Aktualne koncepcje w leczeniu ścięgna Achillesa

uznając wspólną prezentację patologii Achillesa, autorzy Ci badają literaturę i dzielą się własnymi doświadczeniami z konserwatywnego i chirurgicznego leczenia insercyjnej i nieinterwencyjnej ścięgna Achillesa.

lekarze Podiatrzy często diagnozują i leczą patologię ścięgna Achillesa u ogółu społeczeństwa i sportowców.1 jednak, ścięgno Achillesa może być trudne do leczenia, biorąc pod uwagę różnorodność możliwych etiologii. Zewnętrzne i wewnętrzne czynniki przyczyniające się do dysfunkcji Achillesa obejmują nadużywanie, słabe obuwie, niekorzystne warunki powierzchni, błędy treningowe, biomechanika i niedobory ścięgien.2 czynniki te mogą wywoływać powtarzające się urazy, co prowadzi do mikroskopijnego urazu z nieodpowiednim gojeniem, ostatecznie prowadząc do dalszego urazu i patofizjologii ścięgna Achillesa.

wiemy, że ścięgno Achillesa występuje częściej u osób starszych i mężczyzn.3 wśród sportowców patologia ścięgien często występuje również u osób starszych.4 niestety Literatura omawiająca dysfunkcję Achillesa i terminologię może być myląca i sprzeczna. Terminy takie jak ścięgna, zapalenie okołoporodowe, zapalenie pochewki ścięgna, zapalenie paratenonitu, achillodynia, zapalenie ścięgna i ścięgna były związane z nieinterwencyjnym bólem Achillesa. Badacze często odnoszą się do bólu przy wstawieniu ścięgna Achillesa jako insertional Achilles tendinopathy, ścięgna lub ścięgna.Maffulli i współpracownicy określili ścięgna jako upośledzenie sprawności, obrzęk i ból ścięgna, co powinno obejmować histologiczne wyniki ścięgna i zapalenia okołoporodowego.6

zrozumienie anatomiczne tylnej nogi i łydki jest niezbędne w zrozumieniu patologii Achillesa (patrz „trafne spostrzeżenia anatomiczne z Tendinopatią Achillesa” po prawej).

Essential Diagnostic Insights
kliniczna prezentacja bólu Achillesa różni się lokalizacją między tylnym bólem pięty w tylnej części stopy (ścięgno wstawkowe) a bólem ścięgna Achillesa (ścięgno nie wstawkowe) w tylnej części nogi. Pacjenci ze ścięgnem nieinterwencyjnym występują z bólem w tylnej części obszaru Achillesa, zwykle z ” guzem.”Pacjenci ci często odnoszą się do historii nieistotnego urazu, takiego jak skręcenie, skręcenie lub „przesadzanie.”Ból zwykle postępuje z czasem, zanim pacjenci poszukują leczenia i wydaje się boleć ze zwiększoną aktywnością lub jest bezobjawowy.

pacjenci z bólem pięty wkładanej mają ból w kości piętowej tylnej. To zwykle boli w butach z licznika pięty i boli z palpacją. Aktywność fizyczna zwykle nasila ten ból.

historia pacjenta dostarcza przydatnych informacji pomocnych w diagnostyce ścięgna Achillesa. Początek objawów, niedawne lub wcześniejsze urazy ścięgna Achillesa i wcześniejsze leczenie są kluczami do postawienia diagnozy.14 pacjentów we wczesnej fazie będzie skarżyć się na ból po intensywnej aktywności, podczas gdy ci, którzy skarżą się na ból podczas i po jakiejkolwiek aktywności są w późniejszej fazie. Osoby w późniejszej fazie zazwyczaj nie tolerują aktywności sportowej. Po przedstawieniu najczęstszym objawem pacjenta ze ścięgnem Achillesa jest ból. Konieczne jest precyzyjne określenie lokalizacji bólu w ścięgnie.Ból przy wprowadzaniu jest zwykle związany ze ścięgnem wsuwanym, podczas gdy ból 2 do 6 cm bliżej wprowadzenia w obrębie obszaru wodnego jest zwykle izolowany do samego ścięgna.

badanie palpacyjne bulwiastej masy ze ścięgnem lub przy jego wstawieniu zwykle wskazuje na bardziej przewlekłą patologię (ścięgno), podczas gdy rozproszony obrzęk i rumień mogą wskazywać na ostry początek (zapalenie ścięgna).

rozpoznanie różnicowe może obejmować złamanie, zapalenie kaletki, pęknięcie tylnego ścięgna piszczelowego lub podeszwowego, zaburzenia neurologiczne, zapalenie okostnej kości piętowej, deformację Haglunda, chorobę Severa, zaburzenia kości, zespół ciasnoty ciasnoty podeszwowej, nadwyrężenia mięśni lub inne problemy z tkankami miękkimi. Należy również wziąć pod uwagę choroby układowe, takie jak reumatoidalne lub zapalne zapalenie stawów, seronegatywne spondyloartropatie, zespół Reitera, infekcje, zaburzenia metaboliczne i choroby tkanki łącznej.6

