A young lady with seronegative systemic lupus erythematosus

*Corresponding Author: De Zoysa HDJ
Teaching Hospital, Jaffna, Sri Lanka
E-mail:

Abstract

Systemic lupus erythematosus (SLE) is a chronic inflammatory autoimmune disease. Jest to choroba wielosystemowa, która może obejmować dowolny organ w organizmie. Większość przypadków SLE są seropozytywne, które zależą od pozytywnego testu na przeciwciała przeciwjądrowe (ANA), toczeń rumieniowaty (LE) komórki, i przeciwciała do DNA, ale seronegatywne przypadki SLE również rzadko może przedstawić powikłań.

słowa kluczowe

toczeń rumieniowaty układowy, przeciwciało przeciwjądrowe, zespół PRES

wprowadzenie

toczeń rumieniowaty układowy (SLE) jest przewlekłą zapalną chorobą autoimmunologiczną, która może wpływać na każdy narząd ciała, taki jak skóra, stawy, nerki, układ nerwowy, serce, płuca i błony surowicze . Choroba ta charakteryzuje się produkcją przeciwciał do składników jądra komórkowego. Wykazuje szerokie spektrum objawów klinicznych i immunologicznych. Choroba jest powszechna u kobiet w wieku rozrodczym. Przeciwciało przeciwjądrowe (ANA) i przeciwciało przeciw podwójnemu DNA (anty DS-DNA) są zwykle związane z SLE. Ale nie jest to niezbędne do diagnozy. ANA negative SLE został po raz pierwszy wprowadzony przez Koller et al. z pięcioma przypadkami o cechach klinicznych podobnych do SLE . Przedstawiamy tutaj młodą damę z gorączką nieznanego pochodzenia, która była powikłana z ostrą niewydolnością nerek i zmienionym poziomem świadomości, a później zdiagnozowana jako seronegatywna SLE.

opis przypadku

u 27-letniej pacjentki z pierwotną płodnością w wywiadzie, u której przez 6 miesięcy występowała gorączka typu on i off. Wiązało się to z przerywanymi epizodami niesymetrycznego bólu i obrzęku stawów dużych i małych. W tym okresie u pacjenta wystąpiła utrata apetytu i zmniejszenie masy ciała o 10 kg. Nie miała żadnych objawów jelitowych ani pęcherzowych. Nie było kontaktu z chorobami przewlekłymi, takimi jak gruźlica.

podczas badania pacjent miał gorączkę i źle wyglądał. Wskaźnik masy ciała (BMI) wynosił 16,3 kg/m2. Pacjent miał łysienie i uogólnioną limfadenopatię. Na czole i górnej części klatki piersiowej wystąpiła światłoczuła rozproszona wysypka (ryc. 1). Badania sercowo-naczyniowe, oddechowe i neurologiczne były w normie. Miała proksymalne zapalenie międzypaliczkowe, ale nie miała deformacji stawów.

Rysunek 1. Nadwrażliwość na światło na czole.

ale 13.dzień drugiego przyjęcia do szpitala pacjent nagle stał się niespokojny i zdezorientowany. Zmniejszyła wydalanie moczu. Mimo gorączki, nie było żadnych napadów. Skala Glasgow coma scale (GCS) pacjenta wynosiła 12/15, ale nie stwierdzono brodawczaka ani sztywności szyi. Nie miała żadnych ogniskowych objawów neurologicznych, takich jak objawy długich dróg oddechowych lub porażenie nerwu czaszkowego. Ciśnienie było 180/120 mmHg dwa razy w tym dniu, mimo że inne odczyty BP były normalne przed tym wydarzeniem.

nasze początkowe diagnozy różnicowe dla jej prezentacji to choroby tkanki łącznej, takie jak SLE, gruźlica płuc, histiocytoza hemofagocytarna, nowotwory hematologiczne, takie jak białaczka i chłoniak, inne infekcje, takie jak wirus Ebsteina Barr (EBV) i choroba kikuchi.

