Sentinel Node

Sentinel Lymfeknuteprosedyre

sentinel lymfeknutebiopsi er en flertrinns prosedyre som involverer perioperativ lokalisering etterfulgt av intraoperativ nodal eksisjon. Metoden for nodal lokalisering har vært gjenstand for mye etterforskning, ved hjelp av forskjellige tidssekvenser, agenter og injeksjonsteknikker for å bestemme den optimale prosedyren for å identifisere sentinel node.21

den første beskrivelsen av sentinel node-prosedyren brukte bare blått fargestoff som en metode for å lokalisere SLN. I DAG er DEN vanligste tilnærmingen TIL sln-biopsi bruk av en kombinasjon av sporstoffer, oftest technetium-99m (99mTc) og isosulfanblått fargestoff (Lymphazurin). Anvendelsen av både en kjernefysisk tracer og blå fargestoff øker sensitiviteten, spesifisitet, og nøyaktigheten av sentinel node identifikasjon.15,22-24 men blå fargestoff alene har en sentinel node identifikasjonsrate som strekker seg fra 77% til 92%, noe som gjør sentinel node biopsi mulig i anlegg som mangler nukleærmedisinske evner.15,23,25,26

timing og teknikk for injeksjon av disse sporstoffer for sentinel node lokalisering har blitt grundig undersøkt. Prosedyren begynner vanligvis med injeksjon av 99mTc, en radiotracer bundet til et kolloid stoff som reiser gjennom lymfesystemet. Svovelkolloid er molekylet som vanligvis brukes i Usa; albumin er ofte den foretrukne forbindelsen utenlands. I Usa er 99mTc svovelkolloid tilgjengelig som ufiltrert eller filtrert, etter å ha passert gjennom et 22 µ filter. Filtrering eliminerer mye av heterogeniteten som finnes i svovelkolloidmolekylene, og produserer teoretisk et mer konsentrert og lett lokalisert radioaktivt signal når det utforskes med en gamma-sonde.27 en rekke studier har blitt utført for å undersøke den kliniske fordelen ved bruk av filtrert versus ufiltrert 99mTc. Resultatene har imidlertid ikke klart å vise en klar fordel av den ene over den andre.27-29

ofte utføres injeksjonene om morgenen, med lymfosintigrafi utført 2 timer etter injeksjon. Dette kan komplisere kirurgisk planlegging fordi saker som involverer SLN biopsier ikke kan begynne før sent på morgenen. Flere studier har vist ingen forskjell i nodeidentifikasjonshastigheter ved bruk av 99mTc mellom 2 og 24 timer etter injeksjon, et faktum som ofte forenkler logistikken ved planlegging av kirurgi ved å la injeksjonen foregå natten før.30-32

injeksjonsteknikken for sentinel node lokalisering har også blitt undersøkt av flere institusjoner for både det radioaktive kolloid og det blå fargestoffet. Opprinnelig ble injeksjoner alltid utført peritumoralt basert på konseptet om at dette ville være den mest nøyaktige anatomisk. Den peritumoral teknikken innebærer injeksjon av tracer i brystparenchyma som omgir svulsten eller hulrommet i excisional biopsi. Dette krever imidlertid at personen som injiserer sporstoffet (ofte en nukleærmedisinsk tekniker) vet hvor svulsten er, noe som for ikke-palpable lesjoner kan være et problem. I tillegg resulterer utilsiktet injeksjon i biopsihulen i en feil i lokalisering. Senere studier har vist at andre injeksjonsmetoder er like nøyaktige, om ikke mer. Periareolar, subareolar og intradermale injeksjoner har alle blitt brukt i ulike studier med blå fargestoff samt radioaktivt kolloid. Intradermale injeksjoner krever fortsatt kunnskap om svulststedet, og med mindre huden overliggende svulsten resekteres, forlater de gjenværende stråling og blå fargestoff. For svulster i den øvre ytre kvadrant, falske gamma counter signaler-folkemunne referert til som «shine-through» – fra en peritumoral eller intradermal 99mtc injeksjon kan gjøre identifisering AV SLN vanskelig.33,34 mange kirurger fortaler periareolære eller subareolære injeksjoner for det radioaktive kolloidet. Dette forenkler prosedyren siden personen som injiserer sporeren ikke trenger å vite plasseringen av brysttumoren. Dette forhindrer også glans-gjennom fenomenet for øvre ytre kvadrant svulster.

