Virkningen av nøyaktig pasientvurdering på kvaliteten på omsorg

ved å registrere denne informasjonen nøyaktig, kan sykepleieren prioritere pasientbehandling. Prioriteringssetting basert på vurdering er fremhevet som en ferdighet som nyutdannede sykepleiere kan mangle (Hendry og Walker, 2004). Dessverre utføres ikke viktige observasjoner alltid.

‘Basic’ er et begrep som ofte brukes til å beskrive blodtrykk, puls, respirasjonsfrekvens og temperatur. Jeg vil imidlertid hevde at dette undervurderer disse observasjonene. Breakell (2004) identifiserer respirasjonsfrekvens som ‘et av de viktigste tegnene og likevel en av de mest utelatte kliniske observasjonene’. Carberry (2002) fant også at dette var et problem i klinisk praksis.

målet med observasjon er å overvåke pasientens fremgang, og dermed sikre rask påvisning av bivirkninger eller forsinkelser i utvinning (Stevenson, 2004). Respirasjonsfrekvens er avgjørende for vurdering. MANGE skåringssystemer inneholder respirasjonsfrekvens, for eksempel:

– APACHE – Akutt Fysiologi Og Kronisk Helseevalueringsscore;

– SIRS – Systemisk Inflammatorisk Responsscore;

– PTS – Fysiologisk Traumescore;

– TRISS – Trauma-Og Skadevirkningsgrad;

– Mews-Modifisert Tidlig Varsling Scoring.

enhver opplæring for vurdering må inkludere grundig undersøkelse av respiratorisk innsats og effekt av pusten. Dette støttes av Turner (2003) som, mens han anerkjenner fordelene med teknologi i pasientvurdering, fortsetter å markere betydningen av respiratorisk frekvens.

Rolleutvikling

etter hvert som antall akutte innleggelser øker, blir sykepleiere under større press for å prioritere omsorg, gjøre kliniske vurderinger og utvikle sin rolle. I en kvalitativ studie fant Carroll (2004) bred enighet fra eksperter om kjernevurderingsferdighetene som kreves for sykepleiere som arbeider på dette feltet.

nødopptak er anerkjent som et nasjonalt problem. Helsedepartementet (2001) understreker viktigheten av å redusere ventetiden for utredning og behandling.Carroll (2004) beskriver høye forventninger til sykepleieres kjerneferdigheter i akutt omsorg. Dommen innebærer å integrere informasjon, som kan forholde seg til en person, observasjon eller situasjon. I sykepleie er denne dommen et resultat av klinisk observasjon. Kvaliteten på denne dommen kan bli stilt spørsmål, spesielt hvis utøverens ferdigheter mangler.

Triage

i sykepleier triage vurderer sykepleiere først pasienter og prioriterer rekkefølgen de blir sett av medisinsk personale. Det begynte å bli utbredt i STORBRITANNIA rundt midten av 1980-tallet. Triage har utviklet Seg og nå triage sykepleiere implementere første behandling, slik som analgesi og førstehjelp.mens triage sykepleiere følger de nasjonalt anerkjente Manchester triage flytdiagrammer (52 utviklede flytdiagrammer), er det fortsatt nødvendig med et høyt nivå av klinisk ferdighet. Subash et al (2004) foreslår utvikling av triage-systemet til team triage. De fant at sykepleier og lege triage reduserte tiden betydelig til medisinsk vurdering, radiologi og utslipp. En grunn de gir for reduserte ventetider er at mange mindre skader tar så lang tid å triage som å behandle. Dette systemet forbedrer også tverrfaglig samarbeid og kommunikasjon.Mange medisinske mottaksenheter innrømmer nå direkte til avdelingen, og dette har resultert i at sykepleiere må vurdere nøyaktig og prioritere pasienter når de kommer. Tid er en verdifull handelsvare når du innrømmer en pasient. Opptak av baseline observasjoner er ikke lenger tilstrekkelig. I dagens klima av klinisk effektivitet og verdi for pengene, er et større ferdighetsnivå kreves av sykepleiere. De trenger god kunnskap om grunnleggende anatomi og fysiologi for å lette tolkningen av observasjoner, samt av patologi og sykepleiehåndtering av vanlige sykdommer og skader.Forskning fra Resuscitation Council (2004b) viste at opptil 30 prosent av innleggelsene til intensiv omsorg var forebyggbare og opptil 40 prosent var sene innleggelser. Dette tyder på at pasientvurderingen ikke utføres effektivt.

