Shockwave Terapi: Medisin Eller Slange Olje?

Shockwave terapi, kjent av FLERE andre navn SOM ESWT, EPAT OG RSWT, er en relativ nykommer til det medisinske verktøybeltet. Bruken har vært økende siden 1980-tallet med innledende programmer for nyre stein ødeleggelse. Siden 1990-tallet, har imidlertid shockwave terapi fått trekkraft som en effektiv behandling for mange bløtvev skader. I dette blogginnlegget vil jeg gjennomgå noen av fysikken, biokjemien, bruken og spørsmålene som pasientene ofte har angående denne eksepsjonelt nyttige behandlingen.

Grunnleggende

det er to primære typer shockwave terapi som brukes i medisin: Fokusert og «ikke-fokusert». En nyttig analogi for å skille disse er krusninger i et basseng. For fokusert, bilde En Olympisk dykker. Dykkeren treffer vannet på en kompakt måte, skaper ikke mange krusninger og de dykker dypt inn i vannet i bassenget. Nå bilde noen gjør en mageflop for ikke-fokuserte, radiale shockwave-enheter. Flopperen treffer vannet med et større område, skaper mange krusninger og trenger ikke dypt inn i vannet. Forutsatt at de hoppet fra samme høyde, frigjør begge samme mengde energi og begge kom til fullstopp. Mesteparten av dykkerens energi ble brukt opp dypt i bassenget. Bellyflopper brukte mesteparten av sin energi nær overflaten av vannet.

via GIPHY

via GIPHY

i Hovedsak er fokuserte sjokkbølger mer nyttige for å nå dype vev med høye nivåer av energi (f.eks. nyrestein dypt i magen) mens ikke-fokuserte sjokkbølger er nyttige for å nå vev som er overfladiske og ikke krever store mengder energi for å få et svar. Heldig for fotlegen din, det meste av det vi behandler er relativt overfladisk i kroppen. Vi bruker en pneumatisk maskin med lite håndstykke som har et prosjektil inne i det. Prosjektilet påvirker raskt spissen av håndstykket som er i kontakt med pasientens hud. Dette genererer en shockwave som reiser gjennom vev til området av interesse.

Effekter Av Shockwave på Vevet vårt

her er hvor de fokuserte og ikke-fokuserte shockwaves virkelig er forskjellige. Fokuserte sjokkbølger vil reise gjennom væsker i magen til de løper inn i den harde nyresteinen som de var fokusert på. I hovedsak forårsaker de fokuserte bølgene at steinen svinger og fragmenteres i stykker som kan sendes uten smerte1. I utgangspunktet ble det antatt at shockwave terapi forårsaket mikrofrakturer til bein når de ble brukt på ting som kalsifiske skulderer2 og frakturer3. Selv om dette er nyttig for en rask, overfladisk forklaring, er den virkelige prosessen mye annerledes og bedre forklarer hvorfor shockwave hjelper også bløtvevsskader (sener, ledbånd, fascia, bursa, etc).på en celle til cellenivå forårsaker sjokkbølgen trykkkraft når bølgen nærmer seg, strekk (trekk) kraft når den beveger seg bort, rene (gnidningskrefter) krefter mellom celler og kavitasjon (gjør hulrom fra rask bobledannelse etterfulgt av sammenbrudd) krefter forårsaket av endrede trykkforhold. Alle disse forårsaker mekanotransduksjon4. Hva det fancy 29-punkts Scrabble-ordet betyr er at de mekaniske kreftene en celleopplevelse deretter oversettes til kjemiske signaler som endrer hvordan cellene oppfører seg og samhandler. Et eksempel på dette er når astronauter kommer tilbake fra en lengre tid i rommet. Mens de er i rommet, blir deres bein tetthet redusert fordi tyngdekraften ikke har blitt brukt på beinene i vektløsheten i rommet. Når de kommer Tilbake Til Jorden, må de være forsiktige med å ikke overarbeide kroppene sine fordi de er mer utsatt for stressfrakturer til kroppene deres tilpasser Seg Jordens tyngdekraft. Gradvis vil kroppen deres reagere på kreftene og bein tettheten vender tilbake til normal. Google Wolffs lov for mer informasjon om det.