før pasienten kommer til operasjonen, gjennomgår pasienten vanligvis lymfosintigrafi (Fig. 15-5). Imaging av sentinel node med nukleær lymphangiografi er et nyttig, men ikke viktig aspekt av aksillær staging. Flere store multisenterstudier viste at lymphangiografisk avbildning ikke legger vesentlig til identifikasjonshastigheten for sentinel noder. Følsomheten til den håndholdte gamma-sonden og visualiseringen av det blå fargestoffet er viktigere faktorer for sentinelnodeidentifikasjon, siden et antall pasienter uten sentinelnoder på lymfoscintigram sannsynligvis vil ha fokal nodal opptak ved intraoperativ undersøkelse. Nukleær lymfosintigrafi spiller en større rolle hos pasienter som gjennomgår reoperativ aksillær kirurgi, som kan ha avvikende dreneringsveier, og for å vurdere ekstra aksillære nodal dreneringsmønstre (se tekst som følger).35

når pasienten er i operasjonen, finner injeksjon av det blå fargestoffet sted. Selv om de fleste kirurger bruker isosulfanblått fargestoff for dette, rapporterer noen sentre å bruke metylenblått, og citerer færre allergiske reaksjoner, med tilsvarende effekt.36,37 Allergisk reaksjon på det blå fargestoffet er en viktig komplikasjon for kirurgen å huske på under denne delen av prosedyren og å diskutere preoperativt med pasienten. Allergiske reaksjoner kan forekomme hos 1% til 2% av pasientene. De fleste involverer urticaria, blå elveblest eller kløe; imidlertid kan ca 0,5% ha bronkospasme og hypotensjon.38 hvis pasienten gjennomgår generell anestesi, er det rimelig å utsette injeksjonen av det blå fargestoffet til luftveiene er sikret. Allergisk reaksjon bør vurderes hos enhver pasient som opplever hypotensjon der blått fargestoff ble brukt og behandles lett med væskeopplivning og kortvarig pressorstøtte.

injeksjonsmetoden for det blå fargestoffet kan være peritumoral, intradermal eller subareolar. Mange studier tyder på overlegenhet intradermal injeksjon sammenlignet med subdermal eller dypere peritumoral bryst injeksjoner. Injeksjon av dermal lymphatics er følte å drenere markøren raskere til axilla enn gjør injeksjon i brystet parenchyma.21,39 – 41 intradermale eller subareolære injeksjoner av blått fargestoff kan imidlertid forårsake tatovering av brystvorten eller huden, noe som kan vare i flere måneder hos pasienter som gjennomgår brystkonservering. I en pasient som gjennomgår en mastektomi, virker enten en intradermal eller subareolar injeksjon av det blå fargestoffet ideelt. For pasienten som gjennomgår lumpektomi, kan intradermal injeksjon brukes hvis den overliggende huden skal resekteres med svulsten. Ellers gir en peritumoral injeksjon av det blå fargestoffet tilstrekkelig lokalisering uten å forlate brystet tatovert i lengre tid. Tabell 15-4 oppsummerer fordeler og ulemper ved de forskjellige injeksjonsstoffene og teknikkene.

Nodal excision utføres vanligvis gjennom et lite aksillært snitt, bakre til den laterale grensen til brystmuskelen. Preoperativ skanning med gamma sonden er ofte nyttig i planleggingen av snittet. Snittet bør enkelt innlemmes i et snitt for en etterfølgende aln-disseksjon. Noder farget blå eller med vedlagte blå lymfatiske kanaler, eller med tegn på radioaktivitet på gamma-sonden, blir skåret ut intakt og sendt i formalin for patologisk gjennomgang (Fig. 15-6 og 15-7). I tillegg bør noder som er palpably faste eller forstørrede også bli skåret ut. Prosedyren anses som fullført etter skanning med gamma-sonden, unnlater å avsløre ytterligere radioaktive teller større enn 10% av det høyeste antallet oppdaget.