Rolle Av Ikke-Diagnostisk Treningsinducert ST-Segmentabnormaliteter Ved Å Forutsi Fremtidige Koronarhendelser hos Asymptomatiske Frivillige

den elektrokardiografiske responsen på tredemølleøvelse har en viktig rolle i diagnosen og prognostisk vurdering av personer med mistanke om koronar hjertesykdom (CHD). Til tross for tilgjengeligheten av nyere metoder, forblir det en førstelinjediagnostisk test for CHD. Tallrike studier, 1-13 inkludert to fra vårt laboratorium, 1, 2 har vist at en horisontal ELLER nedslående st-segment depresjon ≥1 mm som svar på trening er en kraftig harbinger for fremtidige koronarhendelser (CE), dvs.angina pectoris, hjerteinfarkt (MI) eller plutselig hjertedød, i en tilsynelatende sunn befolkning, uavhengig av konvensjonelle risikofaktorer. I symptomatiske populasjoner har mindre ST-segmentskift definert ved horisontal depresjon <1 mm ELLER langsomt oppadgående st-segmenter også vist diagnostisk14, 15,16 og prognostisk betydning.17 den prognostiske nytten av slike mindre ST-segmentskift hos asymptomatiske individer er imidlertid ikke systematisk adressert. Denne mangelen på spesifikk informasjon og behovet for å unngå å påføre en falsk diagnose AV CHD har ført til avskedigelse av slike beskjedne treningsinducerte ST-skift som ubetydelig. Dermed er det fortsatt ukjent om noen prognostisk betydning bæres av disse mindre treningsinduserte st-segmentendringene i denne innstillingen.

denne studien ble derfor designet for å avgjøre om ST – segmentdepresjonsrespons på tredemølleøvelse ikke oppfyller standard 1.0 mm kriterium for iskemi har prognostisk betydning for FREMTIDIG CE hos tilsynelatende friske frivillige over et bredt aldersområde. Alle fagene var frivillige fra Baltimore Longitudinal Study of Aging (BLSA)18 og var fri FOR CHD ved historie, fysisk undersøkelse og hvilende EKG.