Co powinieneś wiedzieć o histologii
na poziomie histopatologicznym możemy podzielić ścięgno Achillesa na dwie zmiany, zmiany peritendinous i zwyrodnienie intratendinous, które często współistnieją.16
jeśli chodzi o przewlekłą ścięgno Achillesa, zmiany perytendinowe obejmą obfitość fibroblastów i miofibroblastów z tworzeniem nowej tkanki łącznej i zrostów. Åström i współpracownicy zgłosili zmiany zwyrodnieniowe w większości zmian charakteryzujących się proliferacją naczyń, obecnością fibrynogenu, ogniskową hipercelularnością i nieprawidłową strukturą włókien w 90 procent biopsji z objawowych części ścięgna.3

co może ujawnić obrazowanie diagnostyczne
należy wykonać zdjęcia rentgenowskie i zwrócić szczególną uwagę na boczne i piętowe filmy osiowe. Często występuje entezopatia lub zwapnienie w ścięgnie przy jego wstawieniu.
ultrasonografia okazała się szybką, dokładną i niedrogą metodą obserwacji zmian wewnątrzgałkowych lub zgrubień Achillesa.Jest to jednak zależne od operatora i mniej czułe niż obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI).18 płyn może być obecny wokół ścięgna w ostrym otoczeniu, podczas gdy można zauważyć chronicznie hipoechoiczne obszary w ścięgnie lub paratenie z włóknistymi zakłóceniami reprezentującymi zrosty.4

rezonans magnetyczny jest najbardziej powszechnym i niezawodnym sposobem obrazowania do badania ścięgna Achillesa. MRI nie tylko pozwala na szczegółowe trójwymiarowe obrazowanie struktur anatomicznych, ale także rozróżnia prawidłową i nieprawidłową tkankę. Obrazowanie często ujawnia pogrubienie ścięgna z nieprawidłowości sygnału intratendinous.18 wady MRI obejmują wysoki koszt i czasochłonny proces skanowania.

kluczowe wskaźniki dotyczące leczenia zachowawczego
leczenie zachowawcze nieinterwencyjnej ścięgien Achillesa początkowo koncentruje się na modyfikacji odpoczynku i aktywności. Jeśli pacjent prezentuje się z dużym bólem, wykorzystać Wysoki But chodzenia jako leczenie pierwszego rzutu, aby uspokoić ścięgna. Pacjenci noszą buty do chodzenia, dopóki początkowe objawy nie ustąpią lub nie ustąpią, zwykle w ciągu jednego do dwóch tygodni. Jednocześnie należy rozpocząć stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), aby zmniejszyć dyskomfort pacjenta. Badania wykazały, że NLPZ mają niewielki wpływ w leczeniu ścięgna, a autorzy sugerują, że stosowanie NLPZ jest wątpliwe ze względu na histologiczny brak komórek zapalnych z przewlekłą ścięgną.20-24 krótkoterminowe korzyści ze stosowania NLPZ są najprawdopodobniej spowodowane przeciwbólowym działaniem tych leków.

stosowanie zastrzyków kortykosteroidowych jest bardzo kontrowersyjne. Raporty wykazały zmniejszenie bólu i obrzęku, ale wysoki wskaźnik powikłań wynoszący 82 procent, w tym ostre zerwanie ścięgien.5,26-27 potencjalne ryzyko przeważa nad korzyściami uzyskanymi po wstrzyknięciu kortykosteroidów, a starszy autor nie zaleca stosowania kortykosteroidów.28

podstawą długotrwałego łagodzenia objawów ze ścięgnem Achillesa bez wkładania jest fizykoterapia z ekscentrycznymi ćwiczeniami ścięgna Achillesa.29-31 mechaniczne obciążenie ścięgna Achillesa ćwiczeniami mimośrodowymi zwiększa rozciąganie ścięgna w porównaniu z ćwiczeniami koncentrycznymi. Alfredson i współpracownicy przeprowadzili randomizowane badanie porównujące ekscentryczne i koncentryczne ćwiczenia w ramach programu 12-tygodniowego.32,33 autorzy podali, że 82 procent pacjentów w grupie ćwiczeń ekscentrycznych powróciło do normalnej aktywności po 12 tygodniach w porównaniu do zaledwie 36 procent w grupie ćwiczeń koncentrycznych. Pacjenci utrzymywali się przez okres 12 miesięcy.34 sześciotygodniowe programy z ekscentrycznym rozciąganiem wykazały również skuteczność.35-37

naukowcy opisali również pozaustrojową terapię falami uderzeniowymi (ESWT) w leczeniu nieinterwencyjnej ścięgien Achillesa z sprzecznymi wynikami.38,39 starszy autor nie ma bezpośredniego doświadczenia z tą modalnością leczenia.

