Prognose For Pasienter Med Hjertesvikt Med Bevart Ejeksjonsfraksjon. Er Det Det Samme Som Lav Ejeksjonsfraksjon? /Revista Espa@ola De Cardiologí

Hjertesvikt (HF) er et betydelig og økende globalt folkehelseproblem. I Usa økte sykehusinnleggelser for en hoveddiagnose AV HF fra 399000 i 1979 til 1093000 i 2003.1 diagnosen HF fortsetter å være forbundet med dårlig livskvalitet, høy sykelighet og høy dødelighet til tross for moderne hf-ledelse.2, 3 når innlagt på sykehus, pasienter opplever høy forekomst av påfølgende hf sykehusinnleggelse og dødelighet.2

HF har tradisjonelt blitt sett på som en svikt i kontraktil funksjon og VENSTRE ventrikulær ejeksjonsfraksjon (LVEF) har blitt mye brukt til å definere systolisk funksjon, vurdere prognose og velge pasienter for terapeutiske inngrep. Kombinasjonen av evidensbasert farmakoterapi (hovedsakelig nevrohormonelle antagonister) og enhetsbasert behandling har nå resultert i signifikante forbedringer i prognosen for pasienter MED HF med lav ejeksjonsfraksjon (HF-lowEF), med årlig dødelighet så lav som 6% i nyere randomiserte, kontrollerte studier med optimal behandling.4 populasjonen av pasienter som deltok i disse studiene gjenspeiler imidlertid ikke de pasientene som er sett i klinisk praksis som vanligvis er eldre med flere komorbiditeter, og hvor årlig dødelighet forblir høy (30% eller mer i mange serier).3, 5, 6

HF kan også forekomme i nærvær av normal ELLER nær normal EF: såkalt «hjertesvikt med bevart EF (HF-PEF)» som står for 30%-50% av kliniske tilfeller AV HF.5, 7, 8, 9 Pasienter med HF-PEF har blitt identifisert ved en ekskluderingsprosess gjennom måling AV EF og inklusjon av LVEF over en viss grenseverdi. Variable grenseverdier FOR EF har blitt brukt, inkludert 40%, 45% eller 50%.8, 9 imidlertid vil denne ekskluderingsprosessen snarere enn inklusjon sannsynligvis resultere i en svært heterogen gruppe pasienter, inkludert de som har pustenhet eller perifert ødem, men som kanskje ikke har HF. Følgelig har ulike kriterier blitt foreslått for å definere pasienter med «diastolisk HF». Noen av disse kriteriene har omfattet komplekse algoritmer ofte inkludert invasive hemodynamiske målinger. Dette har resultert i lavt klinisk opptak av slike kriterier.10 Til tross for disse vanskelighetene med definisjon representerer pasienter MED HF-PEF en betydelig og økende andel av den kliniske HF-populasjonen. I 2007 ble nye retningslinjer publisert FOR diagnose AV HF-PEF11; disse inkluderer følgende kriterier: signs or symptoms of HF, normal or mildly abnormal LV systolic function (LVEF>50% and LV end-diastolic volume index2), and evidence of LV diastolic dysfunction (LV end-diastolic pressure>16mmHg, or echo-Doppler E/E’>15, or elevated NT-proBNP>220pg/ml with abnormal echo-Doppler parameters). Selv om disse nye kriteriene er teoretisk sunne og sikkert mer praktiske i klinisk setting enn tidligere retningslinjer, er de detaljerte egenskapene og resultatene av pasienter identifisert av disse kriteriene fortsatt usikre.

det er mange forskjeller mellom pasienter MED hf-lowEF og DE med HF-PEF. Sistnevnte er eldre og oftere kvinner, mindre sannsynlig å ha kranspulsårene, og mer sannsynlig å ha underliggende hypertensjon.5, 7 i tillegg oppnår pasienter med HF-pef ikke lignende kliniske fordeler ved hemming av angiotensinkonverterende enzym eller angiotensinreseptorblokade sammenlignet med pasienter med hf-lowEF.12, 13, 14 Mens det nå er en rekke studier som har rapportert utfall for pasienter med HF-pef sammenlignet med DE MED HF-lowEF, har resultatene vært motstridende. Nyere høyprofilerte studier har rapportert om prevalens og klinisk utfall for pasienter med HF-pef sammenlignet med hf-lowEF. En studie fra Usa rapporterte at 47% av pasientene innlagt MED HF I Olmsted County (Usa) hadde HF-PEF, at andelen pasienter med HF-PEF økte over tid (1988 til 2001), og at overlevelse bare var litt bedre blant pasienter med HF-pef enn for DE MED hf-lowEF (justert hazard ratio 0.96, P=.01).5 i denne studien forbedret overlevelsen blant pasienter med hf-lowEF over tid, men endret seg ikke for pasienter med HF-pef. I en studie av pasienter innlagt på SYKEHUS FOR HF I Ontario, Canada (1999-2001), hadde 31% HF-PEF, og blant disse pasientene var dødelighet og tilbaketaking lik de MED hf-lowEF.7 OPTIMIZE-HF-registeret, som involverte 41267 pasienter, rapporterte at 51% av pasientene hadde HF-PEF. Utfallet på 90 dager var tilgjengelig fra en forhåndsspesifisert undergruppe på 10% av disse pasientene og viste at overlevelsesraten var lik hos pasienter med HF-PEF og HE-lowEF.9