Metoder

BLSA ER en prospektiv studie av aldringsprosessen.18 Frivillige Er generelt godt utdannet, økonomisk komfortable, helsebevisste og fri for alvorlig sykdom. De gjennomgår 2 til 2.5 dager med medisinsk, fysiologisk og psykologisk testing Ved Gerontology Research Center i Baltimore, Maryland, omtrent hvert 2. år. Selv om motivasjonen for å delta i studien varierer mellom individer, er de vanligvis motivert av et ønske om å lære om sin egen aldringsprosess og å hjelpe andre. Tredemølle trening testing tilbys til alle personer uten klinisk CHD eller store noncardiac sykdommer som ville begrense evnen til å utføre aerob trening. En familiehistorie MED CHD før alder 55 år ble rapportert av bare 9.4% av prøven kvalifisert for treningstesting i denne studien.mellom januar 1978 og desember 1993 gjennomgikk 1448 fag maksimal trening tredemølle testing ved hjelp av en modifisert Balke-protokoll, hvor tredemølle karakteren ble økt 3% hvert 2. minutt, fra en horisontal posisjon; kvinner gikk med en innledende hastighet på 3,0 mph og menn på 3,5 mph. I mer aerobisk tilpassede fag ble hastigheten økt med 0,5 mph en til tre ganger under testen. Før trening ble det registrert en rutinemessig 12-leder EKG med motivet i de bakre og sittende stillingene etter 30 sekunder med tvungen hyperventilering og etter 30 sekunder med stående. EN 12-bly EKG og brachial arterie cuff blodtrykk ble registrert hvert 2. minutt under trening, ved maksimal innsats, umiddelbart etter trening opphør, og hvert 2. minutt i minst 6 minutter til utvinning. Innsamling av utløpte gasser ble utført gjennom trening etter juni 1980 og analysert med 30 sekunders intervaller for oksygen og karbondioksid innhold av dedikerte analysatorer eller et medisinsk massespektrometer for bestemmelse av topp oksygenforbruk (Vo2 peak). Testing ble avsluttet på grunn av tretthet, dyspnø eller ben ubehag. Alle Postexercise Ekg ble tatt i sittende stilling. Personer som utviklet anginal smerte under testen ble ekskludert fra den foreliggende analysen.Elektrokardiografiske endringer ble vurdert Etter Minnesota Kodekriterier19 av En enkelt observatør (J. L. F.). En positiv eller iskemisk respons ble definert som ≥1 mm J punkt depresjon med flat ELLER nedslående ST segment i de fleste komplekser i noen bly unntatt aVR (Minnesota kode 11:1). Mindre ST-segmentendringer ble kodet som følger: horisontal ELLER nedslående st-segmentdepresjon mellom 0,5 og 1,0 mm (Minnesota-kode 11: 2), j-punktdepresjon <0,5 mm, MEN st-segment nedover skrånende og ST-segment eller t nadir <0,5 mm under baseline (Minnesota-kode 11:3), J – punktdepresjon av 1.0 mm og st-segmentet skråner oppover ved <5 mm / s eller U-formet (Minnesota kode 11:4), OG st-segment depresjon <0,5 mm i ro eller indusert av postural skift eller hyperventilering, som forverret til type 11:1 respons under eller etter trening (Minnesota kode11:5). EKG-responsen var ikke en indikasjon på testmodifisering eller avslutning.Av de 1448 fagene som gjennomgikk tredemølle øvelsestesting, viste 711 fag noen kodbare treningsinducerte st-segmentendringer. Av disse ble 172 fag ekskludert av følgende grunner: treningsindusert angina pectoris før eller på indeksbesøket (n=49), patologiske q-bølger (Minnesota-kode 1:1 eller 1:2) til STEDE på EKG før indeksbesøket (n=39), kjent hjerteklaffsykdom (n=39), tilstedeværelse av hjerteglykosider eller andre antiarytmika (n=40) eller tidligere hjertesvikt (n=5). Etter å ha eliminert ytterligere 28 forsøkspersoner fra grupper uten en bestemt iskemisk ekg-respons som ikke oppnådde ≥85% av forventet maksimal hjertefrekvens (definert ved 220-alder), oppfylte 511 av de opprinnelige forsøkspersonene inklusjonskriteriene for denne analysen. Fordi det bare var 39 personer i gruppe 11: 3, hvorav ingen utviklet en koronar hendelse ved oppfølging, inkluderte vi ikke denne gruppen i analysen, og etterlot 472 personer. Etter at de samme eksklusjonskriteriene ble brukt på de 737 personene med normal ekg-respons (gruppe 11:0), utgjorde 611 individer kontrollgruppen.alle deltakerne ble evaluert for utviklingen av ny CE under påfølgende toårige besøk Til Gerontology Research Center og ved sykehus-og polikliniske journaler, dødsattester og obduksjonsrapporter, som tilgjengelig. Koronare hendelser ble definert som angina pectoris, hjerteinfarkt eller koronar død( dødelig hjerteinfarkt eller plutselig død), som tidligere beskrevet.1,2 Myokardinfarkt ble diagnostisert ved konvensjonelle kliniske kriterier under en påfølgende sykehusinnleggelse eller ved utvikling Av diagnostiske q-bølger på hvilende EKG (Minnesota-koder, 1:1 eller 1:2). Oppfølgingstid for personer som opplevde EN CE ble beregnet til hendelsen dato. Når forsøkspersoner utviklet MER ENN ETT CE, ble bare den første hendelsen brukt, og oppfølgingsanalysen ble sensurert etter dette tidspunktet, med mindre annet er beskrevet. For hendelsesfrie forsøkspersoner ble oppfølgingstiden beregnet til deres siste toårige besøk eller deres død av en ikke-koronær årsak.

