Ulcerøs kolitt behandlingsalgoritmer basert på lokal erfaring / Revista M ④ica Clí

INNLEDNING

Ulcerøs kolitt (Uc) er en del Av Inflammatorisk Tarmsykdom (IBD) og er preget av kronisk betennelse av ukjent etiologi, sannsynligvis forårsaket av samspillet mellom miljømessige og genetiske faktorer1. Den ligger utelukkende i tyktarmen, og kompromitterer kontinuerlig slimhinnen i endetarmen og variable forlengelser av tykktarmen. Det er en kronisk sykdom som utvikler seg med utbrudd (anfall) og perioder med remisjon. Kramper er preget av utseende av rektal blødning, økt frekvens og redusert konsistens av avføring. Det kan også presentere med kompromiss av generell tilstand, haster og fekal inkontinens, magesmerter, vekttap (i alvorlige tilfeller) og ekstraintestinale manifestasjoner (artikulær, oftalmologisk, dermatologisk, hepatobiliær og vaskulær blant andre). TRADISJONELT UC behandling fokusert på å oppnå remisjon av symptomer, men det er for tiden vist at dette målet er utilstrekkelig til å redusere sykehusinnleggelse og colectomy priser hvis det ikke er ledsaget av slimhinnetilheling.2,3 Videre konkluderer en nylig publisert studie at avtalen mellom endoskopisk aktivitet og histologisk aktivitet bare når 60%, og at histologisk normalisering er forbundet med lavere sykdomsutbrudd.4 Med tanke på det ovenfor er det viktig å merke seg at målet MED uc-behandling bør fokusere på endoskopisk og ideelt histologisk remisjon. Denne tilnærmingen krever en fin og systematisk oppfølging av kliniske, endoskopiske og biologiske markører av pasienter.

for å standardisere behandlingen av pasienter behandlet i et tverrfaglig program for PASIENTER MED IBD, har behandlingsalgoritmer blitt utformet, med tanke på terapeutiske mål, de ulike alternativene og de foreslåtte tidsfrister for å evaluere responsen på de ulike strategiene. Hver av dem bør diskuteres sammen med pasienten, forklare risikoen og fordelene med dem og bli enige om en oppfølgingsplan som letter overholdelse og tidlig tilnærming til mangel på respons på behandlingen eller dens komplikasjoner.

i den første evalueringen og også i løpet av sykdommen, bør du vurdere involvering av et tverrfaglig team som inkluderer gastroenterologer, coloproctó, sykepleiere, radiologer, anatomopató og andre spesialiteter, inkludert psykologer, diettister og ernæringsfysiologer, fysioterapeuter, reumatologer, dermatologer, infektologer, obstetrikere, blant andre. Dette gjør at pasienten får en omfattende styring av deres patologi.

i algoritmene som presenteres nedenfor, bør følgende punkter holdes i bakhodet:

• Tilstrekkelig diagnostisk bekreftelse. Etablere på diagnosetidspunktet omfanget og alvorlighetsgraden av sykdommen. Dette innebærer å utføre koloskopi med biopsier og utelukke differensialdiagnoser som smittsom eller iskemisk kolitt. I vårt team bruker Vi Mayo clinic index ved diagnose og i hver av de påfølgende konsultasjoner5.

• Identifiser dårlige prognosefaktorer som: Hypoalbuminemi, forhøyet C-reaktivt protein (CRP), anemi, endoskopisk alvorlighetsgrad (tilstedeværelse av dype sår), tilsatt superinfeksjon, tidlig alder av presentasjon (6, som tillater å tilpasse terapeutiske strategier, redusere komplikasjonene av sykdommen.

• Når en behandlingsstrategi er igangsatt. Vurder tidslinjer for å vurdere effekt og foreta justeringer eller endringer i behandlingen dersom terapeutiske mål ikke er oppnådd (Figur 1). Tilstrekkelig UC-overvåking innebærer å bestemme sykdommens aktivitet, gjennom fecal calprotectin (CF), endoskopiske studier, biopsi og/eller bilder i henhold til plasseringen og alvorlighetsgraden som opprinnelig ble etablert.

  

  Figur 1. (*) Inflammatorisk aktivitet bør objektiveres med fekal kalprotektin, koloskopi med ileoskopi, biopsier og eventuelt bildebehandling (ideelt MR) og/eller kapselendoskopi.

