Analiza odpowiedzi testu pochylenia głowy u pacjentów cierpiących na omdlenia i wysokie ciśnienie krwi | Revista Española de Cardiología
wprowadzenie
wielu pacjentów z omdleniami ma również inne choroby, takie jak wysokie ciśnienie krwi lub nadciśnienie. W niedawnym badaniu populacyjnym dotyczącym omdlenia 1,jedynym dotychczas przeprowadzonym badaniu tego typu, nadciśnienie tętnicze występowało u 59,8% pacjentów z omdleniem i u 53,9% pacjentów, u których przyczyną omdlenia był wazowagal. Z bazy danych badania serca Framingham wiemy również, że obecność nadciśnienia tętniczego jest niezależnym predyktorem omdlenia (iloraz szans =1,46; 95% przedział ufności , 1,14-1,88).2
najczęstszą zidentyfikowaną przyczyną omdleń jest w rzeczywistości wazowagal, a badanie pochylenia głowy jest testem prowokacyjnym, który jest zalecany w diagnostyce omdleń.3,4 w poprzednich badaniach naszej grupy badaliśmy wpływ różnych parametrów, takich jak wiek i płeć, na wyniki testu przechyłu.Jednakże nie przeprowadzono jeszcze badań dotyczących możliwego wpływu innych współistniejących chorób u tych pacjentów. Ponadto zauważyliśmy, że niektórzy pacjenci, którzy nie przyjmowali żadnych leków w czasie testu przechyłu, mieli poważniejszą odpowiedź, gdy test przechyłu został powtórzony podczas przyjmowania leków.
nie wiadomo jeszcze, czy obecność innych chorób towarzyszących, takich jak nadciśnienie tętnicze, czy też stosowane leczenie tych chorób może wpływać na wyniki badań diagnostycznych u tych pacjentów. Co więcej, Żadne z badań nie przeanalizowało jeszcze odpowiedzi na badanie tilt u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym,a obecne wskazania do wykonania tego badania nie wspominają o znaczeniu współistnienia nadciśnienia tętniczego ani o jego leczeniu przy ocenie wyniku testu tilt.3,4
w celu określenia wpływu nadciśnienia tętniczego na odpowiedź na badanie pochylenia głowy, podjęliśmy badanie prospektywne w grupie pacjentów z omdleniem, którzy przeszli badanie pochylenia z powodu podejrzenia wazowagalnej przyczyny omdlenia.
pacjenci i metody
selekcja pacjentów
prospektywnie uwzględniliśmy wszystkich pacjentów skierowanych do naszej służby z kliniczną diagnozą omdleń o możliwej przyczynie wazowagalnej, którzy przeszli potwierdzające badanie przechyłu głowy w górę między styczniem 2003 a październikiem 2004. Pacjenci byli badani zgodnie z protokołami naszej służby i zaleceniami etycznymi naszego szpitala.5,6 pacjentów pogrupowano według nieobecności (Grupa A) lub obecności (grupa B) towarzyszącego nadciśnienia tętniczego.
badanie przechyłu
wszyscy pacjenci poddali się badaniu przechyłu po nocnym postu, w cichym pomieszczeniu, między 9.00 a 14.00. Do badania pochylenia u wszystkich pacjentów stosowaliśmy tzw. „protokół włoski”.8 test przechyłu uznano za pozytywny, gdy u pacjenta wystąpiła odpowiedź wazowagalna podczas jego wykonywania i rozpoznano omdlenie wywołane jako podobne do omdlenia klinicznego.
