Raseforskjeller I Thorakalaorta Aterosklerose hos Pasienter Med Iskemisk Slag

det er nå godt etablert at aterosklerotisk sykdom (atherom) i thorakalaorta er en sterk og uavhengig risikofaktor for iskemisk slag.1 tykkelsen av atheromen og dens morfologi (utstikkende, sårdannet, forkalket eller mobil plakk) er begge sterkt relatert til økt risiko for iskemisk slag.2,3 Plaketter > 4 mm tykk antas å være av svært høy risiko.1,3-5 dermed har byrden av aterosklerotisk sykdom vært direkte involvert i økningen av risiko for iskemisk slag.1 De fleste studier som ser etter aterosklerotisk sykdom i aorta og dens tilknytning til iskemisk slag har blitt gjort hos hvite eller i små grupper av svarte pasienter, noe som gjør det vanskelig å vurdere og sammenligne byrden av eksisterende risikofaktorer for iskemisk slag mellom de 2 gruppene. Det har også blitt foreslått at betydelige forskjeller eksisterer i morfologi og distribusjon av aterosklerotisk sykdom mellom Amerikanske hvite og svarte. Mange mindre studier har vist forskjellene i intrakraniell og ekstrakraniell fordeling av aterosklerotisk sykdom mellom de 2 gruppene.6-10 ingen studie har noen gang blitt gjort for å sammenligne den kvantitative forskjellen i aterosklerotisk sykdom, spesielt i thoracal aorta, mellom svarte og hvite med iskemisk slag.Vår studie var et forsøk på å objektivt vurdere utbredelsen, tykkelsen og byrden av aterosklerotisk plakk i thorakalaorta hos en stor populasjon av iskemisk slagpasienter og å sammenligne forskjellene mellom svarte og hvite. Denne studien var unik på grunn av sin store blanding av svarte og hvite populasjoner fra sørøst-regionen, som er slagbeltet, hvor forekomsten av slag er ≈10% høyere enn i resten av Usa. For å oppnå den mest objektive evalueringen brukte vi gullstandardteknikken, transesofageal ekkokardiografi (TEE), for å oppsummere tilstedeværelsen, morfologien og byrden av plakkene.2,11,12 vi har også sammenlignet de kliniske risikofaktorene for iskemisk slag som identifisert av American Heart Association mellom svarte og hvite i samme befolkning.

Metoder

Dette var en retrospektiv studie av hjerneinfarkt pasienter som ble innlagt På University Of Alabama Ved Birmingham (UAB) Sykehus. Utbredelsen av iskemisk slag risikofaktorer og objektiv vurdering av aterosklerotisk sykdom i thorakalaorta ble studert og sammenlignet Mellom Amerikanske svarte og hvite.

Studiepopulasjon

alle pasientene hadde blitt innlagt på sykehus med diagnosen nylig iskemisk slag ved Uab-Sykehuset mellom juli 1995 og desember 1999. Diagnosen av slag var basert på klinisk presentasjon av nyoppstått nevrologisk underskudd utover 24 timer og nevrologisk avbildning som kranial CT-avbildning, MR i hjernen eller begge deler. Alle pasientene hadde en historie og fysisk undersøkelse og gjennomgikk EN TEE for å evaluere enhver hjerteårsak til iskemisk slag innen 10 dager etter første presentasjon.

Datainnsamling

en erfaren lege som bruker standardiserte datainnsamlingsskjemaer abstraherte medisinske journaler for alle deltakere. Under gjennomgangen ble følgende risikofaktorer for slag notert: alder, kjønn, rase, hypertensjon, røyking, diabetes mellitus, hyperlipidemi, alkoholmisbruk, forbigående iskemisk angrep, personlig og familiehistorie av slag og dokumentert perifer vaskulær, koronararterie og karotisar sykdom.en utdannet kardiolog gjennomgikk TEEs av 1642 tilfeller i henhold til en standardisert protokoll. Av disse ble 89 ekskludert på grunn av dårlig bildebehandling, utilstrekkelige kliniske data eller etnisitet annet Enn Amerikansk svart eller hvitt, og etterlot oss med 1553 tilfeller. Ett hundre tilfeller ble tilfeldig valgt fra denne gruppen og gjennomgått av en annen utdannet kardiolog for å bestemme sammenlignbarheten mellom de objektive funnene. Disse 1553 tilfellene ble gruppert som svarte eller hvite.