pełna morfologia krwi (FBC) wykazała łagodną leukopenię i mikrocytarną niedokrwistość hipochromową z hemoglobiną (Hb) 8, 3 g/dl. Początkowa analiza moczu pacjenta była nieprawidłowa w przypadku krwinek czerwonych i odlewów krwinek czerwonych. Szybkość osadu erytrocytów wynosiła 106 mm / 1 h, a białko reaktywne C 65 mg / dl po przyjęciu. Z wyjątkiem białka całkowitego, reszta czynności wątroby była w normie. Albumina była niska w całym okresie przyjmowania do szpitala z odwróconą proporcją albumin i globulin. Czynności nerek były normalne po przyjęciu, ale wzrastały po przyjęciu. Stężenie kreatyniny w surowicy osiągnęło maksymalną wartość 345 mg / dl do 20. dnia. Ale zaczęło schodzić wraz z leczeniem. RTG klatki piersiowej, USG jamy brzusznej i echokardiografia 2D były w normie. Badanie septyczne było w normie. ANA, ds-DNA i czynnik reumatoidalny były negatywne. Test Mantoux i 3 próbki plwociny były negatywne. Biopsja węzła chłonnego wykazała reaktywny węzeł chłonny z widocznymi komórkami międzybłonowymi. Aspiracja szpiku wykazała reaktywność szpiku. W badaniu MRI głowy zaobserwowano T2W i FLAIR hyper intensities w obustronnych płatach ciemieniowo-potylicznych. Rezonans magnetyczny został zgłoszony jako prawdopodobny wynik tylnej odwracalnej leukoencefalopatii (rycina 2).

Rysunek 2. Raport z rezonansu magnetycznego.

po rozważeniu powyższych objawów klinicznych i wyników badań, seronegatywną SLE powikłaną zespołem tylnej odwracalnej encefalopatii (PRESS) zdiagnozowano zgodnie z kryteriami American College of Rheumatology (ACR) 1997 DLA SLE . Ten pacjent miał objawy skórne, nieerozyjne zapalenie stawów, toczeń mózgowy, toczeń zapalenie nerek i leukopenia w diagnostyce SLE.

pacjent był początkowo leczony dożylnym pulsacyjnym metyloprednizolonem w dawce 1 g/dobę przez 3 dni, a następnie doustnym prednizolonem w dawce 1 mg / kg mc. / dobę. Znacznie poprawiła się dzięki sterydom. Jej niedokrwistość leczono 3 litrami transfuzji krwi, a następnie doustnymi lekami hematynicznymi. Po odstawieniu sterydów, Hydroksychlorochinę 200 mg bd i azatioprynę 50 mg na dobę zaczęto stosować jako leki immunosupresyjne oszczędzające steroidy.

dyskusja

SLE jest wielosystemowym zaburzeniem autoimmunologicznym o zróżnicowanych prezentacjach klinicznych. Ma nieznaną etiologię i objawia się odkładaniem się patologicznych autoprzeciwciał i kompleksów immunologicznych w tkankach i komórkach. U 90-95% pacjentów z SLE stwierdza się dodatnie miano ANA, a jego miano jest jednym z kluczowych kryteriów diagnostycznych dla SLE. Ale pozytywność ANA nie jest obowiązkowa dla diagnozy . Sero-negatywność u pacjentów z toczniem może być spowodowana niepowodzeniem technicznym lub uwięzieniem ANA w krążących kompleksach immunologicznych.

pojęcie tocznia ujemnego zostało po raz pierwszy wprowadzone przez Kollera i wsp. W pierwszych kilku przypadkach SERONEGATYWNEJ SLE dominującą cechą były objawy skórne, zwłaszcza nadwrażliwość na światło.

diagnoza SLE może być dokonana przez połączenie wyników klinicznych i laboratoryjnych, ale nie ma obecnie dostępnego kryterium wczesnej identyfikacji choroby. 1997 American college of Rheumatology (ACR) kryteria i jego kryteria komplementarne; 2012 systemic lupus International collaborating clinic (SLICC) kryteria są przeznaczone do klasyfikacji SLE, ale nie do diagnozy. Kryteria SLICC 2012 są bardzo złożone i mogą być stosowane, gdy kryteria ACR nie mogą sklasyfikować SLE.

SLE jest nadal chorobą o znacznej zachorowalności i śmiertelności. Nowsze badania wykazały, że ostatnie 5-letnie przeżycie jest teraz bliższe 90-95%, a 70-85% pacjentów ma 10-letnie przeżycie . W większości badań u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek rokowanie było słabe w porównaniu z pacjentami bez tej choroby.

