Analiza percutaneous vertebroplasty-badanie prospektywne
wertebroplastyka przezskórna została po raz pierwszy wprowadzona w 1987 roku przez Galimberta i Deramonda, francuskiego neurochirurga i radiologa, jako „alternatywne” leczenie naczyniaków kręgów . Technika polega na wstrzyknięciu materiału akrylowego, Poli metylometakrylanu (PMMA), w patologicznym ciele kręgowym. Gdy uwidocznił się ogromny potencjał tej procedury, jej wskazania zostały rozszerzone na zapadnięcia kręgów o osteoporozie lub różnej etiologii oraz na pierwotne i powtarzalne nowotwory kręgów. Dziś stało się niezbędnym narzędziem technicznym z neuroradiologiem interwencyjnym w leczeniu zespołów bólowych kręgów.
w naszym badaniu 26% stanowili mężczyźni, a 74% kobiety ze średnią wieku 52, 65 ± 13, 1 (Zakres 20-69 lat). U wszystkich pacjentów stwierdzono umiarkowany do ciężkiego ból pleców. Miejscowa tkliwość była najczęstszą dolegliwością i została stwierdzona u 20 (40%) pacjentów. Trudności w chodzeniu występowały u 10 (20%) pacjentów. Deficyt sensoryczny i zajęcie pęcherza stwierdzono odpowiednio u 8 (16%) i 3 (6%) pacjentów.
spośród 50 pacjentów w naszym badaniu 11 pacjentów (22%) miało naczyniaka kręgowego, 36 (72%) miało zapaść osteoporotyczną/urazową, a 3 (6%) z nich miało zapaść kręgową z powodu złośliwej etiologii (szpiczak mnogi).
w obrazowaniu przed zabiegiem kręgi były zaangażowane we wszystkich przypadkach, a najczęstszym kręgiem był D12 u 11 pacjentów (22%), a następnie L1 u 10 pacjentów (20%).
Droga vertebroplastyki i korelacja między ilością ulgi w bólu na podstawie ilości wstrzykniętego cementu i unipedicular versus dwunożne podejście
przezskórna vertebroplastyka jest zwykle wykonywana za pomocą dwunożnego podejścia w celu lepszego wypełnienia zmian. Ale podejście unipedicular ma kilka zalet. Jest to mniej czasochłonne, związane z mniej komplikacji. Jednak jest to nieco trudniejsze do zastosowania podejście unipedicular niż dwunożny w kręgosłupie piersiowym, biorąc pod uwagę stosunkowo mały rozmiar pedicles w okolicy klatki piersiowej .
opisano zmodyfikowane podejście jednokierunkowe, w którym sugerowano bardziej boczne kątowanie igły. Porównali technikę z podejściem dwunożnym. Zmiany wypełniające linię środkową uzyskano w 96% przypadków ze średnim wypełnieniem 77% w obu połówkach kręgów. Nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy w wyniku Klinicznym w stosunku do wyniku leczenia dwubiegunowego. Autor uważa to boczne podejście za znacznie bezpieczne przy niewielkim ryzyku uszkodzenia nerwów.
wszystkie 50 zabiegów wykonaliśmy drogą transpedicular i lateral approach. Wykonaliśmy 6 (12%) zabiegów metodą dwubiegunową i 44 zabiegi (88%) metodą jednobiegunową. Wstrzyknięcie dwubiegunowe stosowano, gdy po pierwszym wstrzyknięciu nie osiągnięto zadowalającego napełnienia. W naszych badaniach odkryliśmy statystycznie istotną różnicę w ilości cementu wstrzykniętego w unipedicular versus bipedicular procedures with more amount of cement injected in bipedicular approach.
ilość łagodzenia bólu po dwubiegunowym podejściu w porównaniu z podejściem jednokierunkowym, a także ilość wstrzykniętego cementu okazały się nieistotne (p = 0,4) w łagodzeniu bólu.
powikłania
główne ryzyko vertebroplastyki wiąże się z możliwością wycieku cementu w splocie żylnym przedkręgowym i przystawkowym z ryzykiem ucisku rdzenia kręgowego lub zatorowości płucnej .Częstość powikłań zakrzepowo-zatorowych została znacznie zmniejszona dzięki zwiększonym umiejętnościom operatora i zastosowaniu gęstszych cementów, a obecnie częstość powikłań wynosi około 0,5–1% .
wiele badań wykazało, że wycieki cementu do przestrzeni krążka międzykręgowego i paravertebral tkanek miękkich były częste i prawie zawsze bezobjawowe .
mieliśmy również dziewięciu pacjentów (18%) z rozszerzeniem cementu do przestrzeni dyskowej IV, ale byli bezobjawowi bez długoterminowych powikłań.
w jednym z badań wyciek cementu do dysku stwierdzono u 5 (25%) z 20 pacjentów, przy czym żaden z nich nie miał żadnych powikłań . Podobnie, w innych seriach, niewielki wyciek PMMA do przestrzeni dyskowej, tłuszcz zewnątrzoponowy i paravertebral żyły obserwowano w 20 (38%) z 52 vertebroplasties; wycieki były objawowe tylko 5 vertebroplasties . Autorzy ci sugerują, że niewielkie wycieki PMMA, gdy nie objawowe, nie powinny być uważane za powikłania; ponadto, nie ma bezpośredniego związku między szybkością wycieku PMMA i ciężkości kompresji ciała kręgowego.
w jednym z badań zalecono umieszczenie igły w centralnej części kręgu, co zmniejsza ryzyko wycieku cementu, zapobiegając w ten sposób powikłaniom .