Definisjoner

aterosklerotisk plakk ble definert som diskret fremspring av den intimale overflaten av karet med forskjellig morfologi og ekkogenitet.3 Plakkbelastning ble definert som summen av maksimal tykkelse av plakk i hver region av thoracal aorta, nemlig stigende aorta, aortabue og nedadgående aorta. Tilstedeværelsen av en kompleks lesjon (kompleks plakk) ble registrert uavhengig av maksimal tykkelse og posisjon. Komplekse plakk består utstående, sårdannelse, forkalket, og mobile plakk. Ulcererte plakk ble definert som diskrete fordypninger i luminaloverflaten til atheromen med en basebredde og minimumsdybde på minst 2 mm. 3 Koronararteriesykdom ble definert som tidligere dokumentert akutt myokardinfarkt eller angiografisk bevis på signifikant stenose (≥50% lumeninnsnevring) av koronararteriene. Karotidsykdom ble definert som signifikant stenose (≥50% lumeninnsnevring) av en karotidarterie på et angiogram eller en karotid Doppler ultralydstudie.

Transesophageal Ekkokardiogram

Kommersielt tilgjengelige bildesystemer ble brukt på sykehuset mens TEE ble utført. Biplanar modus ble brukt i 682 tilfeller; multiplanar modus, i 871 tilfeller. Alle TEEs ble gjort på en standard måte av 2 kardiologer PÅ uab-sykehuset.13,14 hjertestrukturer og thorakal aorta ble undersøkt som tidligere beskrevet.13-15 hver region av aorta ble gjennomgått for tilstedeværelse av aterosklerotiske plakk. Plakktykkelsen ble vurdert som tykkelsen av de intimale og mediale lagene av veggene målt vinkelrett under systolen på en fryseramme.16,17 Maksimal tykkelse av plakk i hver aorta-region ble registrert uavhengig av antall lesjoner.

Statistisk Analyse

vi utførte χ 2 tester for å sammenligne proporsjonene og analysen av variansen for å sammenligne midlene. Odds ratio (OR) for iskemisk slag risikofaktorer ble beregnet med både en 2×2 beredskapstabell og multivariat logistisk regresjon, justering for alder, kjønn, diabetes, hypertensjon, røyking, transitorisk iskemisk anfall, koronararteriesykdom, karotisarsykdom, perifer vaskulær sykdom, transitorisk iskemisk anfall, alkoholmisbruk, og personlig og familie historie av hjerneslag. Mens vi sammenlignet alderen mellom de ulike gruppene, beregnet vi de totale midlene i alle aldre og sammenlignet dem etter å ha stratifisert dem i ulike aldersgrupper. En κ indeks for interobserver-avtale ble brukt i tilfeldig tildelte 100 tilfeller for vurdering av sammenlignbarhet av plakktykkelsesmålinger. Hele analysen ble gjort MED SAS-programvarepakken.18

Resultater

svarte amerikanere utgjorde ≈42,8% (664 tilfeller) og hvite ≈57,2% (889 tilfeller) av den totale studiepopulasjonen. Av totalt var 45,65% (709 tilfeller) menn og 54,35% (844 tilfeller) kvinner. Alderen på tilfellene varierte fra 19 til 97 år. Gjennomsnittsalderen for den totale befolkningen var 61,8 år, og det var ingen statistisk forskjell mellom svarte (61.7 år) og hvite (62,0 år) og mellom menn (61,2 år) og kvinner (62,5 år). Tabell 1 viser forekomsten av ulike kliniske risikofaktorer for iskemisk slag i vår studiepopulasjon. Hypertensjon var tilstede i 64,65% (1004 tilfeller) av den totale befolkningen, noe som gjør den til den vanligste risikofaktoren for iskemiske slag i studiegruppen. Diabetes var tilstede i ≈29,8% av tilfellene (n=463), etterfulgt av røyking (26,3%; 408 tilfeller), koronararteriesykdom (26,3%; 408 tilfeller), transitoriske iskemiske anfall (21%; 326 tilfeller) og hyperlipidemi (18,5%; 287 tilfeller). Ved å analysere de kliniske risikofaktorene fant vi at hypertensjon og diabetes mellitus var signifikant høyere blant De Amerikanske svarte (hypertensjon: OR, 2,61; 95% KI, 2,09 til 3,27; P<0,0001; diabetes: OR, 1,99; 95% KI, 1,60 til 2,48; P<0.0001). Mens koronararteriesykdom og karotisarteriesykdom var signifikant lavere blant De Amerikanske svarte (koronararteriesykdom: OR, 0,75; 95% KI, 0,60 til 0,95; P=0,017; karotisarteriesykdom: OR, 0,62; 95% KI, 0,46 til 0,82; P = 0,0008). Alkoholmisbruk, som anses å ha noen slagbeskyttende effekter, var bare litt høyere blant svarte (OR, 1.35; 95% CI, 1.0 til 1.82; P=0.05). De andre kliniske risikofaktorene for iskemisk slag—kjønn, røyking, forbigående iskemiske angrep, perifer vaskulær sykdom og personlig og familiehistorie av slag – var ikke signifikant forskjellig mellom de 2 gruppene (Se Tabell 1).