CRP Zwykle paraleluje aktywność choroby w stanach zapalnych, ponieważ jest to reagent ostrej fazy wytwarzany przez wątrobę. Ale SLE jest wyjątkiem. Pacjent z aktywnym wyświetlaczem SLE tylko nieznacznie podwyższony lub nawet normalny poziom CRP pomimo aktywnej choroby. Znaczne zwiększenie CRP u pacjentów z SLE wskazuje na zakażenie i serotyzację . Nasza pacjentka miała również umiarkowanie podwyższony CRP podczas przyjęcia; może to być spowodowane współistniejącą infekcją u tej pacjentki, ponieważ nie miała klinicznych cech zapalenia seropozytywu.

u naszego pacjenta rozwinęło się rzadkie powikłanie neuropsychiatryczne zwane zespołem tylnej odwracalnej leukoencefalopatii (PRES). Zwykle występują z szybko pojawiającymi się objawami, takimi jak ból głowy, drgawki, zaburzenia świadomości i zaburzenia widzenia. Jest silnie związany z chorobami współistniejącymi u pacjentów z chorobami nerek, takimi jak nadciśnienie tętnicze, choroby autoimmunologiczne i naczyniowe, ekspozycja na leki immunosupresyjne, takie jak cyklofosfamid i cyklosporyna, i przeszczep narządów . Należy to rozważyć u każdego pacjenta, u którego wystąpią szybkie objawy neurologiczne w tle jakiejkolwiek choroby nerek.

sterydy takie jak prednizolon mają podwójne działania terapeutyczne w SLE. Ma zarówno działanie przeciwzapalne, jak i immunosupresyjne. Zwykle stosuje się go w leczeniu poważnych powikłań narządowych, takich jak toczeń zapalenie nerek i toczeń mózgowy. W przypadku długotrwałego stosowania należy rozważyć stosowanie innych leków immunosupresyjnych, takich jak azatiopryna, cyklofosfamid i mykofenolan mofetylu. Gdy wymagana dawka dobowa prednizolonu przekracza 60 mg / dobę, należy stosować drogą dożylną w postaci terapii pulsacyjnej metyloprednizolonu (30 mg/Kg mc., maksymalnie 1 g / dobę). Hydroksychlorochina (HCQ) 200-400 mg/dobę chroni przed zaostrzeniem choroby i stosuje się w leczeniu dermatologicznych i wspólnych objawów SLE.

w chwili obecnej nie przeprowadzono badań klinicznych oceniających Postępowanie z PRES. Ale usunięcie predysponujących warunków, w tym agresywne zarządzanie ciśnieniem krwi, wycofanie leków naruszających lub dostarczanie w rzucawce, przyspiesza powrót do zdrowia i zapobiega powikłaniom .

podsumowując, u tej pacjentki początkowo występowała gorączka nieznanego pochodzenia z zaburzeniami czynności nerek i zajęciem mózgu pomimo seronegatywności, zdiagnozowano u niej SLE . Jeśli pacjent spełnia kryteria SLE pomimo seronegatywności, diagnoza nie powinna być opóźniana, ponieważ 5-10% pacjentów z SLE ma charakter seronegatywny.

1. Man BL, Mok CC. Zapalenie seropozytywne związane z występowaniem i wynikiem tocznia rumieniowatego układowego. Toczeń. 14(10), 822–826 (2005).
2. Koller SR, Johnston Cl Jr, Moncure CW. Toczeń rumieniowaty przygotowanie komórek – przeciwjądrowe czynnik niezgodność. Przegląd badań diagnostycznych tocznia rumieniowatego układowego. Am. J. Clin. Pathol. 66(3), 495–505 (1976).
3. Hochberg MC. Aktualizacja American College of Rheumatology o zmienionych kryteriach klasyfikacji tocznia rumieniowatego układowego. Zapalenie Stawów Rheum. 40(9), 1725 (1997).
4. Berden JHM. Toczeń zapalenie nerek. Nerka Int. 52, 538–558 (1997).
5. Petri m, Orbai AM, Alarcons GS et al. Opracowanie i Walidacja kryteriów współpracy międzynarodowej kliniki tocznia układowego w toczniu rumieniowatym układowym. Zapalenie Stawów Rheum. 64(8), 2677–2686 (2012).
6. Trager J, Ward mm. śmiertelność i przyczyny zgonów u tocznia rumieniowatego systematycznego. Curr. Opin. Reumatol. 13(5), 345–351 (2001).
7. Honig S, Gorevic P, Weisssmann G. C-reaktywne białko w toczniu rumieniowatym układowym. Zapalenie Stawów Rheum. 20(5), 1065–1070 (1977).
8. Fugate JE, Claassen DO, Cloft HJ et al. Zespół odwracalnej encepahalopatii tylnej: associated clinical and radiological findings. Mayo. Clin. Proc. 85(5), 427–432 (2010).
9. Tsakonas E, Joseph L, Esdalie JM et al. A long term study of hydroxychloroquine withdrawal on exacerbations in systemic lupus erythematosus. The Canadian Hydroxychloroquine study Group. Lupus 7(2), 80–85 (1997).