osocze bogatopłytkowe (PRP) było stosowane w leczeniu szerokiej gamy patologii ortopedycznych w ostatnich latach ze znaczną poprawą objawów, gdy klinicyści wykorzystali PRP w terapii ścięgien.40-43 niestety, naukowcy nie zgłaszali tych samych wyników przy użyciu PRP dla ścięgna Achillesa.40,44 De Vos i współpracownicy przeprowadzili randomizowane, podwójnie ślepe, kontrolowane placebo badanie oceniające ekscentryczne ćwiczenia i PRP lub zastrzyki z roztworem soli fizjologicznej w przypadku ścięgna Achillesa.W badaniu nie wykazano różnicy w poprawie bólu i aktywności po sześciu miesiącach pomiędzy obiema grupami. Sadoghi i współpracownicy niedawno doszli do wniosku, że PRP może być korzystny w zwiększonej sile gojenia przy ostrych pęknięciach ścięgna Achillesa.Nie ma jednak dowodów wskazujących na korzyść stosowania PRP w leczeniu ścięgna Achillesa.

preferujemy leczenie zachowawcze polegające na początkowym odpoczynku, modyfikacji aktywności i, w razie potrzeby, mobilizacji butów do chodzenia. Oferujemy również niesteroidowe leki przeciwzapalne. Gdy początkowy ból / dyskomfort uspokoi się, zainicjuj agresywne ekscentryczne rozciąganie ścięgna Achillesa. Zrób to za pomocą szyny nocnej, domowych ćwiczeń rozciągających i fizykoterapii.

początkowe leczenie wserowej ścięgna Achillesa jest podobne do nieusercyjnej ścięgna. Skupiamy się na odpoczynku, ochronie i zmniejszeniu bólu. Pacjenci mogą to osiągnąć poprzez modyfikację aktywności, Wysoki But walker i NLPZ. Pacjenci z insertional ból pięty często mają ból z obciążeniem stopy i kostki. Zgięcie grzbietowe w stawie skokowym powoduje ucisk Bursy retrocalcaneal i uderzenie przednich włókien ścięgna Achillesa.47

biomechanika tylnej stopy i stawu skokowego odgrywa rolę w insertional Achilles tendinopathy. Korzystne mogą być ortezy korygujące odchylenie i pronację tylnej stopy.48,49 podnośniki pięty również wykazały korzyści poprzez zgięcie podeszwy pięty, ale nie preferujemy tego.50 Equinus lub ciasny sznur pięty jest często biomechaniczną przyczyną objawów, a podniesienie pięty dodatkowo skraca kompleks ścięgien mięśniowych. Chociaż podnoszenie pięty może zaoferować krótkoterminową ulgę w bólu,nie dotyczy to etiologii w dłuższej perspektywie.

autorzy wykazali, że mimośrodowe obciążenie ścięgna Achillesa przynosi korzyści w przypadku ścięgna nieinterwencyjnego, ale jest mniej skuteczne w przypadku ścięgna inercyjnego.51,52 wskaźniki sukcesu odnotowane w tych dwóch badaniach wynosiły odpowiednio 28 procent i 32 procent. Proponowaną przyczyną braku sukcesu było to, że zgięcie grzbietowe ściska Bursę retrokalkanealną.

Jonsson i współpracownicy wyeliminowali w swoich badaniach zgięcie grzbietowe stawu skokowego i poprawili wynik leczenia zachowawczego do 67% przypadków.53 Johnson i Alvarez donieśli o unieruchomieniu w chodziku na buty przez sześć do ośmiu tygodni, a następnie o schemacie rozciągania.54 zauważyli 88 procent satysfakcji z tej metody, chociaż nie mogli odróżnić, czy unieruchomienie lub rozciąganie przyczyniło się najbardziej do sukcesu. Chociaż istnieje ryzyko, lekarze stosowali kortykosteroidy do insercyjnego ścięgna Achillesa, kierując uwagę specjalnie w kierunku Bursy retrocalcaneal. Jednak takie podejście grozi zerwaniem ścięgna Achillesa i nie zalecamy tego.55-58

adresowanie opcji chirurgicznych w przypadku Nieinterwencyjnej ścięgien Achillesa
należy zarezerwować leczenie chirurgiczne zarówno nieinterwencyjnej, jak i inercyjnej ścięgien Achillesa w przypadkach, w których nie można zastosować wyczerpującego leczenia zachowawczego. Nieinterwencyjna naprawa chirurgiczna koncentruje się na oczyszczaniu wszystkich ścięgien lub nieżywotnych ścięgien. Autorzy uważają, że to oczyszczenie inicjuje wrastanie naczyń i reakcję gojenia.22,59

naszym preferowanym leczeniem operacyjnym jest technika Otwarta z pacjentem w pozycji leżącej. Wykonaj tylne nacięcie przyśrodkowe nad obszarem chorego ścięgna. Rozciąć przez paratenon z przyśrodkowymi i bocznymi klapami skóry, zapewniając pełne rozwarstwienie grubości. Stosuj technikę bezdotykową z minimalnym wycofaniem. Zidentyfikuj obszar Achillesa, który jest zwykle bulwiasty i lekko odbarwiony od otaczającego ścięgna. Oczyść rozszczepione ścięgno wzdłużnie dwoma zbieżnymi półeliptycznymi nacięciami.