Tabell 2 viser forekomsten av plakk i forskjellige områder av thorakalaorta blant pasienter med iskemisk slag i studiepopulasjonen. Aterosklerotiske plakk var vanlig i aortabuen (65,5%), etterfulgt av den nedadgående aorta (54,9%), men relativt mindre hyppig i den stigende aorta (13,2%). Sammenligning av forekomsten av plakk mellom løpene fant vi at hvite hadde en signifikant høyere prevalens i alle regioner av thoracal aorta sammenlignet med svarte( stigende aorta: OR, 1,37; P = 0,04; aortabue: OR, 1,26; P = 0,03; synkende aorta: OR, 1,39; P = 0,002). Plakkbyrden ble beregnet ved å ta summen av maksimal tykkelse i hver av regionene i thoracal aorta. Den gjennomsnittlige plakkbelastningen av den totale befolkningen var 4,67 mm. Hvite hadde en betydelig større plakkbelastning sammenlignet med svarte (hvite, 4,97 mm; svarte, 4,28 mm; P=0,007; Se Tabell 3). Det var ingen forskjell i den aterosklerotiske plakkbelastningen mellom menn og kvinner. Sammenligning av forekomsten av komplekse plakk, fant vi at hvite hadde en større prevalens i alle regioner av thorax aorta, men det var signifikant bare i aortabuen (OR, 1,52; P=0,0007; Se Tabell 4). Resultatene var lik for plakktykkelse ≥4 mm; hvite hadde høyere prevalens i alle regioner med statistisk signifikans bare i aortabuen (OR, 1,52; P = 0,0008; Se Tabell 5). Den κ indeksen for interobserver-avtalen for sammenlignbarhet av plakktykkelse hos 100 tilfeldig utvalgte pasienter viste 0,76 korrelasjoner.