Nedstrøms fra det første mekaniske signalet tar biokjemien over. Hopp over dette avsnittet hvis du ikke er biokjemisk tilbøyelig fordi det vil få deg til å sovne. I sener forårsaker sjokkbølger økt Transformerende Vekstfaktor-B1 (TGF) som bidrar til å redusere fibrotisk vevsproliferasjon ved å indusere programmert celleødeleggelse5. Det øker Insulinlignende Vekstfaktor-1 (IGF) som fremmer vekst i mange av kroppens celler som trengs for helbredelse6. DET øker proliferating cellular nuclear antigen (PCNA)som er ansvarlig for å bidra til å rekruttere proteiner FOR DNA repair7. Det oppfordrer utslipp Av Nitrogenoksid som bidrar til å fremme 1) en kontrollert betennelse og 2) stimulerer TGF og kollagen syntese 8. Det fører til frigjøring av lubricin, som er en komponent av synovial væske som hjelper våre sener holde smurt 9. Shockwave terapi har vist seg å forårsake en reduksjon i følsomhet For Substans P, et potent smerte signal molekyl i mange kroppssystemer, i ryggmargen som resulterer i en reduksjon av smerte signaloverføring (analgesi)10. I bein stimulerer sjokkbølger direkte beinproducerende celler (osteoblaster) 11. De fremmer også utvikling AV flere beinproducerende celler fra forløpercellene 12. I tillegg er det reduksjon av beinødeleggende celle (osteoklaster) aktivitet ved å skru ned aktiveringssignalene 13. Det er viktig at det er økt frigjøring av mange vekstfaktorer (VEGF,ENOS og PCNA) som trengs for cellulær vekst, spesielt relatert til blodstrømmen i disse vevene.

Hvorfor synes den vitenskapelige litteraturen å være uenig noen ganger?

for en medisinering gjør dosen forskjellen mellom en terapi og en gift. Ta noe så vanlig som ibuprofen. Hvis du tar 200 mg, er det bra for å bryte feber. Hvis du tar 600mg, er det en god anti-inflammatorisk medisinering. Hvis du tar en hel flaske (100.000 mg), vil det føre til oppkast, metabolsk acidose, mulig nyresvikt og koma. I tillegg er det stoffer som interagerer med ibuprofen som atenolol, en vanlig antihypertensiv blodtrykksmedisin. Hvis det brukes sammen, kan ibuprofen gjøre blodtrykksmedisinen mindre effektiv. Vi kan til og med diskutere hvor ofte noen skal ta ibuprofen, i hvilken tidsperiode og for hvilke forhold medisinen er indikert. Alle disse tingene påvirker hvor nyttig medisinen er.

vurder nå shockwave-terapi på samme måte. Før 2005 ble lokalbedøvelse injisert for å redusere smerte fra behandlingen, men studier fant at det gjorde resultatene av shockwave mindre effektive 14 (legemiddelinteraksjoner). I tillegg var det blandet litteratur om hvor mange sjokk å gi (dose), kraften av sjokk (konsentrasjon), timing av doser (frekvens), administrasjonsvei (anatomisk plassering vs område med maksimal smerte), og når man kan forvente resultater av dosen. Confounding at enda mer, noen av forskerne samlet data fra flere studier og trakk konklusjoner fra disse dataene, selv om protokollene var forskjellige. For å være rettferdig mot dem, var disse forvirrende faktorene ikke klare da, og noen av de mest effektive protokollene kan fortsatt ikke være helt stryket ut.

Nåværende bruk Av Shockwave terapi

For tiden er det etablert protokoller for mange skader og patologier som kan behandles med shockwave terapi. På vårt kontor har vi brukt det regelmessig for plantar fasciitt, Achilles senebetennelse, frakturheling, plantarplateskader, fotsår og sesamoiditt. Andre nyttige indikasjoner inkluderer medial tibial stress syndrom( shin splinter), stress frakturer, posterior tibial senebetennelse, brudd non-union og akutte muskelskader. Det er ikke spesielt nyttig for akutte senebrudd og leddgikt. Det brukes sjelden som den eneste behandlingen i de fleste tilfeller.

hva du kan forvente med shockwave

en shockwave behandling tar vanligvis ca 15 minutter. Av og til, en ultralyd vil bli utført før visualisere området av interesse. I utgangspunktet vil området bli desensibilisert med noen innledende sjokk (~500) på et lavt energinivå rettet mot området med mest smerte. Behandlingen er vanligvis rundt 2000 sjokk for hvert område, bortsett fra sår. Sjokkene må være av et høyt nok energinivå for å fremkalle de biokjemiske responsene som er beskrevet ovenfor. Det kan være ubehagelig til tider, men er vanligvis godt tolerert av de fleste pasienter. Hyppigheten av shockwave behandlinger avhenger av tilstanden som behandles. Det kan ta 6-12 uker til tider for å se full effekt av behandlinger. Bivirkninger inkluderer noen mulig rødhet i det behandlede området. Vi vil vanligvis få deg til å utføre flere terapier i samspill med shockwave-behandlinger som skumrulling, ising og fysioterapi. Pasienter bør unngå bruk av anti-inflammatorisk medisin i 2 dager før og etter shockwave behandlinger. De fleste pasienter føler en viss grad av forbedring i smerte umiddelbart etter behandlingen. Viktigere, kan de fleste idrettsutøvere fortsette å trene mens under shockwave terapi behandling!De Fleste forsikringer vil ikke dekke kostnadene ved shockwave-behandlinger i Usa, og sier at «ytterligere studier med større pasientpopulasjoner er nødvendig for å validere konklusjonene i denne studien» når resultatene er gode, kritiserer minutia av en bestemt studies parametere som klassifiserer dem som «lav kvalitet», eller krever randomiserte kontrollerte, dobbeltblindstudier for å støtte nye dekning. For å sette det i perspektiv, er det vitenskapelige beviset for å støtte steroidinjeksjoner for plantar fasciitt av «lav kvalitet … og sammenlignet med placebo eller ingen behandling kan noe redusere helsmerter opp til en måned» 15. Likevel steroid injeksjoner er dekket av nesten alle forsikringsselskaper. Å utføre vitenskapelig forskning er dyrt, arbeidskrevende og logistisk komplisert. I en perfekt verden ville vi ha en perfekt vitenskapelig studie for å støtte alt som utføres i medisin.