po usunięciu pełnej grubości chorego ścięgna napraw Pozostałe ścięgno za pomocą kanalikowania przedniej części ścięgna, a następnie tylnej części. Można to osiągnąć za pomocą wchłanialnych lub niewchłanialnych szwów. Odpowiednio zamknąć tkankę podskórną i skórę i umieścić kończynę w tylnej szynie równomiernej grawitacji.
wskaźniki sukcesu przy otwartych procedurach wynoszą podobno od 75% do 100%.Autorzy 59-63 zalecają, aby jeśli ktoś usunie więcej niż 50% ścięgna, chirurg powinien wykonać augmentację z przeniesieniem ścięgna.61,62,64 jednak nie było to nasze doświadczenie.

Dothan i współpracownicy zgłosili dobre wyniki z wydłużeniem gastrocnemius w przypadku ścięgna Achillesa bez wkładania.Powikłania zgłaszane podczas procedury otwartej nie należą do rzadkości. Paavola i współpracownicy zgłosili ogólny wskaźnik powikłań 11 procent z 3 procentową częstością martwicy ran, a 2.5% przypadków powierzchownych infekcji i 1% przypadków uszkodzenia nerwu suralnego.64 zgłaszali również wskaźnik ponownego działania w wysokości 3 procent.

kluczowe Perły chirurgiczne do wkładania ścięgna Achillesa
leczenie chirurgiczne wkładania ścięgna Achillesa zwykle pociąga za sobą usunięcie ostrogi piętowej z oczyszczeniem Bursy retrokalkanealnej i oczyszczeniem z naprawą/ponownym przytwierdzeniem ścięgna Achillesa. Naukowcy opisali kilka podejść, aby to osiągnąć, w tym wzdłużne rozszczepienie ścięgien, nacięcia przyśrodkowe lub boczne oraz nacięcie poprzeczne lub Cincinnati.61,66-69 wydaje się, że nie ma znaczącej przewagi jednego podejścia nad drugim.

nasze podstawowe podejście polega na tym, że pacjent znajduje się w bocznej pozycji wycięcia. Wykonać boczne nacięcie między ścięgnem Achillesa a bocznym guzkiem tylnym kości piętowej. Wykonaj rozwarstwienie o pełnej grubości, wykorzystując technikę bezdotykową tkanek. Odbij ścięgno Achillesa od bocznej i tylnej części kości piętowej, ściśle przestrzegając morfologii tylnej ostrogi pięty. Pozostaw przyśrodkowe rozszerzenie ścięgna Achillesa nienaruszone. Akcyza na Bursę retrokalkanealną. Użyj piły strzałkowej do wycięcia tylnej ostrogi pięty, a także tylnego guzka piętowego lub projekcji grzbietowej. Kąt ostrza piły jest od tylnego dolnego do górnego przedniego i od bocznego do przyśrodkowego. Usuwa i dekompresuje tylną część kości piętowej.

po usunięciu tej części kości wygładzić wszystkie kontury kości za pomocą zgrzytu. Następnie oczyść przednią część ścięgna Achillesa, które zwykle ma wstawkowe rozdarcie. Wykorzystaj śródoperacyjną fluoroskopię, aby potwierdzić, że wszystkie prominencje kostne są usuwane i wygładzane. Następnie ponownie przymocuj ścięgno Achillesa do tylnej kości piętowej za pomocą wchłanialnego lub niewchłanialnego szwu.

na podstawie danych biomechanicznych i klinicznych autorzy stwierdzili, że można usunąć 50% ścięgna Achillesa przy niskim ryzyku ponownego pęknięcia.68,70 badacze opisali ponowne przytwierdzenie ścięgna Achillesa za pomocą kotwic kostnych, śrub lub szwów przezskórnych.66,68,71-74

w przypadku ścięgna Achillesa, w którym usuwa się ponad 50% ścięgna, należy wzmocnić ścięgno Achillesa sąsiednim transferem ścięgna, najczęściej ścięgna flexor hallucis longus (FHL). Ścięgno FHL ma wiele zalet przy przenoszeniu. Strzela w tej samej fazie chodu co Achilles, znajduje się w pobliżu Achillesa, ma dobre unaczynienie i jest drugim najsilniejszym zgięciem podeszwowym.75

DeCarbo i współpracownicy opisali pojedyncze nacięcie krótkie z mocowaniem śrubowym interferencyjnym.76 eliminuje to konieczność wykonania nacięć podeszwowo-przyśrodkowych stopy. Badacze opisali również zastosowanie ścięgna peroneus brevis i ścięgna flexor digitorum longus do wzmocnienia Achillesa, zarówno mając wady, jak i nie będąc tak idealnym jak transfer FHL.75,77 Nunley i współpracownicy zgłosili 96 procent satysfakcji z dobrej funkcji po siedmiu latach bez powiększenia.

