen og 5 – 6% karbondioksid. Dette skyldes at det tidligere utåndede pusten (lavt oksygen og inneholder karbondioksid) ikke er fullt utåndet og forblir i øvre luftveier. Når pasienten tar sitt neste pust fra atmosfærisk gass, vil ikke all den gassen faktisk komme inn i alveolene. Faktisk er det en blanding av den nye atmosfæriske gassen (21% FiO2, ubetydelig CO2) og deres tidligere utåndede gass (< 21% oksygen med en større MENGDE CO2) som kommer inn i alveolene for gassutveksling. Hos pasienter med akutt respirasjonssvikt blir andelen gass vi gjenpuster større, og som et resultat kan vi gjenpudre større mengder karbondioksid når vi inspirerer fra et blandet reservoar fra våre øvre luftveier. en av DE store fordelene MED HFNC (noen hevder at DET faktisk er den viktigste fordelen) er at det gir deg en kontinuerlig strøm av fersk gass ved høye strømningshastigheter som erstatter eller vasker ut pasientens pharyngeal dead-space (den gamle gassen som er lav i oksygen og høy I CO2). Hvert pust som pasienten nå puster med høyflytende nesekanyle, vil ha fått karbondioksidet skyllet ut og erstattet med oksygenrik gass og dermed forbedre pusteeffektiviteten .

Figur 3 (nedenfor) gir deg en lett å huske mnemonic for å huske virkningsmekanismer for høyflytende nesekanyle.

voksne indikasjoner

Akutt Hypoksemisk Respiratorisk Svikt (Hovedsakelig Fra Lokalt Oppkjøpt Lungebetennelse)

Lokalt oppkjøpt lungebetennelse virker som en ideell indikasjon på bruk av høyflytende nesekanyle. Det oppvarmede, fuktige oksygenet bør tillate forbedret mobilisering av sekresjoner, og dets evne til å minimere oksygenfortynning, møte inspiratoriske krav og forbedre end-ekspiratoriske lungevolumer virker alle ideelle hos pasienter med lungebetennelse. HFNC kan tillate pasienter å hoste, mobilisere sekresjoner og suges om nødvendig alle fordeler som ofte er vanskelige å oppnå når en pasient er PÅ ikke-invasiv positiv trykkventilasjon (NIPPV). Det eneste unntaket vil være hos pasienter med akutt kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) eksaserbasjoner fra lungebetennelse, da det er bevis som viser redusert dødelighet og behov for intubasjon ved bruk AV NIPPV . Det primære utfallet var intubasjonsrater, og dataene viste ikke en statistisk signifikant forskjell mellom gruppene. Selv om denne studien virket som en negativ prøve for bruk av en høyflytende nesekanyle, viste et sekundært utfall (90-dagers total dødelighet) at bruken AV HFNC, selv etter justering for sykdomsgrad (Akutt Fysiologi OG Kronisk Helseevaluering (APACHE) II og hjerteinsuffisiens), ble forbedret ved BRUK AV HFNC sammenlignet med nippv og standard oksygenbehandling. En post hoc-analyse viste også en statistisk signifikant reduksjon i intubasjonsraten hos pasienter med alvorlig respirasjonssvikt (PaO2/FiO2 ≤ 200) ved BRUK AV HFNC. En meta-analyse Av Ni et al. det ble også vist at BRUK av HFNC sammenlignet med nippv og konvensjonell oksygenbehandling (cot) var assosiert med en reduksjon i endotrakeal intubasjonshastighet ved akutt respirasjonssvikt .

En nylig studie Av Azoulay et al. sammenligning av bruk av høyflytende nesekanyle med standard oksygenbehandling hos immunkompromitterte pasienter med akutt hypoksemisk respirasjonssvikt viste ikke forskjell i 28-dagers dødelighet mellom gruppene . Pasientene ble extubert og deretter randomisert til enten standard oksygenbehandling, som ville bli vurdert som standardbehandling i denne gruppen av lavrisikopasienter, eller TIL HFNC. Gruppen ekstubert til høyflytende nesekanyle hadde en statistisk signifikant lavere reintubasjonshastighet (4,9%) sammenlignet med standard oksygenbehandling (12,2%). Det er uklart hvorfor denne fordelen ble sett, men dette er absolutt en gruppe hvor mange intensivister ikke sannsynligvis ville forsøke å bruke høyflytende nesekanyle som terapi, da det vanligvis er reservert for flere høyrisikopasienter.

pre-oksygenering før intubasjon

intubasjon av en kritisk syk pasient er en høyrisikoprosedyre med høye komplikasjoner, inkludert hypoksemi, hypotensjon og til og med hjertestans . Den høyflytende nesekanylen har en fordel i forhold til alternative metoder, for eksempel posemaskeventilasjon (BMV) og NIPPV. Den høyflytende nesekanylen kan holde seg på pasienten og gi fortsatt oksygenbehandling, samt muligens gi positivt trykk, selv i apneisk periode sammenlignet MED BMV og NIPPV, som må fjernes under intubasjonsprosedyren. En høyflytende nesekanyle kan være like effektiv SOM NIPPV og overlegen standard oksygenbehandling for pre-oksygenering før intubasjon hos kritiske pasienter .

