Puerperal Infeksjon

Postpartum Endometritis

Postpartum infeksjon i livmoren, den vanligste årsaken til puerperal feber, er betegnet endomyometritis. Keisersnitt, spesielt etter fødsel eller ruptur av membraner av hvilken som helst varighet, er den dominerende risikofaktoren for postpartum endomyometritis (PPE).14 patogenesen av denne infeksjonen innebærer inokulering av fostervannet etter membranbrudd eller under arbeid med vaginale mikroorganismer. Myometrium, blader av det brede ligamentet og bukhulen blir så utsatt for dette forurensede væsken under operasjonen (Fig. 111-1). Den rapporterte forekomsten av PPE etter keisersnitt er mindre enn 10% hos pasienter som får antibiotikaprofylakse. Diagnosen er uvanlig etter vaginal fødsel. Risikofaktorer for postcesarean endomyometritis inkluderer varighet av arbeidskraft eller brudd på membranene, tilstedeværelse av bakteriell vaginose, antall vaginale undersøkelser og bruk av intern føtal overvåking.15,16 Antimikrobiell profylakse er assosiert med en 50% reduksjon i infeksjon i alle undersøkte populasjoner. Alle pasienter som gjennomgår keisersnitt, enten elektive eller uplanlagte, er kandidater for antibiotikaprofylakse.17 det er nå sterke bevis for at antibiotikaprofylakse gitt for keisersnitt før hudinnsnitt, snarere enn etter klemming av ledningen, reduserer forekomsten av postcesarean endomyometritis og totale smittsomme morbiditeter uten å påvirke neonatale utfall.18 Mange pasienter som utvikler postcesarean endometritis til tross for antibiotikaprofylakse har histologisk bevis på begynnende infeksjon.19

PPE er en polymikrobiell infeksjon forårsaket av en rekke bakterier. Gruppe b streptokokker, enterokokker, andre aerobe streptokokker, g. vaginalis, E. coli, P. bivia, Bacteroides spp., og peptostreptokokker er de vanligste endometriale isolatene, med gruppe b streptokokker Og g. vaginalis de vanligste isolatene fra blodet.20,21,22

isoleringen Av Ureaplasma urealyticum og Mycoplasma hominis fra endometrium og blod tyder på at disse organismene kan forårsake PPE, selv om god klinisk respons er oppnådd hos pasienter med mykoplasmer dyrket fra blodet som ble behandlet med antibiotika som ikke er aktive mot disse organismene. Disse organismene har også blitt rapportert å være viktige patogener forbundet med abdominal sårinfeksjon etter keisersnitt.23

Chlamydia trachomatis har vært assosiert med en sen FORM FOR PPE som oppstår mer enn 2 dager til 6 uker etter fødselen hos kvinner som leverer vaginalt.24 gruppe a β-hemolytisk streptokokk endometritt er mindre vanlig. Kilden til en sporadisk postpartumgruppe en β-hemolytisk streptokokkinfeksjon er vanligvis ukjent, men utbrudd av postpartum-og postkirurgisk gruppe A β-hemolytiske streptokokkinfeksjoner har vært forbundet med koloniserte helsepersonell. Helsepersonell som var asymptomatiske bærere av gruppe a β-hemolytiske streptokokker er identifisert i 15 av 21 utbrudd av postpartum-og postkirurgiske infeksjoner rapportert fra 1976 til 2005.25 infeksjonene er preget av tidlig debut og rask progresjon med få lokaliserende symptomer eller fysiske tegn.

diagnosen AV PPE er foreslått ved utvikling av feber, vanligvis på første eller andre postpartumdag. Signifikant feber er definert som en oral temperatur på 38.5° C eller høyere i løpet av de første 24 timene etter levering eller 38 hryvnias C Eller høyere i minst 4 sammenhengende timer 24 eller flere timer etter levering. Andre konsekvent tilknyttede funn er lavere magesmerter, livmor ømhet og leukocytose. Disse pasientene kan også vise en forsinkelse av normalt rask postoperativ retur av tarmfunksjonen på grunn av en assosiert lokal peritonitt.