Fagene ble delt inn i 5 grupper: 11:0, 11:1, 11:2, 11:4, eller 11:5, på grunnlag av DERES st-segment svar på trening,som beskrevet ovenfor. Følgende baseline egenskaper ble sammenlignet blant gruppene: alder, kjønn, kroppsmasseindeks definert etter vekt i kilo dividert med høyde i kvadratmeter (kg / m2), nåværende røykestatus (røyker definert av 10 eller flere sigaretter per dag), forekomst av hypertensjon (BP ≥160/95 mm Hg eller for tiden tar antihypertensive medisiner) og familiehistorie MED CHD (klinisk CHD eller plutselig død i en første grad relativ < 55 år), diabetes som krever insulin eller orale hypoglykemiske midler, og serumkolesterol. Treningsvarighet, maksimalt oksygenforbruk (tilgjengelig hos 77% av deltakerne), oppfølgingstid og insidens AV CE ble også sammenlignet. Sammenligninger ble gjort blant de 5 gruppene ved bruk av χ 2, ANOVA eller Kruskal-Wallis test med justeringer for flere sammenligninger Ved metoden Tukey eller Bonferroni. FOR å justere for forskjeller i oppfølgingstid ble CE-ratene beregnet per personår for observasjon. Enkel logistisk regresjon og cox proporsjonal fare ble brukt til å bestemme de uavhengige prediktorer AV CE i hele prøven. Indikatorvariabler ble brukt til å identifisere forskjeller mellom grupper MED ST-segmentendringer (11:1, 11:2, 11:4, 11:5) gruppe 11: 0. Hendelsesfri overlevelse ble sammenlignet i de 5 gruppene Ved Kaplan-Meier overlevelsesanalyse, ved bruk av log-rank-statistikken. Statistisk Analysesystem (SAS) ble brukt for alle analyser; en to-tailed sannsynlighetsverdi <0,05 var nødvendig for statistisk signifikans.

Resultater

av de 1083 forsøkspersonene som oppfylte inklusjonskriteriene, viste 472 individer treningsinduserte ST-segmentendringer og 611 gjorde det ikke. Av 472 med ST-endringer utviklet 213 iskemisk st-segmentdepresjon (gruppe 11: 1), 75 viste st-depresjon på 0,5 til 0,9 mm (gruppe 11:2), 124 ble presentert med langsomt oppadgående st-segmentendringer (gruppe 11:4), og 60 opplevde forverring av PREEXERCISE ST-depresjon til ≥1,0 mm (gruppe 11:5). Baseline karakteristika for de 5 gruppene er presentert I Tabell 1. Gruppe 11:0 var betydelig yngre enn alle de andre, mens gruppe 11:1 var den eldste. Gruppene 11:1 og 11:0 hadde en større andel menn enn gruppene 11:1 og 11: 5. Røykeprevalens var lavest i gruppe 11:1 og høyest i gruppe 11: 0. Omvendt var hypertensjonsforekomsten lavest i gruppe 11:0 og høyest i gruppe 11:1 og 11:5. Totalt serumkolesterol var høyest i gruppe 11:1 og 11: 4 og lavest i gruppe 11: 0. Fastende plasmaglukosenivåer og kroppsmasseindeks var like blant gruppene. Sammenligning av variablene for treningstester (Tabell 2), treningsvarighet, maksimal Vo2 og maksimal hjertefrekvens var høyest hos personer med normalt trenings-EKG, som skilte seg signifikant fra gruppene 11:1, 11:4 og 11:5. Systolisk blodtrykk ved maksimal innsats var lavest i gruppe 11:0 og høyest i gruppene 11:1 og 11: 5. De observerte ulikhetene mellom gruppe 11:0 og de andre gruppene kan forklares av yngre alder av gruppe 11: 0. (Tabell 1). Omvendt var gruppe 11: 1 den eldste og viste den laveste treningsvarigheten og maksimal hjertefrekvens og høyeste systoliske blodtrykk. Pristrykksprodukt ved toppøvelse var lik blant gruppene.

Tabell 3 sammenligner insidensen AV CE blant 5 st-segmentresponsgruppene. Under en median oppfølging på 7.9 år opplevde 76 personer (54 menn og 22 kvinner) CE, bestående av 31 tilfeller av angina pectoris, 27 ikke-fatale myokardinfarkt og 18 koronar dødsfall; 10 av disse dødsfallene var plutselige. Insidensen av FREMTIDIG CE var høyest i gruppe 11: 1 (15%) og lavest i gruppe 11: 0 (3%). Når hendelser ble uttrykt per personår, for å justere for gruppeforskjeller i oppfølgingstid, opplevde grupper 11:1 og 11:5, men ikke grupper 11:2 eller 11:4, signifikant høyere hendelsesrater enn gruppe 11:0 hos både menn og kvinner. I gruppe 11:5, CE utviklet i 4 av 35 individer (11%) som utviklet <1.0 mm ekstra flat ELLER downsloping ST-segment depresjon med trening versus 3 av 25 (12%) som utviklet ≥1.0 mm ekstra ST depresjon, P=NS.

