Samfunnsoppkjøpt meticillinresistent Staphylococcus epidermidis pyelonefrit i et barn: en saksrapport

s. epidermidis skylder sin patogene suksess til to hovedtrekk: sin naturlige nisje på menneskelig hud, noe som resulterer i klar tilgang til en hvilken som helst enhet som er satt inn eller implantert over huden, og dens evne til å overholde biomaterialer og danne en biofilm . Organismene holder seg til et protesemateriale og danner deretter flerlags klynger som blir innebygd i en eksopolysakkaridmatrise, og danner dermed en biofilm. Biofilmen beskytter organismene fra fagocytiske celler og reduserer penetrasjonen av antibiotika, og ser dermed ut til å lette infeksjon ved å beskytte disse normalt lavvirulente organismer fra eliminering av vertsforsvar eller antimikrobiell terapi .Behandling Av s. epidermidis-infeksjoner er generelt vanskelig på grunn av økt resistens mot mange antibiotika. Spesielt har antall stammer som viser resistens mot meticillin, et antibiotikum av førstevalg mot stafylokokker, økt raskt i mange år . Omtrent 75 til 90% av sykehusisolater Av s. epidermidis viser resistens mot meticillin over hele verden . I tillegg til meticillinresistens er de Fleste s. epidermidis-isolater resistente mot andre antibiotika; de fleste stammer ble funnet å være resistente mot fluorokinoloner og makrolider, og mange stammer var resistente mot clindamycin OG TMP/SMX i Nord-Amerika og Storbritannia . Selv om dette hovedsakelig skyldes den høye antibiotikaresistensen blant Nosokomiale s. epidermidis-isolater, er behandlingssvikt også forbundet Med S. epidermidis evne til å danne biofilmer på inerte overflater av medisinsk utstyr, noe som øker vanskeligheten ved fjerning av disse klebrige, flerlagsaggregatene av bakterier .

i Pediatrisk Uvi er s. epidermidis sjelden isolert; i en gjennomgang av engelsk litteratur fant vi bare seks rapporterte tilfeller (Tabell 2). I motsetning til vårt tilfelle utviklet alle seks rapporterte tilfeller først pyelonefrit forårsaket Av S. ingen presedens antibiotika hadde blitt administrert. Ingen av tilfellene, inkludert vår sak, involverte et urinkateter, og alle var immunkompetente. I tillegg var alle unntatt en av pasientene preadolescents. Det er bemerkelsesverdig at alle tilfeller hadde urinavvik; fire var alvorlige VUR (GRAD III OG over), og selv om de to andre ikke hadde refluks, hadde de blæredivertikulum, noe som kan føre til urinstasis. Disse tidligere rapporter og detaljene i vår sak viser at EN UTI forårsaket Av S. epidermidis kan forekomme hos personer i alle aldre, selv hos immunkompetente barn, og alle følsomme pasienter har tilsynelatende underliggende urinveisavvik. Selv om ingen detaljert beskrivelse av følsomhetsmønsteret ble gitt og meticillinresistent s. epidermidis ikke ble spesifisert i tidligere rapporter, anses andre antibiotika enn penicilliner og cefalosporiner som nødvendige i slike tilfeller.

patogenesen Av s. epidermidis UTIs i tidligere rapporterte tilfeller og vårt tilfelle er fortsatt uklart. Tallrike studier har tydelig indikert at evnen til å danne biofilmer på inerte overflater representerer et typisk trekk ved nosokomiale infeksjoner. Bakterier fester seg til en overflate ved uspesifikke faktorer, slik som hydrofobisitet og overflateladning, og det første adhesjonstrinnet etterfølges av akkumulering av biofilmen . Som nevnt ovenfor hadde vårt tilfelle ikke et urinkateter ved presentasjon og ingen bevis på et immunologisk problem. Derfor, basert på tidligere rapporter, kan alvorlig VUR assosiert med dilaterte urinledere på en eller annen måte være en predisponerende risikofaktor for s. epidermidis-infeksjon. Videre er det bemerkelsesverdig At I vårt tilfelle, S. epidermidis var følsom for TMP / SMX, selv om pasienten vår tidligere hadde fått CAP med profylaktisk DOSE TMP / SMX. Vår pasient hadde allerede opplevd pyelonefrit forårsaket av enterokokker, som var resistente mot TMP/SMX; vi valgte IMIDLERTID TMP / SMX som antimikrobiell profylakse for å forhindre Uvi forårsaket ikke av enterokokker, men av gram-negative stenger, som er primære uropatogener selv i tilbakevendende Uvi eller alvorlig VUR. I henhold til disse forholdene, vi spekulert i at tilstedeværelsen av bilaterale dilaterte urinledere forårsaker vedvarende urin stasis tillatt For S. epidermidis å produsere en beskyttende biofilm og forbedret sin adhesjon til slimhinnen i urinlederne. I tillegg er den mest sannsynlige forklaringen på hvorfor vår pasient utviklet pyelonefrit forårsaket Av s. epidermidis utsatt for TMP/SMX, uavhengig av MOTTAK AV CAP med TMP/SMX, som følger. Normalt har de enkle og sammensatte papillene i nyrene en antirefluksmekanisme som forhindrer urin i nyrebjelken i å komme inn i oppsamlingsrørene. Noen VURs resulterer imidlertid i intrarenal refluks, og deretter stimulerer den infiserte urinen en immunologisk og inflammatorisk respons i nyreparenchyma, noe som forårsaker pyelonefrit . I Tillegg, Som s. epidermidis er omgitt av en biofilm, kan den motstå fagocytose, og ytterligere svekke penetrasjonen av mange antibiotika. Selv om organismene var følsomme for TMP/SMX in vitro, kan den profylaktiske effekten derfor bli svak in vivo.