Ikke Gjenoppliv (DNR)/Ikke Intubere (DNI) i Respiratorisk Nød

Peters et al. vist AT HFNC kan være en effektiv terapi for pasienter SOM ER DNI med akutt hypoksemi og mild hyperkapni (pCO2 < 65). Denne behandlingen ble godt tolerert og ga akseptabel oksygenering uten behov for eskalering TIL NIPPV hos 82% av pasientene. Denne enheten gir både terapeutiske og palliative fordeler og kan tillate pasienter å bli behandlet utenfor ICU

Kardiogent Lungeødem

Det er ikke mye overbevisende data for å anbefale bruk AV HFNC hos pasienter med kardiogent lungeødem; men som nevnt tidligere vet vi at det kan øke intratorakalt trykk og derfor sannsynligvis vil redusere forspenning. Makdee et al. viste at høyflytende nesekanyle forbedret alvorlighetsgraden av dyspnø hos pasienter med akutt kardiogent lungeødem i beredskapsavdelingen sammenlignet med oksygenbehandling (NC eller NRBM) . Mer data er nødvendig for å demonstrere effektiviteten i denne pasientpopulasjonen, men det kan være en rimelig behandling for DE som ikke er i stand TIL å tolerere NIPPV.

Pediatriske indikasjoner

Bronkiolitt

flertallet av pediatriske data som støtter bruk av høyflytende nesekanyle utenfor neonatal bruk, er i bronkiolit. Pediatriske pasienter med mild til alvorlig bronkiolit har mest bevis for å støtte bruken. Franklin et al. gjennomført en multisentrert, randomisert kontrollert studie som sammenlignet bruken av høyflytende nesekanyle (dose = 2 liter per kilo/min) med standard oksygen hos 1472 spedbarn (< 12 måneder) med moderat til alvorlig bronkiolitt . Deres primære utfallet var en svikt i behandling som krever en opptrapping av omsorg. Bare 12% eller 87/739 spedbarn i høyflytende nesekanylgruppe mislyktes, mens 23% eller 167/733 barn i standard oksygengruppe krevde en eskalering av omsorg. Behandlingssvikt ble definert ved å ha tre av fire kliniske tegn, inkludert vedvarende takykardi, tachypnea og oksygenavmetning, samt en forhøyet pediatrisk tidlig varslingsscore. Interessant nok ble 61% eller 102/167 spedbarn som mislyktes standard oksygenbehandling, vellykket reddet med høyflytende nesekanyle. Ingen forskjeller ble observert i sekundære utfall, inkludert lengden på sykehusoppholdet, varigheten av oksygenbehandling, opptak til pediatrisk intensivavdeling (PICU) eller intubasjonsrater.Andre studier har vist at BRUK AV HFNC kan redusere behovet for intubasjon, forhindre ICU-opptak, og kan være like effektiv SOM NIPPV i forebygging av intubasjon .

Andre Bruksområder i Pediatri

Utenfor bronkiolitt er det begrensede data som støtter BRUK AV HFNC i pediatri. Det er noen voksende bevis for bruk i andre sykdomsprosesser der det teoretisk kan være gunstig. Det har vært noen små retrospektive studier som undersøker fordelene med astma . Det oppvarmede og fuktige oksygenet kan være gunstig for å forhindre luftveisbetennelse og bronkospasme ytterligere. De høye strømningshastighetene som brukes med HFNC, kan også oppfylle pasientens inspiratoriske krav, men det kan ikke være like effektivt ved levering av aerosoliserte bronkodilatatorer til distale luftveier.

andre bruksområder kan omfatte lungebetennelse; imidlertid finnes det mangel på data her også, og bruken vil i stor grad bli ekstrapolert fra voksen bruk i lokalt oppkjøpt lungebetennelse. Andre sykdomsprosesser, som croup, har blitt undersøkt i ettertid som viser at det kan være noen fordel, så vel som hos pasienter i post-extubasjonsfasen etter uttak av invasiv mekanisk ventilasjon .

en lovende bruk kan være i transport av kritisk syke barn til større pediatriske sykehus. Nyere høyflytende enheter bruker batteristrøm og kan nå være bærbare for å transportere barn på høyflytende enheter i stedet for å intubere eller bruke NIPPV. Bruken ser ut til å være like trygg SOM NIPPV å transportere kritisk syke barn mellom sykehus .