Przewodnik po protokole pooperacyjnym
pooperacyjnie, początkowy protokół zarówno dla naprawy nieinterwencyjnej, jak i insercyjnej jest taki sam. Umieść pacjenta w obszernym opatrunku kompresyjnym Jones w Gravity equinus na 10 dni. Na pierwszej wizycie pooperacyjnej należy usunąć szwy i umieścić pacjenta w lekko zgiętym podeszwowym, nie obciążonym gipsie poniżej kolana.

w przypadku nieinterwencyjnego oczyszczania Achillesa pacjenci noszą gips łącznie przez trzy tygodnie z późniejszym przejściem do pełnego buta obciążającego i inicjacją otwartego łańcucha kinetycznego. Istnieją dodatkowe trzy tygodnie stosowania chodzika na buty, a następnie pacjent nosi ortezę stawu skokowego z formalną fizykoterapią przez jeden miesiąc.

jeśli chodzi o insercyjne oczyszczanie Achillesa z augmentacją lub bez, pacjenci noszą buty bez obciążników przez miesiąc, przechodzą do butów z obciążnikami przez miesiąc, a następnie używają ORTEZY STAWU SKOKOWEGO z fizykoterapią. Dłuższe okresy bez ważenia i chronionego noszenia ciężarów występują przy bardziej rozległym oczyszczaniu/naprawie Achillesa.

Podsumowując
można skutecznie leczyć ścięgno Achillesa bez wkładania i wkładania za pomocą opieki zachowawczej. Jeśli opieka zachowawcza nie zapewnia ulgi w bólu lub funkcjonalnego powrotu do aktywności, należy rozważyć interwencję chirurgiczną. Lekarze powinni wstrzymać leczenie zachowawcze przez dwa do sześciu miesięcy przed rozpoczęciem leczenia chirurgicznego.

Dr DeCarbo jest stypendystą wyszkolonego chirurga stopy i kostki w prywatnej praktyce w grupie ortopedycznej w Pittsburghu. Jest członkiem wydziału z Monongahela Valley Foot and Ankle Reconstructive Fellowship w Monongahela, Pa. Dr DeCarbo jest członkiem American College of foot and Ankle Surgeons.

Dr Thun jest członkiem Monongahela Valley Foot and Ankle Reconstructive Fellowship w Monongahela, Pa. Jest członkiem American College of Foot and Ankle Surgeons.