Pasienter med MISTANKE OM PPE bør få livmoren vurdert for størrelse, konsistens og ømhet. Dette krever en bimanuell bekkenundersøkelse hos kvinner i hvem livmoren ikke lenger er palpabel på abdominal undersøkelse.

verdien av transvaginalt oppnådde livmorskulturer og den optimale metoden for å skaffe slike kulturer forblir saker av kontrovers. Selv om kulturer oppnådd transvaginalt ofte er vanskelige å tolke på grunn av forurensninger, kan de være nyttige for de pasientene hvor initial behandling mislykkes.26 en test For Klamydia bør utføres hos pasienter med sen debut (>7 dager etter fødsel) mild PPE, spesielt de med høy risiko for klamydialinfeksjon (f.eks. ungdom).Clindamycin pluss gentamicin har vist seg å være det mest effektive regimet ved behandling AV PPE, spesielt hvis PPE oppstår etter keisersnitt.27 Alternative regimer som brukes til BEHANDLING av PPE inkluderer en av penicilliner med utvidet spektrum eller andregenerasjons cefalosporiner (f. eks., ampicillin / sulbaktam, ticarcillin / klavulansyre, piperacillin / tazobaktam, cefotetan, cefoksitin). Svikt i disse regimer med dårlig aktivitet mot penicillinresistente anaerobe bakterier (f. eks penicillin og gentamicin uten clindamycin) er mer sannsynlig. Av denne grunn bør antimikrobielle regimer som brukes til behandling av postcesarean endometritis gi tilfredsstillende dekning av penicillinresistente anaerobe mikroorganismer (F.eks. P. bivia). Karbapenemene (imipenem / cilastatin, meropenem, ertapenem) har også vist seg å være effektive i behandlingen av disse infeksjonene, men er generelt reservert for mer resistente infeksjoner som vanligvis ikke finnes på en obstetrisk tjeneste.

Parenteral behandling bør fortsette til pasientens temperatur har vært lavere enn 37,8° C (100° F) i 24 timer, pasienten er smertefri og leukocyttallet normaliseres. Bruk av orale antibiotika etter utslipp har vist seg å være unødvendig.28 Kvinner med FORSINKET PPE kan behandles som polikliniske pasienter med oral azitromycin eller doksycyklinbehandling med eller uten metronidazol, avhengig av om de har sameksisterende bakteriell vaginose. Doxycycline bør unngås hos ammende mødre.

TIDLIG INNSETTENDE PPE bør respondere på parenteral antimikrobiell behandling innen 48 timer, og pasienten blir afebril innen 96 timer. Unnlatelse av å oppnå dette målet antyder tilstedeværelsen av en abdominal sårinfeksjon, som forekommer hos 50% av disse pasientene.29 fordi cefalosporin antibiotikaprofylakse vanligvis administreres til kvinner som gjennomgår keisersnitt, er enterokokk superinfeksjon en annen vanlig forklaring på manglende respons eller tilbakefall etter behandling med regimer som ikke er effektive mot enterokokker(f. eks. cefalosporiner med utvidet spektrum, clindamycin pluss gentamicin). Dette gjelder spesielt hvis organismen er isolert i ren kultur eller fra tung vekst fra en endometrieprøve. Hvis en enterokokk superinfeksjon mistenkes, bør ett av følgende regimer brukes: (1) klindamycin eller metronidazol pluss ampicillin pluss gentamicin, (2) ampicillin/sulbactam pluss gentamicin; (3) cefoksitin eller cefotetan pluss ampicillin, (4) ticarcillin/klavulansyre eller (5) piperacillin/tazobaktam. Dette kan korrigeres med et regime som inneholder enten metronidazol eller clindamycin. Betydningen av endometriekulturer for aerobes, anaerober og mykoplasmer vil øke ettersom antimikrobiell resistens mot clindamycin vokser blant isolater av gram-negative anaerober.30

hvis feber vedvarer til tross for tilsynelatende passende antimikrobiell behandling, inkluderer differensialdiagnosen et sår eller bekkenabsess, ildfast postpartum feber og ikke-smittsom feber(f. eks. Nøye fysisk undersøkelse er det viktigste for å skille mellom bekken og nonpelvic årsaker til feber. Passende imaging studier, vanligvis bekken ultralyd eller computertomografi (CT), kan bekrefte tilstedeværelsen av en bekken hematom eller abscess, vanligvis involverer rommet mellom den nedre livmor segment og blære. Hvis det er tilstede, kan perkutan drenering ved intervensjonell radiologi vurderes.

PPE forårsaket av gruppe a β-hemolytiske streptokokker har spesiell epidemiologisk betydning.31,32,33 Centers For Disease Control And Prevention (CDC) anbefaler at helsepersonell screening gjennomføres når to episoder av postpartum gruppe a streptokokkinfeksjon er identifisert innen en 6-måneders periode. Alle helsepersonell tilstede ved levering og de som utførte vaginale undersøkelser før levering, bør screenes med kulturer av nares, hals, vagina, rektum og hud. Enhver helsepersonell som er kultur positiv for gruppe a streptokokker bør avstå fra pasientbehandling for de første 24 timene av antimikrobiell behandling. Hvis overvåking identifiserer flere pasienter eller helsepersonell med positive kulturer for gruppe a streptokokker, bør isolatene skrives ved å sekvensere den variable delen Av m-proteingenet eller andre molekylære metoder for å identifisere stammen.