i grupper 11:1, 11:2, 11:5, og 11:0 var det henholdsvis 4, 1, 1 og 1 personer som opplevde mer enn ett endepunkt; dvs. etter å ha utviklet angina pectoris eller MI som den første manifestasjonen AV CHD, utviklet de SENERE MI eller koronar død. Koronar revaskularisering ble utført etter den første hendelsen hos 5 personer fra gruppe 11: 0 (3 med angina pectoris og 2 MED MI), 11 personer fra gruppe 11: 1 (8 med initial angina og 3 med MI) og ingen fag fra andre grupper.for å bestemme de uavhengige prediktorene for fremtidig CE, konstruerte Vi En cox proporsjonal faremodell som inkluderte de variablene som var signifikante på univariate analyser pluss øvelsen ST-segment respons, med gruppe 11: 0 (kontroller) som referanse. DEN fullstendige modellen var sterkt prediktiv FOR CE (χ2=130,1, P=0,0001). Som vist i Tabell 4 var eldre alder, mannlig kjønn, høyere kolesterol og kortere treningsvarighet sterkt prediktiv for fremtidig CE. NÅR DET gjelder st-segmentskift, var det kun grupper 11:1 (OR=2,70) og 11:5 (OR=2,73) som hadde økt risiko for en hendelse i forhold til gruppe 11: 0. Verken gruppe 11: 2 eller gruppe 11:4 viste signifikant økt hendelsesrisiko. Overlevelsesanalysen (Figur) bekreftet den ugunstige prognosen for begge gruppene 11:1 og 11:5. Overlevelseskurver for gruppe 11:2 og 11:4 lå mellom det for gruppe 11:0 og det for gruppe 11:1 og 11:5.

Diskusjon

Tidligere studier fra vårt laboratorium i tilsynelatende friske BLSA frivillige viste at en iskemisk ST-segment respons på tredemølle trening, enten utvikle under trening eller i utvinningen, var forbundet med nesten en 3-fold relativ risiko for fremtidige koronar hendelser, uavhengig av konvensjonelle risikofaktorer.1,2 den nåværende studien, som omfatter en større prøve av den samme asymptomatiske BLSA-populasjonen, bekrefter tidligere funn og klargjør prognostisk betydning av mindre st-segmentskift. Ved cox proporsjonal risikoanalyse har mindre preexercise st-segmentabnormaliteter som intensiverer til ≥1 mm flat eller nedslående st depresjon med trening (type 11:5) den samme ugunstige prognostiske signifikansen som en klassisk iskemisk respons (type 11:1), mens mindre grader AV ST-skift ikke signifikant påvirker prognosen.konseptet med trening screening for prediksjon av fremtidig CE i tilsynelatende sunne middelaldrende og eldre populasjoner har blitt brukt i mange år, spesielt for de med høy koronar risikoprofil.1-13, 20-22 Tallrike studier har vist at asymptomatiske personer med treningsindusert iskemisk st-segmentdepresjon, definert av ≥1 mm horisontal eller nedslående st-depresjon, har flere ganger høyere risiko for FREMTIDIG CE enn de med negative Treningsøkninger.1-13

i mange år har treningsindusert st-segmentdepresjon <1 mm generelt vært ansett som negativ eller ikke-diagnostisk for iskemi, på grunnlag av observasjonen at disse mindre st-segmentskiftene øker følsomheten for angiografisk CHD, men med betydelige dråper i spesifisitet. I 100 påfølgende symptomatiske pasienter henvist til angiografi, viste Martin Og McConahay16 at et kriterium på 0.5 mm ST-segmentdepresjon økte den falske positive diagnosefrekvensen fra 11% til 43% sammenlignet med 1 mm st-depresjon, med en økning i følsomhet fra 62% til 84%. En annen studie med symptomatiske pasienter som gjennomgikk angiografi fant at spesifisitet og følsomhet for 0,5 mm st-depresjon var 83% og 63% sammenlignet med henholdsvis 100% og 35% for 1 mm horisontal ELLER nedslående st-segmentdepresjon.23 våre funn utvider dette konseptet til prediksjon AV CE hos asymptomatiske personer.den diagnostiske og prognostiske verdien av treningsindusert sakte oppadgående st-segmentdepresjon har fått stor oppmerksomhet de siste tiårene.7,8,14,15,24,25 De Fleste av disse studiene er utført i symptomatiske populasjoner. Goldschlager et al24 rapporterte at > 30% av pasientene med oppadgående st-segmentresponser ≥1,5 mm eller ≥1 mm med helling mindre enn 1 mv/s var falske positive; denne gruppen var imidlertid mer sannsynlig å ha trippelkar-sykdom og mindre sannsynlig å ha normale koronararterier enn de med normal st-segmentrespons. Stuart og Ellestad25 observerte at personer med ≥2 mm oppadgående st-segmentdepresjon hadde samme forekomst av alvorlig 2 – eller 3-karsykdom som de med ≥1 mm horisontal st-segmentdepresjon. Sansoy et al14 viste imidlertid at inkludert sakte stigende st-segment depresjon som en iskemisk respons reduserte den positive prediktive verdien av trenings-EKG til 49% fra 64% når bare horisontal ST-segment depresjon ble brukt, med en nedgang i spesifisitet fra 84% til 56%.