1. Maffulli N, Kader D. Tendinopathy of tendo Achilles. J Bone Joint Surg Br. 2002;84(1):1-8.
2. DeMaio M, Paine K, Drez D. Patofizjologia dysfunkcji ścięgna Achillesa. Ortopedia. 1995;18(2):195-204.
3. Åström M, Rausing A. Chronic Achilles tendinopathy. Badanie wyników badań chirurgicznych i histopatologicznych. Clin Orthop. 1995;316: 151-164.
4. Kannus P, Niittymäki S, Järvinen M, Lehto M. urazy sportowe u starszych sportowców: trzyletnie prospektywne, kontrolowane badanie. Starzenie Się. 1989;18(4):263-270.
5. Paavola m, Kannus P, Järvinen TAH, Khan K, Józsa L, Järvinen M. ścięgno Achillesa. J Kość Stawowa Surg Am. 2002;84(11):2062-2076.
6. Maffulli N, Khan KM, Puddu G. Overuse tendon conditions: time to change a confusing terminology. Artroskopia. 1998;14(8):840-843.
7. Perry JR. anatomia ścięgna Achillesa: normalna i patologiczna. Stopa Kostka Clin. 1997;2(1):363-370.
8. Kannus P. Struktura tkanki łącznej ścięgna. Scand J Med Sci Sports. 2000;10(6):312-320.
9. Fratzl P. celuloza i kolagen: od włókien do tkanek. Current Opinion Colloid Interface Sci. 2009; 8(1):32-39.
10. Kirkendall DT, Garrett WE. Funkcja i biomechanika ścięgien. Scand J Med Sci Sports. 1997;7(2):62-66.
11. Carr AJ, Norris SH. Ukrwienie ścięgna piętowego. J Bone Joint Surg Br. 1989;71(1):100-101.
12. Lagergren C, Lindholm A. rozmieszczenie naczyń w ścięgnie Achillesa. Badanie angiograficzne i mikroangiograficzne. Acta Chir Scand. 1958-1959;116(5-6):491-496.
13. Åström m, Westlin N. przepływ krwi w ludzkim ścięgnie Achillesa oceniany za pomocą laserowej dopplerowskiej flowmetry. J Orthop Res. 1994;12(2):246-252.
14. Schepsis AA, Jones H, Haas al. Zaburzenia ścięgna Achillesa u sportowców. Am J Sports Med. 2002;30(2):287-305.
15. Fredericson M. częste urazy u biegaczy. Diagnostyka, rehabilitacja i profilaktyka. Sport Med. 1996;21(1):49-72.
16. Järvinen TA, Kannus P, Józsa L, Paavola M, Järvinen TL, Järvinen M. urazy ścięgna Achillesa. Curr Opin Rheumatol. 2001;13(2):150-155.
17. Fornage BD. Ścięgno Achillesa: badanie US. Radiologia. 1986;159(3):759-764.
18. Sandmeier R, Renström PA. Diagnostyka i leczenie przewlekłych zaburzeń ścięgien w sporcie. Scand J Med Sci Sports. 1997;7(2):96-106.
19. Papież por. Ocena radiologiczna urazów ścięgien. Clin Sports Med. 1992;11(3):579-599.
20. McLauchlan GJ, Handoll HH. Interwencje w leczeniu ostrego i przewlekłego zapalenia ścięgna Achillesa. Cochrane Database Syst Rev. 2001;2: CD000232.
21. Kannus P, Jozsa L. zmiany histopatologiczne poprzedzające samoistne zerwanie ścięgna: kontrolowane badanie z udziałem 891 pacjentów. J Kość Stawowa Surg. 1991;73(10):1507-1525.
22. Rolf C, Movin T. Etiologia, histopatologia i wynik operacji w achillodynii. Stopa Kostka Int. 1997;18(9):565–569.
23. Riley G. the pathogenesis of tendinopathy: a molecular perspective. Reumatologia (Oxford). 2004;43(2):131-142.
24. Fredberg U, Stengaard-Pedersen K. Chronic tendinopathy tissue pathology, pain mechanisms, and etiology with a special focus on inflammation. Scand J Med Sci Sports. 2008;18(1):3–15.
25. Rees JD, Maffulli N, Cook J. Zarządzanie tendinopatią. Am J Sports Med. 2009;37(9):1855–1867.
26. Torp-Pedersen TE, Torp-Pedersen ST, Qvistgaard E, Bliddal H. Wpływ zastrzyków glukokortykosteroidowych w łokieć tenisisty zweryfikowany na ultrasonografię kolorową Dopplera: dowody stanu zapalnego. Br J Sport Med. 2008;42(12):978–982.
27. Hart L. kortykosteroid i inne zastrzyki w leczeniu ścięgien: przegląd. Clin J Sport Med. 2011;21(6):540–541.
28. Shrier I, Matheson GO, Kohl HW 3rd. Zapalenie ścięgna Achillesa: zastrzyki kortykosteroidów są użyteczne lub szkodliwe? Clin J Sport Med. 1996;6(4):245–250.
29. Mafi N, Lorentzon R, Alfredson H. Lepsze wyniki krótkoterminowe z ekscentrycznym treningiem mięśni łydki w porównaniu do treningu koncentrycznego w randomizowanym prospektywnym wieloośrodkowym badaniu u pacjentów z przewlekłą ścięgną Achillesa. Kolano Surg Sport Traumatol Arthrosc. 2001;9(1):42–47.
30. Stanisz WD, Rubinowicz RM, Curwin S. ćwiczenia ekscentryczne w przewlekłym zapaleniu ścięgien. Clin Orthop Relat Res. 1986;208: 65-68.