Sykepleiere bør være proaktive i å gjennomføre fysisk undersøkelse. Mens det er anerkjent at mange sykepleiere i kritisk omsorg og spesialistroller gjør dette, har mange i generelle områder fortsatt å gjøre denne overgangen. Dette kan i utgangspunktet provosere frykt og hån fra andre som hevder at dette ikke er en sykepleiers jobb. Men hvis en sykepleier er den første medarbeider pasienten møter, er det hennes eller hans jobb å sikre en nøyaktig innledende vurdering oppnås. Sykepleiere har en nøkkelrolle i vurderingen av sår og bestemmer hvilke dressinger som passer. De er også sentrale i å gjennomføre risikovurderinger for fall. Det er derfor ikke et så stort sprang for fysisk vurdering, så lenge opplærings-og utviklingsspørsmål er hensiktsmessig adressert.Respirasjonsvurdering Er et område der sykepleiere kan utvide sin praksis. Jeg argumenterer ikke for at bare erfarne sykepleiere eller sykepleierutøvere skal utføre vurderingen, men at enhver sykepleier skal kunne utføre en grunnleggende vurdering.

utseendet, lytte og føle tilnærming er fortsatt aktuelt. Sykepleiere bør se for å se hva luftveiene er, vurdere hvor godt brystveggen ekspanderer for å lette respirasjonen, og vurdere om begge sider av brystet beveger seg symmetrisk. Asymmetri kan indikere traumer til brystveggen eller tilstedeværelse av hemothorax, pneumothorax eller pleural effusjon som begrenser full utvidelse av lungen. Diagnose vil bli støttet av perkusjon og auskultasjon av brystet.

Vurderingen kompletteres med å registrere eventuell muskelbruk og kroppsstilling, som begge kan bety åndedrettsstress. Et seesaw respiratorisk mønster kan bidra til å identifisere en luftveisobstruksjon. Cham et al (2002) påpeker at intercostal muskelbruk kan indikere potensialet for utvikling av akutt respiratorisk acidose.

en underbygget kunnskap om grunnleggende anatomi og fysiologi og stasjonen for å tolke de gitte resultatene og observasjonene er nødvendig for nøyaktig vurdering og prioritering. Sykepleieren ville trenge å vite den underliggende fysiologien til respirasjon for å identifisere at tilbehørsmuskelbruk indikerte åndedrettsproblemer. Ayers et al (2004) mener sykepleiere bør utvikle ferdigheter slik at de raskt kan vurdere effektiviteten av pasientens pust.

blodresultater hjelper også i vurderingen. Historisk har disse også blitt utført av andre medisinske fagfolk. Richards et al (2004) fremhever imidlertid hvordan restrukturering av medisinske roller har resultert i at mange oppgaver og ferdigheter blir delegert til pleiepersonalet. Blodgasser, for eksempel, kan være uvurderlig for å støtte beslutningen om å henvise en pasient til akutt bedøvelsesvurdering. En blodgass resulterer i en pasient med akutt astma og et normalt eller forhøyet karbondioksidnivå vil kreve umiddelbar bedøvelsesgjennomgang og muligens intubasjon og mekanisk ventilasjon eller ikke-invasiv ventilasjon. Mens respirasjonsfrekvens, auskultasjon, perkusjon og palpasjon tillate vurdering av ekstern respirasjon, oppnå arterielle blodgasser tillater vurdering av indre åndedrett. Under en studie i akuttmottak Fant Cham (2002) arterielle blodgasser komplementert pasientvurdering.

Vurdering av sirkulasjonssystemet bør gå utover opptak av blodtrykk og puls. Blodtrykksmålinger bør tolkes med tanke på eventuelle medisiner pasienten kan ta.

kvaliteten på pulsen bør vurderes, med oppmerksomhet til hastighet, rytme og styrke. Bradykardi kan være et resultat av akutt myokardinfarkt; bradykardi eller takykardi kan være årsaken til hypotensjon og sammenbrudd. Bare ved å gjennomføre en nøyaktig vurdering og stille passende spørsmål vil dette bli etablert. Gjennomføring AV ET 12-leder EKG vil utfylle vurderingen, noe som gir mulighet til å identifisere arytmier, ledningsdefekter, utvidelse av hjertet og hjerteinfarkt.Ifølge Smith (2004), sykepleiere omsorg for pasienter med klager som akutt øvre gastrointestinal blødning bør være trygg PÅ ABC (airway, pust og sirkulasjon) tilnærming til vurdering og ledelse og har en underliggende kunnskap om blod biokjemi, som nøyaktig overvåking av væskebalanse og elektrolytter er viktig.