Diskusjon

listen over kliniske risikofaktorer for iskemisk slag fortsetter å vokse; mens noen faktorer anses å ha stor tilknytning, antas andre å ha mindre tilknytning. Tradisjonelt er risikofaktorene for iskemisk slag klassifisert som ikke-modifiserbare eller modifiserbare. Alder, kjønn, rase og arvelighet er ikke-modifiserbare risikofaktorer, mens hypertensjon, diabetes mellitus, hyperlipidemi, sigarettrøyking og asymptomatisk carotis stenose har vært implisert som modifiserbare risikofaktorer.19-23 Nylig har nyere risikofaktorer som patent foramen ovale, atrial septal aneurisme, chlamydia infeksjoner, hyperhomocysteinemia, og aterosklerotisk sykdom i thorax aorta blitt navngitt. Northern Manhattan Stroke Study og andre studier har vist at moderat forbruk av alkohol, økte nivåer av lipoproteiner med høy tetthet i serum og fysisk trening gir beskyttelse mot iskemiske slag.19,20,24 risikofaktorene oppveier imidlertid beskyttelsesfaktorer, noe som gjør stroke den ledende årsaken til funksjonshemming og den tredje ledende dødsårsaken i Usa.søket etter aterosklerotisk sykdom som risikofaktor for iskemisk slag begynte med Fisher et al26 angiografi og serielle obduksjoner på 1950-tallet, som viser sammenhengen mellom karotidsykdom og iskemisk slag. Blackwood et al25 bekreftet dette på 1960-tallet. Harvard Cooperative Stroke Registry var blant de første få prospektive studiene som direkte knytter hjertesykdom og ekstrakraniell aterosklerotisk sykdom til ≈40% av iskemiske slag.7 dette ble bekreftet Av Solberg og Strong27 post mortem studier. Intrakraniell aterosklerotisk sykdom var også knyttet Til iskemisk slag Av Solberg og kollegaer.28,29 Siden Da Har Caplan et al, 30 Lynch Og Gorelick, 31 og andre28, 29 klart etablert disse funnene. Dette førte til søket etter raseforskjell i den ekstra kraniale fordeling av aterosklerotisk sykdom, spesielt thoracal aorta.Aterosklerotisk sykdom i thorakalaorta er en sterk og uavhengig risikofaktor for iskemisk slag, som demonstrert Av Amarenco et al5-studien, Cohen et al3-studien i den multisentriske franske Studien Av Aortaplakk I Slag og mange andre studier.1,31,32 foreningen er spesielt sterk når plakkene er tykke og komplekse i naturen.1,2,4 Nylig Hjerneslag Forebygging: Vurdering Av Risiko I Et Fellesskap (SPARC) studie med 581 fag sett på fordelingen av aterosklerose i ulike regioner av thorakalaorta og viste en høyere prevalens i buen (27,6%) og synkende aorta (38,2%), spesielt med økende alder.33 Leter etter raseforskjeller i aterosklerotisk sykdom, Di Tullio et al34 antydet tidligere at risikoen for iskemisk slag med aorta aterosklerose kan være lik på tvers av ulike etniske grupper. Den studien hadde bare 106 iskemiske slagpasienter og kan ikke være den sanne representasjonen av den etniske fordelingen. De fant også at hvite hadde en høyere forekomst av komplekse plakk.34 Data Fra Northern Manhattan Stroke Study (688 tilfeller) viste også en lik andel av ekstrakraniell sykdom blant 3 etniske løp: svarte, 8%; hvite, 9%; Og Hispanics, 11%. Denne ekstrakranielle sykdommen var basert på carotid Doppler ultralyd og representerte ikke den aterosklerotiske sykdommen i aorta.35 ingen tidligere studier har blitt gjort for å objektivt måle og sammenligne aterosklerotisk sykdom i thorakalaorta mellom svarte og hvite med iskemisk slag.i denne studien har vi objektivt målt utbredelsen av aterosklerotisk plakk i thorakaorta, plakktykkelse, plakkbelastning og andre kliniske risikofaktorer hos en stor gruppe hvite og svarte hjerneinfarkt-pasienter. Stigende aorta var det hyppigste stedet for aterosklerose, etterfulgt av den nedadgående aorta; dette var forskjellig fra fordelingen sett i SPARC-studien, hvor det hyppigste stedet var den nedadgående aorta, etterfulgt av stigende aorta. Denne forskjellen kan forklares ved AT SPARC-studien hadde normale frivillige og våre pasienter var iskemiske slagpasienter hvor embolisering fra stigende aorta til hjernefordeling var den mest sannsynlige årsaken til slag. Hvite hadde en betydelig høyere forekomst av aterosklerotiske plakk og større plakkbelastning og kompleksitet i thoracal aorta, sammen med økt kranspulsårssykdom og karotidarteriesykdom, noe som tyder på at de har økt ekstrakraniell aterosklerotisk sykdom. Denne økningen eksisterte til tross for lavere forekomst av hypertensjon og diabetes, som begge er sterke risikofaktorer for iskemisk slag. Faktisk bør den lavere forekomsten av hypertensjon og diabetes, som også er blant de viktigste risikofaktorene for aterosklerose, ha resultert i redusert aterosklerotisk sykdom blant de hvite. En mulig forklaring kan være teorien foreslått Av Caplan36 om hypertensjon og okklusiv sykdom hos svarte og hvite. Høyt volum hypertensjon, som forekommer hovedsakelig i svarte, predisposes dem til intrakraniell okklusiv sykdom, mens høy resistens hypertensjon, som forekommer hovedsakelig i hvite, predisposes dem til ekstrakraniell okklusiv sykdom. Forskjeller i histologi av intrakraniell okklusiv sykdom (hovedsakelig medie-involvering) og ekstrakraniell okklusiv sykdom (hovedsakelig intima-involvering) kan støtte en slik teori. Denne teorien kan også forklare den økte kompleksiteten av plakkene blant hvite på grunn av skjærkraft, noe som fører til økt tromboembolisk potensial. Disse kan absolutt ikke være de eneste forklaringene; en annen mulighet kan være effekten av eksisterende eller fortsatt uoppdagede risikofaktorer, som enten kan predisponere hvite for økt aterosklerose eller redusere sykdom blant svarte. Videre studier er nødvendige for å avklare dette problemet. I fremtidige studier vil vi gjerne ha angiografiske data av intrakranielle og ekstrakranielle kar, sammen med TEE-data. Dette vil hjelpe oss å sammenligne fordelingen av aterosklerose sykdom i ulike rasegrupper med iskemisk slag.

Studiebegrensninger

en viktig begrensning i denne studien var å bestemme plakkbelastningen i thoracal aorta. Sann plakkbelastning ville være et gjennomsnitt av tykkelsen på alle plakkene i aorta, men å oppnå det er teknisk veldig vanskelig. Dermed måtte vi bruke tykkelsen på den største enkeltplakk som en representasjon for total plakkbelastning i hver region av thoracal aorta (stigende, bue og synkende) og deretter ta summen som total plakkbelastning. En annen begrensning var at studien representerte en henvisningspopulasjon til vår institusjon, ikke alle tilfeller av iskemisk slag i regionen, og kan dermed ikke være representativ for den generelle befolkningen med iskemisk slag.

Konklusjoner

blant iskemisk slagpasienter hadde svarte en signifikant lavere forekomst av ekstrakraniell aterosklerotisk sykdom, selv om de hadde en signifikant høyere forekomst av hypertensjon og diabetes sammenlignet med hvite. Denne forskjellen i aterosklerotisk sykdom kan ikke forklares av eksisterende risikofaktorer hos iskemisk slagpasienter.

Fotnoter