31. Magnussen RA, Dunn WR, Thomson AB. Nieoperacyjne leczenie ścięgna Achillesa śródporodowego: przegląd systematyczny. Clin J Sport Med. 2009;19(1):54–64.
32. Rees JD, Lichtwark GA, Wolman RL, Wilson AM. Mechanizm skuteczności obciążenia ekscentrycznego w urazie ścięgna Achillesa; badanie in vivo u ludzi. Reumatologia (Oxford). 2008;47(10):1493–1497.
33. Alfredson H, Pietila T, Jonsson P, Lorentzon R. Heavy-load eccentric muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. Am J Sports Med. 1998;26(3):360–366.
34. Silbernagel KG, Thomee R, Eriksson BI, Karlsson J. kontynuowała aktywność sportową, wykorzystując model monitorowania bólu, podczas rehabilitacji u pacjentów ze ścięgnem Achillesa: randomizowane, kontrolowane badanie. Am J Sports Med. 2007;35(6):897–906.
35. Roos EM, Engström m, Lagerquist a, Söderberg B. poprawa kliniczna po 6 tygodniach ekscentrycznego wysiłku fizycznego u pacjentów ze ścięgnem Achillesa w środkowej części: randomizowane badanie z roczną obserwacją. Scand J Med Sci Sports. 2004;14(5):286–295.
36. Verrall G, Schofield s, Brustad T. Chronic Achilles tendinopathy treated with eccentric stretching program. Stopa Kostka Int. 2011;32(9):843–849.
37. Meyer a, Tumilty S, Baxter GD. Ekscentryczne protokoły ćwiczeń dla przewlekłej nieinterwencyjnej ścięgna Achillesa: ile wystarczy? Scand J Med Sci Sports. 2009;19(5):609–615.
38. Rompe JD, Furia J, Maffulli N. obciążenie mimośrodowe a obciążenie mimośrodowe plus leczenie falami uderzeniowymi w ścięgnistości Achillesa w okresie śródporodowym: randomizowane, kontrolowane badanie. Am J Sports Med. 2009;37(3):463–470.
39. Rasmussen S, Christensen m, Mathiesen I, Simonson O. Shockwave therapy for chronic Achilles tendinopathy: a double-blind, randomized clinical trial of effectiveness. Acta Ortop. 2008;79(2):249–256.
40. De Jonge S, de Vos RJ, Weir A, et al. Jednoroczna obserwacja leczenia osoczem bogatopłytkowym w przewlekłej tendinopatii Achillesa: podwójnie ślepe randomizowane badanie kontrolowane placebo. Am J Sports Med. 2011;39(8):1623–1629.
41. De Mos m, van der Windt AE, Jahr h, et al. Czy osocze bogatopłytkowe może poprawić naprawę ścięgien? Badanie hodowli komórkowej. Am J Sports Med. 2008;36(6):1171–1178.
42. Schnabel LV, Mohammed HO, Miller BJ, et al. Osocze bogatopłytkowe (PRP) wzmacnia anaboliczne wzorce ekspresji genów w ścięgnach flexor digitorum superficialis. J Orthop Res. 2007;25(2):230-240.
43. Klein MB, Yalamanchi N, Pham H, Longaker MT, Chang J. gojenie ścięgien zginaczy in vitro: wpływ TGF-beta na produkcję kolagenu w komórkach ścięgien. J Hand Surg Am. 2002;27(4):615-620
44. De Vos RJ, Weir a, Tol JL, et al. Brak wpływu PRP na ultrasonograficzną strukturę ścięgien i neowaskularyzację w przewlekłej ścięgnistości Achillesa po porodzie. Br J Sport Med. 2011;45(5):387–392.
45. De Vos RJ, Weir a, van Schie HT, et al. Wstrzyknięcie osocza bogatopłytkowego w przewlekłej tendinopatii Achillesa: randomizowane, kontrolowane badanie. JAMA. 2010;303(2):144–149.
46. Sadoghi P, Rosso C, Valderrabano V, Leithner a, Vavken P. rola płytek krwi w leczeniu urazów ścięgna Achillesa. J Orthop Res. 2013;31(1):111-118.
47. Almekinders LC, Weinhold PS, Maffulli N. Etiologia kompresji w tendinopatii. Clin Sports Med. 2003;22(4):703–710.
48. Gross ML, Davlin LB, Evanski PM. Skuteczność wkładek ortotycznych w biegaczach długodystansowych. Am J Sports Med. 1991;19(4):409–412.
49. Munteanu SE, Barton CJ. Biomechanika kończyn dolnych podczas biegania u osób ze ścięgnem Achillesa: przegląd systematyczny. J Foot Ankle Res. 2011; 4: 15.
50. Rufai a, Ralphs JR, Benjamin M. Structure and histopatology of the insertional region of the human Achilles tendon. J Orthop Res. 2005;13(4):585-593.
51. Wiegerinck JI, Kerkhoffs GM, van Sterkenburg MN, Sierevelt IN, van Dijk CN. Leczenie insertional Achilles tendinopathy: przegląd systematyczny. Kolano Surg Sport Traumatol Arthrosc. 2012;21(6):1345–1355.
52. Kearney R, Costa ML. Insertional Achilles tendinopathy management: a systematic review. Stopa Kostka Int. 2010;31(8):689–694.
53. Jonsson P, Alfredson H, Sunding K, Fahlström m, Cook J. New regimen for eccentric łydka-muscle training in patients with chronic insertional Achilles tendinopathy: results of a pilot study. Br J Sport Med. 2008;42(9):746–749.