Sykepleiere ofte stemme bekymringer om nevrologisk vurdering. Lower (2002) fremmer en enkel tilnærming til å bygge tillit. Jayaprakash and Coats (2004) identifiserer de minste nevrologiske observasjonene som skal dokumenteres, spesielt hos pasienter med hodeskader, som Glasgow coma scale (GCS) – som omfatter pupillstørrelse og reaktivitet, lembevegelse, respirasjonsfrekvens, hjertefrekvens, blodtrykk, temperatur og oksygenmetning i blodet. Målet er å forhindre sekundær hjerneskade som følge av hypoksi eller hypotensjon.McLeod (2004) diskuterer en rekke mulige årsaker til endring i bevissthetsnivåer som er både intra-og ekstrakranielle. Crimlisk og Grande (2004) hevder at en grunnleggende nevrologisk vurdering av en sykepleier er viktig for helhetlig omsorg. Det finnes en rekke verktøy for å bistå med nevrologisk vurdering, den mest brukte er GCS. McNarry And Goldhill (2004) gjennomgikk noen vurderingsverktøy og sammenlignet dem med GCS. Uansett hvilket verktøy som brukes, bør sykepleiere ha en kunnskapsbase som underbygger vurderingen og tillater riktig tolkning av funnene.

ved å utvide sykepleierens rolle til å inkludere fysisk vurdering, blir kommunikasjonen også ytterligere forbedret. Sykepleieren er i stand til å gi mer informasjon til pasienter, og pasientenes og slektningenes bekymringer kan håndteres raskere og mer effektivt. Redley et al (2003) anerkjenner levering av informasjon som viktig for pasienter og deres familier. Etter å ha gjennomført en mer detaljert vurdering av pasienten, er sykepleieren mer i stand til å gi denne informasjonen.

Vurderingsverktøy

Neiderhauser og Arnold (2004) identifiserer viktigheten av å vurdere pasientens helserisikostatus og indikasjonene på intervensjon. Et bredt utvalg av vurderingsverktøy er i bruk for å lette vurderingen og sikre påliteligheten av prosessen.

Allen (2004) forteller hvordan vurderingsverktøy ga henne mulighet til å utfordre praksis. Evalueringsverktøyet GOAL (Gwent Orientation and Awareness Listing) brukes til å undersøke den mentale statusen til akutte medisinske innleggelser. MÅL ble funnet å være effektiv i å identifisere pasienter med tap av orientering og bevissthet på grunn av akutt opptak.Carberry (2002) diskuterer opplevelsen av å forsøke å implementere ET mews-verktøy. Som Tabell 1, p35 viser, blir pasienter tildelt score i henhold til kliniske parametere(merk den store allokeringen til respirasjonsfrekvens). MEWS tilbyr også sykepleierveiledning om hvordan man skal gå videre med pasientvurderingen: gjenta observasjonen innen en time; gjenta om fire timer; kontakt senior house officer for full pasientanmeldelse; kontakt deretter konsulent på vakt hvis pasientens kliniske tilstand ikke forbedrer seg eller fortsetter å forverres. Dette verktøyet gir sykepleieren mulighet til å handle på hennes eller hans kliniske funn. Allen (2004) bemerker at for at et vurderingsverktøy skal være effektivt, må personalet være informert og klar over sitt mål. Et godt vurderingsverktøy bør tillate nøyaktig registrering av informasjon.selv om erfarne medarbeidere kan være i stand til å vurdere pasienter og oppdage problemer på et øyeblikk, krever flere junior sykepleiere eller studenter veiledning. Dette er viktig fordi, mens viktigheten av vurderingsverktøy er anerkjent, det er en fare for at sykepleieren kan bli for avhengige av dem.

Ved HJELP AV MEWS som et eksempel, kan en ung mann med sentral brystsmerter bare vise takykardi ved opptak. Som et resultat, hans score ville være lav, sannsynligvis berettiger en ytterligere vurdering fire timer senere. Hvis sykepleieren skulle UTFØRE ET 12-leders EKG, kan hun eller han diagnostisere akutt myokardinfarkt, og plassere pasienten i en umiddelbar prioriteringsgruppe. Nøkkelen er å bruke verktøy som disse for å identifisere pasienter hvis kliniske tilstand forverres eller som ikke klarer å forbedre seg til tross for tidlig intervensjon.Resuscitation Council (RCUK, 2004) anbefaler at ‘et tidlig varslingssystem bør være på plass for å identifisere pasienter som er kritisk syke og derfor i fare for kardiopulmonal arrest’. Sharpley and Holden (2004) fant at det var fordeler ved å innføre et tidlig varslingssystem, men innrømmet at implementeringen var utfordrende.

Klinisk undersøkelse og teknologi

Historisk har fysisk vurdering vært ansvaret for medisinsk personale. Nødhjelp har sett raske endringer i denne forbindelse, med den nye akuttsykepleierutøverrollen som leder veien. Sykepleiere bør omfavne rollen som fysisk vurdering. Loveridge (2003) diskuterer oppkjøpet av ferdigheter som perkusjon og auskultasjon gjennom klinisk praksis for å utfylle vurderingen.