dette er et område av medisin som er svært interessant for meg og vil fortsette å være noe vi tilbyr våre pasienter for visse forhold. Alle leger Ved Central Massachusetts Podiatry er begeistret for å behandle våre pasienter med shockwave terapi for forholdene nevnt ovenfor. Spør oss om det! Vi er også glade for å gi artikler som støtter indikasjonene som vi bruker shockwave terapi hvis du ønsker.

Holde i bevegelse,

Dr. Saviet

Sitater:

1. Lancet 1980 Desember 13;2(8207):1265-8. Ekstrakorporalt indusert ødeleggelse av nyrestein ved sjokkbølger. Chaussy C, Brendel W, Schmiedt E.
2. Urologi1995 Jan;34 (1): 49-53. Effekt av ekstrakorporeal shockwave terapi på tendinose calcarea av skulderen. En foreløpig rapport Loew M, Jurgowski W, Thomsen m.
3. Br J Surg. 1994 Februar; 81(2):174-81. Nåværende rolle av ekstrakorporeal shockwave terapi i kirurgi. Plaisier PW, van Der Hul RL, Terpstra OT, Bruining HA
4. Int J Surg. 2015 Desember;24 (Pt B): 147-53. Sjokkbølge som biologisk terapeutisk verktøy: Fra mekanisk stimulering til utvinning og helbredelse, gjennommekanotransduksjon. d ‘ Agostino MC, Craig K, Tibalt E, Respizzi s
5. Proceedings Av National Academy Of Sciences90 (2): 770-774. (1993). «Transforming vekstfaktor beta 1 null mutasjon i mus forårsaker overdreven inflammatorisk respons og tidlig død.». Kulkarni, Ab; Huh, Cg; Becker, D.; Geiser, A.; Lyght, M.; Flanders, Kc; Roberts, Ab; Sporn, Mb; Ward, Jm
6. Journal Of Clinical Investigation110 (6): 771-781. (2002). «Sirkulerende NIVÅER AV IGF-1 regulerer direkte beinvekst og tetthet». Cell 129 (4): 665-79. (18. mai 2007). «PCNA, maestroen til replikasjonsgaffelen.». Moldovan GL, Pfander B, Jentsch s
7. Er J Vet Res 2005; 66: 1702-1708. Evaluering av analgesi som følge av ekstrakorporeal sjokkbølgebehandling og radial trykkbølgebehandling i lemmer av hester og sauer. McClure SR, Sonea IM, Evans RB, et al.
8. Celle Vev res. 346 (2) 2011 NOVEMBER, 255-262. Ekstrakorporeal shockwave-indusert ekspresjon av lubricin i sener og septa. Znag, D. Kearney, CJ. Cheriyan, T.
9. Brain2008 1. Mai; 1207: 96-101. Ekstrakorporeal shockwave-applikasjon på distal femur av kaniner reduserer antall neuroner immunoreaktive for substans P i dorsale rotganglia L5. Hausdorf J, Lemmens MA, Kaplan S, Marangoz C, Milz S, Odaci E, Korr H, Schmitz C, Maier m.
10. biochem biophys res commun. 287 (3) 2001 september. 648-655. Fysisk sjokkbølge medierer membranhyperpolarisering og Ras-aktivering for osteogenese i humane benmargsstromale celler. Wang, FS, wang CJ, Huang HJ, et al.
11. JBJS br. 84 (3) 2002 April. 457-461. Ekstrakorporal sjokkbølge fremmer vekst og differensiering av benmargsstromalceller mot osteoprogenitorer assosiert med induksjon AV TGF-beta 1. Wang FS, Yang KD, Chen RF. Et al.
12. Vet Comp Orthop Traumatol. 2016 Mar 18;29 (2): 99-107. En gjennomgang av cellulære og molekylære effekter av ekstrakorporeal shockwave terapi. Chamberlain GA, Colborne GR
13. J Orthop 2005 Juli;23 (4): 931-41. Gjentatt lav-energi sjokkbølgeapplikasjon uten lokalbedøvelse er mer effektiv enn repeterende lav-energi sjokkbølgeapplikasjon med lokalbedøvelse ved behandling av kronisk plantar fasciitt. Rompe JD, Meurer A, Nafe B, Hofmann A, Gerdesmeyer L.
14. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jun 11; 6: Injisert kortikosteroider for behandling av plantarhelsmerter hos voksne. David JA, Sankarapandian V, Christopher PR, Chatterjee A, Macaden AS.