  MR: Magnetisk resonansavbildning.

  (0,24 MB).

BEHANDLINGSALGORITME ULCERØS PROKTITT (Figur 2)

hos pasienter med ulcerøs proktitt anbefales som førstevalg bruk av 5-aminosalicylater (5-ASA) emner. Hvis pasienten reagerer klinisk (10-14 dager) og det er en sykdomsdebut, foreslås det å opprettholde behandling med suppositorier i minst 12 måneder. Etter 8 ukers behandling kan dosen reduseres basert på responsen på natten med halvparten eller 3 ganger per uke. Hvis pasienten har hatt mer enn en oppblussing, foreslås det å opprettholde aktuell behandling på ubestemt tid. Oppfølging bør være klinisk og med cf-måling hver 4. måned.

Figur 2.

behandlingsalgoritme For Ulcerativ Proktitt

( * ) Startdose etter 8 uker kan reduseres basert på klinisk respons og cf (µ/g) om natten med halvparten eller 3 ganger per uke. Seponering av behandlingen bør vurderes hvis det foreligger klinisk, cf, koloskopi og histologisk respons etter det første behandlingsåret. Hvis behandlingen avbrytes hvis det er klinisk, CF, koloskopi og histologisk respons. Hvis du mislykkes, krever det klinisk overvåking og CF hver 4. måned i minst ett år. Så minst 2 ganger i året.

( * * ) vurder seponering av behandlingen dersom det foreligger klinisk, CF, koloskopi og histologisk respons. Hvis du mislykkes, krever det klinisk overvåking og CF hver 4. måned i minst ett år. Så minst 2 ganger i året.

5-ASA: 5-amonisalicylater; CF: fecal calprotectin.

(0,55 MB).

dersom pasienten ikke responderer på initial behandling, kan orale 5-ASA eller topikale kortikosteroider assosieres og revurderes klinisk etter 10-14 dager. Hvis det er et svar, oppretthold den tilknyttede behandlingen i minst 12 måneder. Hvis det ikke er noen respons, anbefales det å starte orale kortikosteroider ved doser på 1 mg / kg og evaluere klinisk i uken. Hvis det er en respons og utbruddet var mild til moderat, kan det opprettholdes med topikal 5-ASA eller assosiert behandling og kortikosteroider fjernes gradvis. Et foreslått uttaksmønster er presentert I Tabell 1. Hvis utbruddet var moderat eller alvorlig, anbefales det å fortsette behandlingen med tiopuriner (PT) (Azatioprin eller 6-Merkaptopurin). Klinisk og CF monitorering bør utføres hver 4. måned. Hvis pasienten ikke responderer på kortikosteroidinduksjon, bør den behandles som en alvorlig krise («Alvorlig krisebehandlingsalgoritme»).

BEHANDLINGSALGORITME KOLITT IGJEN (Figur 3)

hos pasienter med ulcerøs kolitt venstre anbefalt behandling er oral 5-asa eller assosiert med lokal behandling, spesielt hos pasienter med tilstedeværelse av symptomer rektal. Hvis det er klinisk respons etter 1-2 uker, anbefales det å opprettholde samme induksjonsbehandling og klinisk oppfølging og MED CF hver 4. måned. Hvis det ikke responderer, bør behandling med orale kortikosteroider 1 mg/kg Eller Budesonid MMX initieres og klinisk respons evalueres etter 7 dager. Sistnevnte stoff kan være et alternativ, i ikke-alvorlige forhold, med fordelen av å ha færre bivirkninger enn prednison. Hvis det er respons og tilsvarer et første utbrudd, er progressiv seponering av kortikosteroider indisert (Tabell 1) og vedlikeholdsbehandling med oral 5-ASA eller assosiert behandling. Hvis det ikke samsvarer med et første utbrudd, presenteres to scenarier: i tilfelle det forrige utbruddet var mindre enn 12 måneder siden, bør vedlikeholdsbehandling med PT vurderes. Hvis det forrige utbruddet var mer enn 12 måneder siden, kan 5-ASA betraktes som vedlikeholdsbehandling.

figur 3.

behandlingsalgoritme For venstre kolitt

( * ) klinisk og CF monitorering hver 4. måned i minst ett år. Så minst 2 ganger i året.

(**) Budesonid MMX kan vurderes, noe som kan være et alternativ i ikke-alvorlige forhold, med fordelen av å ha færre bivirkninger enn prednison.