Teknologi er nå veldig mye en del av sykepleie. Pulsoksymetre brukes ofte til å utfylle respiratorisk vurdering og oksygenbehandling. Sykepleieren må imidlertid være oppmerksom på fallgruvene som kan oppstå ved bruk av dette utstyret, for eksempel endrede avlesninger hos anemiske pasienter og de med væsketap eller vasokonstriksjon, og at maskinen ikke skiller mellom oksyhaemoglobin og karboksyhaemoglobin (American College Of Surgeons, 1997).Fremskritt i registrering av vitale tegn gjør det mulig for sykepleiere å overvåke pasienter kontinuerlig, det være seg hjertefunksjon, arterielt blodtrykk, sentralt venetrykk eller oksygenmetning. Opptakene som genereres av dette utstyret må tolkes i henhold til pasienten og i sammenheng med andre observasjoner. Bekymringen er at sykepleiere kan bli for avhengige av å bruke teknologi til å utføre vurdering. Burman et al (2002) beskriver hvordan ansatte som er vant til utstyr, kan føle seg usikre ved å vurdere pasienter uten dette utstyret for å validere sine funn.

Fremtidig utvikling

I en studie som undersøkte forholdet mellom arbeidserfaring og fysisk vurdering, Fant Yamauchi (2001) at mange sykepleiere utviklet sine vurderingsevner på jobben. Selv om det er anerkjent at dette ofte er tilfelle, er det et klart behov for å polere hva som læres for å sikre kontinuitet og kvalitet på omsorg.en måte å oppnå dette på ville være å innføre et kompetansebasert program som hovedsakelig tar opp temaet vurdering, samspill med anatomi og fysiologi, farmakologi, sykepleieintervensjoner og teknologi i forhold til pasientvurdering. Gjennomføring av kompetanserammen vil resultere i en dyktig utøver, hvis behandling av omsorg vil utfylle hennes eller hans medisinske kolleger, og dermed forbedre den generelle kvaliteten på pasientreisen.

kompetansene kan grupperes under individuelle kroppssystemer, for enkel identifisering av læringsbehov og sykdomshåndtering. Men etter hvert som kompetansenivået utviklet seg, ville systemene overlappe, som de gjør i klinisk praksis. De ville bestå av en blanding av læring og resultatresultater. For eksempel vil et læringsutbytte identifisere de fysiologiske prosessene som er involvert i ekstern og intern respirasjon, mens et resultatutfall vil være å utføre kompetent auskultasjon av brystet til en pasient i respiratorisk nød og tolke resultatene på riktig måte.innenfor kompetansene er ferdigheter som venepunktur, kanylering, arterielle blodgasser (innhenting og analyse) og registrering og innhenting Av Ekg. Docherty (2003) identifiserer opptak og tolkning av 12-leders EKG som sentral i vurderingen og behandlingen av pasienter som opplever brystsmerter. Dette støttes videre Av Harvey (2004) som diskuterer vurdering og behandling av pasienter som lider av angina. Det suppleres imidlertid ytterligere med nøyaktig fysisk vurdering av pasienten.

Ytelseskriterier vil være knyttet til de fleste kompetansene, med forslag til hvordan man får bevis for å kunne oppnå kompetanse på det aktuelle feltet. Bevis kan være fra klinisk praksis, litteraturvurdering og kanskje en portefølje. Driscoll og Tee (2001) identifiserer fordelene med en portefølje som ‘en profil, som ikke bare bidrar til den fortsatte faglige utviklingen og livslang læring av utøvere, men gir bevis for å opprettholde registreringen’. Pre-eksisterende opplæring kan benyttes for å oppnå disse kompetansene, disse øktene er umiddelbar livsstøttetrening, avansert livsstøttetrening, anerkjennelse og styring av anafylaksi, og anerkjennelse og styring av et sykt barn.Det kan hevdes at på grunn av utviklingen og utviklingen av beredskap og det økende presset på opptaksenheter, ville en logisk progresjon være utviklingen av en sykepleierkonsulentrolle innen dette feltet. Sykepleierkonsulenten ville være en ideell person til å drive frem pasientvurdering og inspirere sykepleiere i sin søknad, og vise at vi kan stå som likeverdige sammen med medisinske kolleger. De eksisterende senior sykepleiere, med relevant kompetanse og erfaring, vil også være i stand til å veilede junior medarbeidere.

Å Utvikle dette programmet vil være tidkrevende og hardt arbeid. Det kan være noen problemer med å oppnå enighet mellom medlemmer av tverrfaglig team, for eksempel, men innsatsen vil bli belønnet når programmet kom til å realiseres. For at programmet skal fungere, må ansatte bli tildelt tid, kanskje på månedlig basis, for å møte sine mentorer og gjennomgå porteføljen. Dette vil også være et problem i de mange andre kliniske områdene som er underbemannet.

– denne artikkelen har blitt dobbeltblind peer-reviewed.

for relaterte artikler om dette emnet og lenker til relevante nettsteder se www.nursingtimes.net