definicje
omdlenia definiowano jako nagłą utratę przytomności z niezdolnością do utrzymania postawy i spontaniczną rekonwalescencją. Odpowiedź wazowagalna podczas badania nachylenia została zdefiniowana jako reprodukcja omdleń z towarzyszącym niedociśnieniem, bradykardią lub obydwoma objawami (zmniejszenie skurczowego ciśnienia krwi >o 50% i częstości akcji serca >o 30% wartości maksymalnej odnotowanej podczas stania). Czas rozwoju zdefiniowano jako liczbę miesięcy między pierwszym epizodem omdlenia a wykonaniem testu przechyłu. U pacjenta stwierdzono nadciśnienie tętnicze, jeśli wartość SBP wynosiła ≥140 mm Hg lub ciśnienie rozkurczowe (DBP) wynosiło ≥90 mm Hg, lub jeśli pacjent przyjmował leki przeciwnadciśnieniowe. Na podstawie wcześniejszych danych z naszej grupy podzieliliśmy poprzednią liczbę epizodów omdlenia na 9
Analiza statystyczna
wyniki analizowano za pomocą programu statystycznego SPSS, Wersja 12.0 (SPSS, Chicago, IL). Zmienne jakościowe opisano według częstości względnej lub bezwzględnej; w przypadku zmiennych ciągłych opis wykonywano według średniej ± odchylenia standardowego lub mediany (przedział międzykwartylowy), w zależności od tego, czy zmienna spełniała lub nie rozkład normalny (z testem Kołmogorowa-Smirnowa). Porównanie zmiennych jakościowych w grupach A i B zostało wykonane za pomocą testu χ2 lub dokładnego testu Fishera, gdy jest to konieczne. Zmienne ciągłe (ilościowe) porównano dla grup A i B z testem studenta T, gdy podążały one za rozkładem normalnym i z testem Manna Whitneya U, gdy rozkład nie był normalny. Aby kontrolować ewentualne odchylenie od normy w odpowiedziach testu nachylenia, przeprowadziliśmy analizę regresji logistycznej, w której zmienna zależna była odpowiedzią na badanie nachylenia, a niezależnymi zmiennymi były obecność lub brak nadciśnienia, liczba epizodów omdlenia (mniej lub więcej niż 5 poprzednich epizodów,jak ostatnio wykazano), 9 czas rozwoju, płeć pacjenta i obecność cukrzycy. Wartości uznano za istotne statystycznie, jeśli P było
wyniki
w badaniu wzięło udział łącznie 338 pacjentów z omdleniami, z których 182 (53,8%) stanowiły kobiety. Spośród 338 pacjentów 243 nie miało nadciśnienia (Grupa A), A 95 miało nadciśnienie (Grupa B). Tabela 1 przedstawia cechy demograficzne dwóch grup i ich różnice. Żaden pacjent z grupy A nie przyjmował leków wazoaktywnych, a wszyscy pacjenci z grupy B, którzy przyjmowali leki przeciwnadciśnieniowe, przyjmowali je w dniu wykonania testu przechyłu. W grupie B, 12 (12 .6%) nie przyjmowało żadnych leków przeciwnadciśnieniowych, 27 (28,4%) przyjmowało 1 lek w celu kontrolowania nadciśnienia, a 56 (58,9%) przyjmowało 2 lub więcej leków w celu kontrolowania nadciśnienia. Leki przeciwnadciśnieniowe przyjmowane przez tych pacjentów to: inhibitory konwertazy angiotensyny u 56 pacjentów (58, 9%), antagoniści receptora angiotensyny II u 50 (52, 6%), leki moczopędne u 50 (52, 6%), beta-adrenolityki u 36 (37, 8%), antagoniści wapnia u 38 (40, 0%) i inne leki rozszerzające naczynia u 10 (10, 5%).
Kiedy wykonywaliśmy badanie przechyłu głowy do góry, średnia SBP na początku badania wynosiła 128±12 mm Hg w grupie A i 162±14 mm Hg w grupie B (P=.0001). DBP wynosił 76±7 mm Hg w grupie A i 97±6 mm Hg w grupie B (P=.0001). U żadnego pacjenta w grupie B nie stwierdzono SBP
u 231 pacjentów (68,3%) wystąpiła omdlenie wazowagalne podczas testu przechyłu. Tabela 2 przedstawia wyniki analizy regresji logistycznej. Żadna niezależna zmienna nie była znacząco związana z dodatnim testem nachylenia. Wynik testu tilt był pozytywny u 168 pacjentów z grupy A (69,1%) i u 63 pacjentów z grupy B (66,3%) (P=.6; NS). Test tilt był pozytywny w początkowej fazie protokołu U 23 pacjentów z grupy A (13,7%) i u 10 z grupy B (15,9%), a w fazie nitrogliceryny u 145 pacjentów z grupy a (86,3%) i u 53 z grupy B (84,5%). Nie stwierdzono różnic w fazie pojawienia się odpowiedzi ani w odsetkach pomiędzy dwiema grupami (P=.673; NS). Analizowano również czas pojawienia się odpowiedzi wazowagalnej; w fazie początkowej odpowiedź w grupie a pojawiła się w 14.minucie (zakres, 6-20) i w grupie B w 11. minucie (zakres, 8-18) (P=.69; NS). W fazie nitrogliceryny odpowiedź wazowagalna wystąpiła w grupie a w 3. minucie (zakres, 3-5) i w grupie B W 4. minucie (zakres, 3-5) (P=.28; NS).
Analiza typów pozytywnej odpowiedzi na badanie tilt wykazała Mniej odpowiedzi typu II i więcej odpowiedzi typu III w grupie B (χ2=11.1; P=.01) (Tabela 3).
dyskusja
chociaż mieliśmy powody podejrzewać związek między obecnością nadciśnienia lub koniecznością stosowania leków przeciwnadciśnieniowych a wynikami badań przechyłu głowy, dane z tej serii nie potwierdzają tego związku. Grupy A i B wydają się zawierać 2 różne populacje, co wynika z ich cech klinicznych. Znane związki między nadciśnieniem a wiekiem oraz między nadciśnieniem a cukrzycą były obecne w naszej grupie badawczej. Wykryliśmy jednak również inne, jak dotąd niezgłoszone, różnice między osobami z nadciśnieniem tętniczym i bez niego. Jeśli chodzi o płeć, niższy odsetek kobiet miał omdlenia i nadciśnienie (Grupa A, 57,4% w porównaniu z grupą B, 41,9%; P=.01). To stwierdzenie w naszej grupie analitycznej nie może być uznane za ostateczne i powinno zostać ocenione w przyszłych badaniach potwierdzających. Wcześniejsze badania naszej grupy nie wykazały wpływu płci ani wieku na wyniki badań tilt.5,6 w jedynym wcześniejszym badaniu pacjentów z omdleniem przyjmowanych do szpitala stwierdzono różnice dotyczące wieku w prezentacji omdlenia; jednak nie zaobserwowano różnic między płcią (mężczyzn i kobiet) w odniesieniu do nadciśnienia tętniczego w wywiadzie.Niemniej jednak badana populacja różniła się od naszej grupy i z tego względu wyniki nie są porównywalne.