( * * * ) i tilfelle det forrige utbruddet var mindre enn 12 måneder siden, var på adekvat 5-ASA-behandling, det var ingen seponering av behandling eller infeksjon, vurdere bruk AV TP (eller hvis vedolizumab er tilgjengelig). Hvis det forrige utbruddet var mer enn 12 måneder siden, kan 5-ASA betraktes som vedlikeholdsbehandling.

( * * * * ) bør overvåkes med blodtelling og leverprøver hver 3. måned.

(*****) at pasienten som har behov for sykehusinnleggelse og intravenøse kortikosteroider, vurderer I vedlikeholdet BRUK AV PT som monoterapi, bruk av anti-TNF eller kombinasjonen av begge. Hvis tilgjengelig vedolizumad. Vurdere risiko / nytte / kostnad og tilgang til terapi.

5-ASA: 5-amonisalicylater; CF: fekal kalprotektin; TP: tiopuriner.

(0,5 MB).

hvis pasienten ikke responderer på kortikosteroidinduksjon, bør den behandles som en alvorlig krise («Alvorlig krisebehandlingsalgoritme»).BEHANDLINGSALGORITME IKKE-ALVORLIG OMFATTENDE KOLITT (1) (Figur 4)

Remisjon induksjonsbehandling for ikke-alvorlig omfattende kolitt kan initieres med oral 5-ASA i doser på 3-4, 5 gr / dag og klinisk respons evaluert etter 7-14 dager. Hvis responsen er gunstig, forlat vedlikeholdsbehandling med samme dose og evaluer klinisk respons etter 3-4 måneder med Mayo clinical subscript og CF. Hvis det var en klinisk respons fortsette ledelsen basert på «Algoritme for behandling omfattende ikke-alvorlig kolitt 2″» Hvis det ikke er noen gunstig klinisk respons etter 4 måneder med oral 5-ASA i tilstrekkelige doser, bør koloskopi med biopsier utføres for å vurdere alvorlighetsgraden av inflammatorisk aktivitet.

Figur 4.

behandlingsalgoritme ikke-alvorlig omfattende kolitt (1)

(*) Budesonid MMX kan vurderes, noe som kan være et alternativ i ikke-alvorlige forhold, med fordelen av å ha færre bivirkninger enn prednison.

( * * ) klinisk og CF monitorering hver 4. måned i minst ett år. Så minst 2 ganger i året.

( * * * ) i tilfelle det forrige utbruddet var mindre enn 12 måneder siden, var på adekvat 5-ASA-behandling, det var ingen seponering av behandling eller infeksjon, vurdere bruk AV TP (eller hvis vedolizumab er tilgjengelig). Hvis det forrige utbruddet var mer enn 12 måneder siden, kan 5-ASA betraktes som vedlikeholdsbehandling.

(****) pasienter som har behov for sykehusinnleggelse og intravenøse kortikosteroider, bør ved vedlikehold vurdere BRUK AV PT som monoterapi, bruk av anti-TNF eller kombinasjonen av begge. hvis vedolizumab er tilgjengelig. Vurdere risiko / nytte / kostnad og tilgang til terapi.

5-ASA: 5-amonisalicylater; CF: fekal kalprotektin; TP: tiopuriner.

(0,52 MB).

dersom pasienten ikke responderer på oral 5-ASA induksjonsbehandling, bør orale kortikosteroider (1 mg / kg) assosieres og klinisk respons evalueres etter 7 dager. Budesonide MMX, som allerede nevnt, kan være et alternativ i milde tilfeller fordi det har færre bivirkninger. Hvis det ikke er noen respons, anbefales systemiske kortikosteroider. Hvis det er respons og tilsvarer et første utbrudd, er progressiv seponering av kortikosteroider indisert (Tabell 1) og vedlikeholdsbehandling med oral 5-ASA eller assosiert behandling. Hvis det ikke samsvarer med et første utbrudd, presenteres to scenarier: hvis det forrige utbruddet var mindre enn 12 måneder siden, bør vedlikeholdsbehandling med PT vurderes. Hvis det forrige utbruddet var mer enn 12 måneder siden, kan 5-ASA betraktes som vedlikeholdsbehandling. Alle disse pasientene bør ha en koloskopi med biopsier på 6 måneder for å evaluere slimheling.