til tross for et stort antall pasienter kan imidlertid disse og andre studier være gjenstand for viktig skjevhet. Studier av utfall hos pasienter i denne sammenhengen bør ideelt sett inkludere påfølgende pasienter og kreve nøyaktig vurdering AV EF hos alle pasienter, da det er dette kriteriet som brukes til å definere de lave OG bevarte ef-pasientgruppene. Dessverre er mange studier begrenset av enten ikke å rekruttere påfølgende pasienter eller ikke å ha dokumentert LVEF hos alle pasienter. FOR eksempel var EF i de ovennevnte studiene ikke tilgjengelig hos 15%, 9 24%,5 og 70%7 av kvalifiserte pasienter, som deretter ble ekskludert fra analysene. Dette ville ikke ha stor betydning hvis antall pasienter med manglende målinger var små og tilfeldig forekom i begge pasientgrupper, men dette er ikke sannsynlig å være tilfelle, noe som skaper potensialet for systematisk seleksjonsskjevhet. Måling AV EF utføres sjeldnere hos eldre personer med HF,15, og pasienter DER EF manglet kan ha et annet utfall enn de som DET ble målt hos.16 VIDERE ER HF – pef-pasienter ofte eldre og mer sannsynlig å være kvinner, og støtter videre sannsynligheten for systematisk skjevhet ved sammenligning av pasienter med HF-pef med HF-lowEF hvis pasienter utelukkes på grunnlag av manglende EF-målinger. Å ekskludere slike pasienter påvirker vår forståelse av den sanne forekomsten og utfallet av denne tilstanden.

for å løse dette problemet videre foretok vi nylig en litteraturbasert meta-analyse som viste at pasienter med HF-pef kan ha lavere dødelighet enn de med hf-lowEF.17 mangel på data på pasientnivå utelukket imidlertid nøye justering for forskjeller mellom disse pasientgruppene i potensielt viktige prognostiske variabler som alder, kjønn, komorbiditet og etiologi av HF. Som et resultat har vi nylig gjennomført en storskala meta-analyse ved hjelp av individuelle pasientdata for å undersøke forskjeller i utfall for disse pasientgruppene med HF. MAGGIC (Meta-analyse Global Group In Chronic Heart Failure) meta-analyse, som involverer et bredt samarbeidsnettverk AV hf-etterforskere, aggregerte data fra 54 416 pasienter fra 31 studier av pasienter med HF hvor ET EF-inklusjonskriterium ikke ble brukt og for hvem utfallsdata ble rapportert. Resultatene viste at pasienter med HF-PEF hadde lavere risiko for død uansett årsak enn pasienter med hf-lowEF (hazard ratio 0,68, 95% konfidensintervall 0,64, 0,71). Disse resultatene viser tydelig at gruppen pasienter MED HF – pef har lavere dødsrisiko enn pasienter med hf-lowEF.den omfattende litteraturen om PASIENTER med HF-lowEF har forsterket viktigheten av å vurdere dødsårsaken blant pasienter med HF. Plutselig død og død fra progressiv HF er vanlige dødsårsaker blant pasienter med hf-lowEF, og passende evidensbaserte terapier reduserer disse hovedårsakene til død blant denne pasientgruppen. Med forskjeller i kliniske karakteristika og total dødelighet blant pasienter med HF-pef og hf-lowEF, er det også relevant å vurdere årsaksspesifikk dødelighet blant de med HF-pef. Kardiovaskulære dødsfall er en vanlig dødsårsak blant pasienter med HF-PEF, selv om andelen varierer i henhold til studiedesign (60% av alle dødsfall i de randomiserte, kontrollerte forsøkene 18, 19, 20 og 49% av dødsfall i samfunnsbaserte observasjonsstudier21, 22), noe som kan gjenspeile at observasjonsstudier ofte involverer eldre pasienter med et bredere spekter av komorbiditeter enn pasienter i randomiserte, kontrollerte studier. Plutselig død og død på grunn av progressiv HF synes å være mindre vanlig blant pasienter med HF-pef sammenlignet med DE MED hf-lowEF. Videre forståelse av dødsårsaken hos pasienter med HF-PEF vil bidra til utvikling av hensiktsmessige strategier for å forbedre utfallet for disse pasientene.

Pasienter med HF-PEF representerer en viktig gruppe pasienter som i klinisk praksis presenterer HF. Samlet sett ser det ut til at pasienter med HF-pef har lavere risiko for død enn pasienter med HF-lowEF, selv om dødeligheten forblir høy. Anvendelse av de samme terapeutiske hypotesene som har blitt brukt så vellykket blant pasienter med HF-lowEF, har ikke vist seg å resultere i forbedret overlevelse. Foreløpig kan det ikke gis klare kunnskapsbaserte anbefalinger for egnede terapeutiske intervensjoner for denne pasientgruppen. Ytterligere detaljert karakterisering av denne pasientgruppen er nødvendig for å forstå mekanismene bak HF-syndromet og for å avdekke egnede terapeutiske mål som til slutt kan forbedre utfallet for denne pasientgruppen.

Interessekonflikter

ingen erklært.