i en gjennomgang av det kliniske forløpet av vår kasusrapport i ettertid, har vi fremhevet de viktigste faktorene som bidrar til potensialet for underdiagnoser eller feildiagnoser Av s. epidermidis pyelonefritt. Selv om vår pasient ikke viste noen andre symptomer enn høy feber og urinanalyse indikerte pyuria per definisjon, var nitratprøven negative og CRP-nivået da seruminflammatorisk markør bare var litt forhøyet. Derfor ville vi ikke ha mistanke om pyelonefrit ved første presentasjon fra disse undersøkelsesresultatene alene. Imidlertid Viste Gramfarging av urinprøver oppnådd aseptisk gjennom kateterisering signifikant positive gram-positive kokker, noe som indikerte muligheten for pyelonefrit. Dermed bestemte vi empirisk å administrere antibiotika. To dager senere ble HANS CRP-nivåer markert forhøyet til 12,2 mg / dL, til tross for at feberen hans ble løst, og ANCs redusert. Til slutt ble en enkelt s. epidermidis identifisert fra urinprøven oppnådd aseptisk gjennom kateterisering funnet å vokse med en hastighet på 107 kolonidannende enheter per milliliter. På grunnlag av disse funnene og den antimikrobielle behandlingsresponsen bekreftet Vi At s. epidermidis var uropatogen. Heldigvis kunne vi velge antibiotika som passer for meticillinresistente s. epidermidis. Hvis vi i utgangspunktet hadde vurdert at Tilstedeværelsen Av s. epidermidis skyldtes prøvekontaminering, ville ikke egnet behandling, inkludert passende antibiotika for en tilstrekkelig varighet og den påfølgende operasjonen, vært gitt. Videre kan uhensiktsmessig eller utilstrekkelig antibiotikabehandling ha forårsaket urosepsis eller nyreskade. Vårt tilfelle indikerer at opportunistiske patogener som s. epidermidis i ambulatorisk praksis har potensial til å bli underdiagnostisert eller feildiagnostisert, og dermed øke risikoen for behandlingssvikt.

med hensyn til laboratoriefunn av pyelonefrit er leukocytose, nøytrofili og forhøyet CRP-nivå vanlig i den akutte fasen av pyelonefrit . Imidlertid er disse ikke-spesifikke markører for bakteriell infeksjon, og deres forhøyede nivåer viser ikke akutt pyelonefrit . Selv om vår pasient først avslørte leukocytose og nøytrofili ved den andre pyelonefriten, VAR HANS CRP-nivå ikke signifikant forhøyet (1,81 mg/dl). Men to dager etter presentasjonen var CRP-nivået bemerkelsesverdig forhøyet (12,2 mg / dl), mens de kliniske symptomene ble forbedret. Noen kliniske studier har undersøkt betydningen av laboratoriedata, inkludert CRP, for å diagnostisere akutt pyelonefrit hos barn (Tabell 3). Disse studiene indikerte AT CRP-nivåer har et bredt spekter og ikke alltid er forhøyet, selv ved akutt pyelonefrit. I tillegg ble det vist at selv om spesifisiteten TIL CRP var lav, var følsomheten relativitet høy. Også disse studiene hadde viktige begrensninger. TIL tross for at DET er velkjent at CRP-nivået påvirkes av tidspunktet for undersøkelsen, ble ikke tidspunktet for blodprøver fra starten beskrevet. Således, sett i vår pasient, kunne lave CRP-nivåer (spesielt lavere enn 2 mg / dl) ikke utelukke akutt pyelonefrit, og DET ble ansett AT CRP bare var en av de ‘prediktive’, men dårlige ‘diagnostiske’ markørene av pyelonefrit.

likevel er det fortsatt en vanskelig utfordring å skille sann s. epidermidis-infeksjon fra forurensninger. Dette er Fordi S. epidermidis opptar en fremtredende posisjon i kommensal flora av den menneskelige hud og slimhinner og oppstår dermed ofte som kulturforurensninger. 1 til 6% av blodkulturer forurenset, og koagulase-negative stafylokokker (vanligvis s. epidermidis) er ansvarlige for mellom 70 og 80% av slike tilfeller . Men I Uti er epidemiologien av forurensninger ikke åpenbar. Derfor er det viktig for klinikere å være klar over muligheten for ‘sann’ S. epidermidis-infeksjon når den er identifisert i urinkultur, selv i immunkompetente tilfeller eller i tilfeller uten innlagt medisinsk utstyr, og ikke bare anta at bakteriene representerer forurensning. En rekke kliniske og laboratorieparametre, inkludert urinoppsamlingsteknikker, bilder av urinveier og påfølgende respons av antibiotikabehandling bør undersøkes og evalueres i slike tilfeller. Basert på det kliniske forløpet av vårt tilfelle og litteraturgjennomgangen, foreslår vi at urinveisavvik er en risikofaktor for s. epidermidis-infeksjon hos Pediatriske Urinveisinfeksjoner. Videre studier er nødvendig for å identifisere forekomsten Av s. epidermidis UTIs hos barn og faktorene som er ansvarlige for å utvikle UTI.