hvis han ikke reagerer på induksjonsbehandling med kortikosteroider (på 7 dager), foreslås det å innlegge og starte ledelsen i henhold til «Alvorlig krisebehandlingsalgoritme». IKKE-ALVORLIG OMFATTENDE KOLITT (2) (Figur 5) siden hovedmålet MED UC-behandling er å oppnå slimhinneheling, er det viktig å vurdere at klinisk evaluering kan være utilstrekkelig i optimal behandling av disse pasientene. Av denne grunn bør pasienter som responderer klinisk på oral 5-ASA også følges OPP med CF hver 4. måned. 7,8

hvis CF er > 200µ / g og pasienten vedvarer med noen symptomer, bør behandlingen justeres; hvis pasienten var på 5-ASA behandling, kan dosen økes til 45 gr / dag og topisk 5-ASA kan vurderes. Denne modifikasjonen av behandlingen bør evalueres innen to uker. Hvis det er et svar, oppretthold behandlingen og oppfølgingen beskrevet ovenfor. Hvis det ikke er noe svar, utfør koloskopi og vurder skalering TIL PT og / eller anti-TNF.

hvis pasienten var MED PT, bør dosen justeres ved å måle metabolitter og det bør vurderes å legge til 5-ASA ved maksimal dose. Denne justeringen bør evalueres etter 4 uker; hvis det er respons, oppretthold behandling og oppfølging, hvis det ikke er respons, utfør koloskopi og i henhold til funnene vurder å eskalere til anti-TNF.

hvis pasienten allerede var på anti-TNF behandling og har et utbrudd, bør koloskopi utføres (utelukke cytomegalovirus superinfeksjon) og anti-TNF og antistoff nivåer målt og doser justert i henhold til resultater eller til slutt endre anti-TNF.

hos pasienter som oppnådde klinisk remisjon med 5-ASA og HVIS CF er over 200µ / g, anbefales det å utelukke andre faktorer som: overholdelse av behandling, tilstrekkelige doser, bruk av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, tilsatte infeksjoner og gjenta en NY CF i løpet av en måned. Hvis det vedvarer forhøyet vurdere å utføre koloskopi, selv om pasienten er asymptomatisk.

mens dagens retningslinjer er mindre strenge når det gjelder biomarkøroppfølging og behandlingsoptimalisering, basert på dagens dokumentasjon og den nye behandlingsmetoden ??behandle til målet?? (behandling i henhold til mål) man bør handle proaktivt og forutse fakta, noe som vil tillate å oppnå målet om slimhinneheling og opprettholde det over tid. Dette vil bestemme en bedre langsiktig prognose av sykdommen.9

ALVORLIG KRISEBEHANDLINGSALGORITME (Figur 6)

styringen av alvorlig UC-krise skal være hos pasienten på sykehus og fra første øyeblikk evalueres av et tverrfaglig team som inkluderer gastroenterolog, koloproktolog, ernæringsfysiolog og sykepleier. Som en første tilnærming bør tilstedeværelsen av giftig megakolon-og Clostridium difficile-infeksjon (ideelt VED PCR i tarmbevegelser) utelukkes. CMV-infeksjon bør også vurderes hos pasienter som har fått steroider eller immunmodulatorer (IM) før anfallet. Denne studien skal være ved immunhistokjemi eller PCR i endoskopiske biopsier. Tilstedeværelsen av en enteropatogen bakterie bør også vurderes hvis det er en epidemiologisk historie som antyder det. Fra tidspunktet for opptak til sykehuset, i tilfelle av alvorlig kolitt, må den tidligere studien bli bedt om eventuell initiering av biologisk terapi som inkluderer: utelukke kroniske infeksjoner som humant immunsviktvirus (HIV), tuberkulose med brystrøntgen og ideelt quantiferon (eller alternativt PPD med evaluering av en infektolog) og kronisk hepatitt (total anticore for hepatitt B-virus, HBV overflateantigen og hepatitt c-virusantistoff). I tillegg bør pasienter som ikke tidligere har blitt utsatt, vaksineres mot minst influensa, pneumokokker og hepatitt A Og B. Pasienter som har en alvorlig UC-krise har høy risiko for trombotiske hendelser og bør derfor få dyp venetromboseprofylakse i henhold til protokollen til hvert senter.10 i tillegg bør en del av den første evalueringen inkludere en koloskopi med biopsier for å utelukke CMV-infeksjon, som allerede nevnt, men også for å vurdere endoskopisk og histologisk alvorlighetsgrad. Denne koloskopien kan utføres uten forberedelse og ideelt under anestesi eller med tilstrekkelig sedasjon.

figur 6.

behandlingsalgoritme alvorlig krise Av Ulcerøs Kolitt

( * ) hos en pasient som debuterer sin sykdom, kan han til slutt gå til 5-SLØYFE vedlikehold, hvis han gir risiko FOR PT.