czas rozwoju epizodów omdlenia był również znacząco różny i był niższy u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym (Grupa A, 36 miesięcy w porównaniu z grupą B, 12 miesięcy ; P=.0001). Nie wiadomo, czy przyjmowanie leków przeciwnadciśnieniowych wiązało się z tą różnicą. Ponadto, ponieważ nie byliśmy w stanie znaleźć żadnych odniesień dotyczących tej różnicy, należy ją zbadać w przyszłych badaniach. Analiza regresji logistycznej potwierdziła, że żadna z tych zmiennych nie była niezależnie powiązana z odpowiedzią na test przechyłu. W związku z tym stwierdzamy, że po zbadaniu zmiennych kontrolnych i aktualnej wielkości próby nie stwierdzono różnic w odpowiedzi pomiędzy pacjentami z omdleniem z nadciśnieniem tętniczym i bez niego. W celu potwierdzenia tych wyników należy przeprowadzić badania z udziałem większej liczby pacjentów.
analiza wyników testu Przechyłu w obu grupach wykazała interesujące podobieństwa. Nie tylko 2 grupy miały podobny odsetek pozytywnych odpowiedzi (69,1% vs 66,3%; p=.6; NS), ale te pozytywne odpowiedzi były rozłożone w ten sam sposób w obu fazach protokołu (13,7% i 15,9% w fazie początkowej oraz 86,3% i 84,5% w fazie nitrogliceryny, odpowiednio w grupach A i B; P=.673; NS). To podobieństwo w procentach pozytywnych odpowiedzi i w procentach w obu fazach nie zostało wcześniej opisane. Tylko w 1 badaniu oceniano odpowiedź na ten test u pacjentów z nadciśnieniem po zawieszeniu leczenia, ale nie przeprowadzono porównań z pacjentami bez nadciśnienia.11 W związku z tym nie można porównywać z naszą serią.
jedyną różnicą, jaką znaleźliśmy pomiędzy tymi dwiema grupami, był wyższy odsetek pacjentów z czystą odpowiedzią wazopresorową (typ III) i niższy odsetek pacjentów z czystą odpowiedzią kardioinhibicyjną w grupie B, przy czym różnice były istotne statystycznie. Może to wskazywać, że chociaż odsetek pozytywności nie różnił się w zależności od tego, czy pacjenci chorowali na nadciśnienie lub nie chorowali, czy przyjmowali lub nie przyjmowali leków przeciwnadciśnieniowych, to czynniki te mogą wpływać na rodzaj wywołanej pozytywnej odpowiedzi. Warto zauważyć, że pomimo przyjmowania leków, wszyscy pacjenci z grupy B mieli wyższe ciśnienie krwi na początku testu przechyłu. W związku z tym pozostaje wątpliwość, czy różnice w odpowiedziach nadal istniałyby, gdyby u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym na początku testu przechyłu wartości ciśnienia krwi były prawidłowe.
Ograniczenia badania
chociaż u żadnego z pacjentów nie stwierdzono niedociśnienia ortostatycznego podczas testu nachylenia, etiologii tej nie można wykluczyć u wszystkich pacjentów. Nie jesteśmy świadomi wpływu wartości ciśnienia krwi podczas badania u pacjentów z grupy B. Ponieważ tylko 28,4% pacjentów z grupy B przyjmowało tylko jeden rodzaj leku przeciwnadciśnieniowego, nie było możliwe przeanalizowanie możliwych różnic między różnymi lekami. Przedstawione dane nie mogą być porównywane z poprzednimi seriami i będziemy musieli poczekać na przyszłe badania obejmujące większą liczbę pacjentów, aby uznać dane za ostateczne. Znaczenie współistnienia przerostu lewej komory u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym nie zostało ocenione w tym badaniu, dlatego konieczne będzie włączenie tego czynnika do przyszłych badań.
wnioski
badanie pochylenia głowy dało podobne wyniki u pacjentów z omdleniami, niezależnie od tego, czy mieli oni również nadciśnienie, z wyjątkiem stwierdzonego rodzaju odpowiedzi. Po włączeniu zmiennych do badania nie stwierdzono różnic w odpowiedzi na leczenie u pacjentów bez nadciśnienia i z nadciśnieniem tętniczym.