i asymptomatiske populasjoner er prognostisk verdi av upsloping st-segment depresjon kontroversiell. Bruce et al8 observerte at forsøkspersoner med minst 1 mm upsloping st-segment depresjon hadde samme risikoforhold for å utvikle påfølgende symptomatisk CHD som forsøkspersoner med horisontale ST endringer. Omvendt fant Allen et al7 at langsomt stigende st-depresjon ≥1.5 mm ga bare 6% positiv prediktiv verdi for fremtidige hendelser sammenlignet med 14% hos de med horisontal eller nedslående depresjon, i samsvar med usikkerheten av type 11:4-responsen i den foreliggende studien.

hvorvidt horisontal st-segmentdepresjon ≥1 mm på arbeids-EKG som følge av treningsinduserte st-skift lagt på mindre hvilende st-abnormiteter, har prognostisk betydning i en asymptomatisk populasjon, er ukjent. I den eneste tidligere studien som undersøkte dette problemet, kunne McHenry et al10 ikke vise noen prognostisk verdi av slik ytterligere st-segmentdepresjon for fremtidig CE hos 27 asymptomatiske menn i alderen 27 til 55 år. Imidlertid begrenser ungdommen og den lille størrelsen på prøven generaliserbarheten av funnene sine. Hos pasienter med mistanke OM CHD og hvilende ST-depresjon rapporterte Miranda et al26 at ≥1 mm EKSTRA st-segmentdepresjon under trening hadde 56% positiv prediktiv verdi for 3-kars CHD sammenlignet med 27% hos personer med normalt hvilende EKG som utviklet ≥1 mm horisontal ELLER nedslående ST-segmentskift. Andre studier med symptomatiske pasienter har også dokumentert økt diagnostisk utbytte ved å inkludere personer med treningsindusert ST – segmentdepresjon ≥1 mm lagt på HVILENDE st-depresjon.27,28 Meta-analyser utført Av Detrano et al29 viste at utelukkelse av PASIENTER med ST-segmentendringer i ro ikke signifikant endret verken sensitivitet eller spesifisitet for angiografisk CHD. Våre resultater utvider disse tidligere funnene i symptomatiske populasjoner ved å vise negativ prognostisk betydning for ytterligere ST-depresjon hos tilsynelatende friske frivillige. Vi observerte en lignende ugunstig prognose hos de som utviklet <1 mm versus ≥1 mm ekstra flat eller nedslående st-segment depresjon, så lenge den absolutte størrelsen PÅ st depresjon nådd eller overskredet 1 mm.

selv om de nåværende resultatene i denne asymptomatiske lavere risiko prøven ikke nødvendigvis gjelder for den generelle befolkningen, dette og tidligere studier I BLSA1,2,20 har identifisert koronar risikofaktorer som ligner på de i mindre høyt utvalgte populasjonsprøver. Angina pectoris, som generelt betraktes som en myk hendelse, utgjorde omtrent halvparten av de første hendelsene. Imidlertid utviklet mange av disse fagene senere et» hardt » endepunkt eller gjennomgikk koronar revaskularisering, som bekrefter tilstedeværelsen av signifikant CHD.dermed hadde asymptomatiske personer med mindre preexercise st-segmentavvik som intensiverte til ≥1 mm iskemisk st-segmentdepresjon under eller etter trening, tilsvarende økt risiko for FREMTIDIG CE som de som utviklet en klassisk iskemisk ST-respons fra et normalt hvilende EKG. Denne utvidede definisjonen av en iskemisk øvelse EKG respons kan identifisere flere asymptomatiske høyere risiko individer som kan ha nytte av tidlig identifisering og aggressiv kontroll av modifiserbare koronar risikofaktorer.

Fotnoter