( * * ) hos pasienter som tidligere er jomfru TIL PT, bør ciklosporin vurderes. Vurder bruk av vedolizumab som tilgjengelig.

( * * * ) Pasienter Med hypoalbuminemi, forhøyet CRP, anemi. Evaluer den kliniske responsen etter hver dose

(****) hos pasient inmunorefractario optimalisert 5-ASA dosering, som utvikler alvorlig krise, infliksimab dose i henhold til klinisk tilstand

HIV: humant immunsviktvirus; TB: tubercuolsis; DVT: dyp venøs trombose; CMV: cytomegalovirus; TP: tiopurínicos; cf: calprotectin fecal.

(0,75 MB).

Behandling av alvorlig krise begynner med intravenøse kortikosteroider (hydrokortison 100 mg c / 8 timer. eller solumedrol 20 mg c / 8 timer). Svaret må vurderes senest 3. dag. Hvis det er respons, kan det overlappe til oral rute og deretter starte gradvis seponering av kortikosteroider (Figur 3) pluss vedlikeholdsbehandling med PT. Hos de nydiagnostiserte pasientene som ikke har fått tidligere behandling og som debuterer med alvorlig krise, kan vedlikehold med oral 5-ASA vurderes dersom steroidresponsen var tidlig. Det er imidlertid viktig å vurdere at valget av sistnevnte alternativ krever tilstrekkelig klinisk og CF-overvåking.

hvis det ikke er respons på intravenøse kortikosteroider, vil terapeutiske alternativer avhenge av pasientens og anleggets tilstand. Kirurgi er et godt alternativ hos disse pasientene, ideelt administrert av et erfarent team. Det medisinske alternativet kan være initiering av infliksimab (IFX) ved induksjonsdoser på 5 mg/kg (0-2-6 uker) eller intravenøs ciklosporin 2 mg/kg/dag. Valget mellom disse alternativene vil avhenge av tidligere BRUK AV PT ved passende doser (I DETTE tilfellet IFX er alternativet), opplevelsen av hvert senter og muligheten for å måle ciklosporinnivåer. Intensivert behandling med infliksimabdoser på 10 mg / kg ved uke 0-1-4 kan vurderes hos pasienter med hypoalbuminemi, forhøyet CRP eller anemi.11

hos pasienter med adekvate og optimaliserte doser (metabolittmåling) AV PT og som har en alvorlig krise, anbefales DET å starte IFX som en første behandling (unngå langvarig bruk av kortikosteroider per program). DOSEN AV IFX bør justeres i henhold til tilstanden til hver pasient som nevnt ovenfor.algoritmene som presenteres her, representerer visjonen om praktisk håndtering AV CU av Programgruppen Av Inflammatorisk Tarmsykdomsklinikk Las Condes som involverer gastroenterologer, coloproctoló og sykepleiere som legemliggjør konseptene for behandling når det gjelder målene for å (behandle til mål) overvåke MODERNE IBD og personlig medisin som ikke er ment å være en klinisk veiledning eller et generelt mønster av CU. den nåværende styringen av UC innebærer tilstrekkelig oppfølging som muliggjør tidlig identifisering av manglende respons på behandlinger for å optimalisere terapier, selv før det kliniske utbruddet. Denne oppfølgingen innebærer nødvendigvis å ha en tverrfaglig, koordinert arbeids – og sykepleiestøtte som legger til rette for kommunikasjon mellom pasient og medisinsk team. På denne måten kan responstider og beslutningsprosesser for å justere medisiner og endre strategier til rett tid reduseres, forbedre livskvaliteten og prognosen for UC-pasienter.

disse algoritmene vil bli gjennomgått med jevne mellomrom, noe som gjør endringer basert på nye vitenskapelige bevis og utseendet på nye terapeutiske alternativer.

Interesseerklæring

forfatterne erklærer at det ikke er noen interessekonflikt i den forstand at det ikke er betaling eller finansiering fra næringen eller institusjonen.