54. Johnson MD, Alvarez RG. Nieoperacyjne Leczenie bólu śródkanałowego za pomocą AFO i schematu rozciągania. Stopa Kostka Int. 2012;33(7):571–581.
55. Sofka CM, Adler RS, Positano R, Pavlov H, Luchs JS. Zespół Haglunda: diagnostyka i leczenie za pomocą sonografii. HSS J. 2006;2(1):27-29.
56. Checa a, Chun w, Pappu R. USG-guided diagnostyczne i terapeutyczne podejście do retrocalcaneal zapalenie kaletki. J Rheumatol. 2011;38(2):391–392.
57. Mahler F, Fritschy D. częściowe i całkowite zerwanie ścięgna Achillesa i miejscowe zastrzyki kortykosteroidów. Br J Sport Med. 1992;26(1):7–14.
58. Chechick a, Amit Y, Israeli a, Horoszowski H. nawracające pęknięcie ścięgna Achillesa wywołane wstrzyknięciem kortykosteroidu. Br J Sport Med. 1982;16(2):89–90.
59. Tallon C, Coleman BD, Khan KM, Maffulli N. Outcome of surgery for chronic Achilles tendinopathy: a critical review. Am J Sports Med. 2001;29(3):315–320.
60. Nelen G, Martens M, Burssens A. leczenie chirurgiczne przewlekłego zapalenia ścięgna Achillesa. Am J Sports Med. 1989;17(6):754–759.
61. Schepsis AA, Leach RE. Chirurgiczne leczenie zapalenia ścięgna Achillesa. Am J Sports Med. 1987;15(4):308–315.
62. Paavola m, Kannus P, Orava s, Pasanen m, Järvinen M. leczenie chirurgiczne przewlekłej ścięgien Achillesa: prospektywne siedmiomiesięczne badanie kontrolne. Br J Sport Med. 2002;36(3):178–182.
63. Maffulli N, Testa V, Capasso G, Bifulco G, Binfield PM. Wyniki przezskórnej tenotomii wzdłużnej w przypadku ścięgna Achillesa u biegaczy średnio-i długodystansowych. Am J Sports Med. 1997;25(6):835–840.
64. Paavola m, Orava S, Leppilahti J, Kannus P, Järvinen M. Chronic Achilles tendon overuse injury: complications after surgical treatment: an analysis of 432 consecutive patients. Am J Sports Med. 2000;28(1):77–82.
65. Duthon VB, Lübbeke a, Duc SR, Stern R, Assal M. Stopa Kostka Int. 2011;32(4):375–379.
66. Witt BL, Hyer CF. Przytwierdzenie ścięgna Achillesa po chirurgicznym leczeniu ścięgna wstawkowego techniką mostka szwu: seria przypadków. J Foot Ankle Surg. 2012; 51 (4): 487-493.
67. Nunley ja, Ruskin G, Horst F. Long-term clinical outcomes following the central incision technique for insertional Achilles tendinopathy. Stopa Kostka Int. 2011;32(9):850– 855.
68. Calder JD, Saxby TS. Chirurgiczne leczenie insercyjnego ścięgna Achillesa. Stopa Kostka Int. 2003;24(2):119–121.
69. Wagner E, Gould JS, Kneidel m, Fleisig GS, Fowler R. technika i wyniki odwarstwienia ścięgna Achillesa i rekonstrukcji wsercyjnego ścięgna Achillesa. Stopa Kostka Int. 2006;27(9):677–684.
70. Kołodziej P, Glisson RR, Nunley JA. Ryzyko zerwania ścięgna Achillesa po częściowym wycięciu w leczeniu insercyjnego zapalenia ścięgna i deformacji Haglunda: badanie biomechaniczne. Stopa Kostka Int. 1999;20(7):433–437.
71. Greenhagen RM, Shinabarger AB, Pearson KT, Burns PR. Pośrednie i długoterminowe wyniki techniki mostka szwu w leczeniu insercyjnej ścięgna Achillesa. Stopa Kostka Spec. 2013;6(3):185–190.
72. DeVries JG, Summerhays B, Guehlstorf DW. Chirurgiczna korekcja triady Haglunda poprzez całkowite oderwanie i ponowne przytwierdzenie ścięgna Achillesa. J Foot Ankle Surg. 2009; 48 (4): 447-451.
73. Maffulli N, Testa V, Capasso G, Sullo A. calcific insertional Achilles tendinopathy reattachment with bone anchors. Am J Sports Med. 2004;32(1):174–182.
74. McGarvey WC, Palumbo RC, Baxter DE, Leibman BD. Insertional ścięgno Achillesa: leczenie chirurgiczne poprzez centralne podejście ścięgna rozszczepiania. Stopa Kostka Int. 2002;23(1):19–25.
75. Silver RL, de la Garza J, Rang M. The myth of muscle balance: a study of relative strengths and excursions of normal muscles about the foot and ankle. J Kość Stawowa Surg. 1985;67(3):432–437.
76. DeCarbo WT, Hyer CF. Mocowanie śrubowe interferencyjne do przenoszenia ścięgien flexor hallucis longus do przewlekłej ścięgna Achillesa. Chirurgia Stawu Skokowego J. 2008; 47(1): 69-72.
77. Biały RK, Kraynick BM. Zastosowania chirurgiczne ścięgna peroneus brevis. Surg Ginekol Położnik. 1959;108(1):117–121.