w innym badaniu oceniono różne czynniki, które mogą utrzymać niski wskaźnik wycieku cementu, takie jak zastosowanie PMMA, który szybko polimeryzuje i może zmniejszyć wynaczynienie. Płynna konsystencja PMMA zwiększa wynaczynienie. Niewystarczająca polimeryzacja była zamieszana jako główny czynnik ryzyka embolizacji płuc, która w niektórych seriach była śmiertelna .
drugim ważnym czynnikiem jest objętość wtrysku cementu. Niewielu autorów skorelowane powikłania z nadmiernym PMMA wtrysku, podczas gdy inni nie znaleziono korelacji .
w naszych badaniach nie znaleźliśmy żadnej korelacji między objętością wtryskiwanego cementu a częstością powikłań, ale z pewnością płynna konsystencja cementu doprowadziła do większego wycieku niż mniej płynnego wtrysku cementu; co więcej, w przypadku wycieku lepiej poczekać trochę czasu przed ponownym wstrzyknięciem, co prowadzi do zestalenia i mniej dalszego wycieku.
stwierdzono jednak większą częstość występowania wycieku zewnątrzoponowego, gdy wstrzykuje się większą objętość cementu w złamaniach osteoporozowych . Podczas iniekcji zwykle obserwuje się przejściowe obniżenie ciśnienia krwi, które przypisano rozszerzeniu naczyń, co ma być konsekwencją toksyczności metakrylanu metylowego .
w naszym badaniu w 26% przypadków obserwowano powikłania techniczne w postaci wynaczynienia cementu do splotu żylnego przykręgowego u dwóch pacjentów (4%). Wyciek zewnątrzoponowy i rozszerzenie żylne kontrastujące z dopływami IVC obserwowano u jednego pacjenta (2%), a wypełnienie przestrzeni krążka międzykręgowego u dziewięciu pacjentów (18%), podczas gdy u jednego pacjenta stwierdzono bezobjawowe rozszerzenie mieszanki cementu do gałęzi tętnicy płucnej.
powikłania kliniczne obserwowano w 24% przypadków (2 duże i 10 mniejszych powikłań), z czego u 2 pacjentów (4%) wystąpiły poważne powikłania, takie jak paraestezje, mrowienie i drętwienie obustronnej kończyny dolnej, które ustępowały w 7-dniowej obserwacji bez interwencji. U dziesięciu pacjentów (20%) wystąpiły drobne powikłania, takie jak obrzęk i tkliwość w miejscu wstrzyknięcia, w przypadku których przepisano leki przeciwbólowe i antybiotyki na 7 dni, po czym obrzęk i tkliwość ustąpiły.
złagodzenie bólu i ocena aktywności po wertebroplastyce w różnych patologiach
jak opisano w różnych seriach przypadków i badaniach, oczekuje się złagodzenia bólu po średnio 24 godzinach od zabiegu. Wyraźne lub całkowite złagodzenie bólu wykazano u 90% pacjentów z osteoporozowymi złamaniami kompresyjnymi i naczyniakami naczyniakowymi oraz u 70% pacjentów z przerzutami do kręgów i szpiczakiem ; nie stwierdzono jednak korelacji między rodzajem patologii kręgów a poziomem złagodzenia bólu lub aktywności (wartość p była nieznaczna > 0.05)
punktacja łagodzenia bólu i aktywności po wertebroplastyce natychmiast, w 7-dniowej obserwacji i 3-miesięcznej obserwacji
w serii 24 pacjentów, Boschi i wsp. stwierdzono wyraźne złagodzenie bólu u 8 pacjentów w ciągu 24 h. u 10 pacjentów ból zniknął 5-6 dni po operacji, a u 6 pacjentów po 2 tygodniach (lokalizacja kręgosłupa piersiowego). Po okresie pooperacyjnym kolejnych 4-9 lat nie odnotowali nawrotu bólu. Średni stopień nasilenia bólu zmniejszył się z 8,40 przedoperacyjnie do 0,85 1 miesiąca pooperacyjnego (p < 0,001) .
Cyteval i in. w badaniu stwierdzono, że u 75% pacjentów leczonych z powodu bolesnego zapaści osteoporozowej nastąpiło natychmiastowe (w ciągu 24 h) złagodzenie bólu.
w naszym badaniu porównaliśmy wyniki przed i po zabiegu z sparowanym testem T. U ośmiu pacjentów (16%) stwierdzono kliniczną poprawę objawów w dniu zabiegu. U pozostałych pacjentów nie stwierdzono istotnej poprawy.
w siódmym dniu obserwacji u trzech pacjentów (6%) uzyskano całkowitą ulgę w bólu, a u 14 pacjentów (28%) łagodną ulgę w bólu, podczas gdy u 33 pacjentów (66%) nie uzyskano poprawy w zakresie bólu i aktywności, obliczonej na podstawie skali. W obliczeniach statystycznych średni wynik bólu przedoperacyjnego wynosił 7,3 ± 1,2 (SD), a średni wynik bólu pooperacyjnego Siódmego Dnia obserwacji wynosił 5,7 ± 1,1(SD) przy wartości p 0,06, co było statystycznie nieistotne (p < 0.05 jest uważana za znaczącą), co wskazuje na brak znaczącej ulgi w bólu po zabiegu w siódmym dniu obserwacji, co jest sprzeczne z wyżej wymienionym badaniem, które opisuje znaczącą ulgę w bólu u maksymalnie chorych po 5-6 dniach. Wartość p średniego wyniku aktywności i wyniku leczenia wynosiła odpowiednio 0, 11 i 0, 15, co było nieznaczne, co sugerowało brak istotnego zmniejszenia aktywności, a pacjent nadal przyjmował leki przeciwbólowe w celu złagodzenia bólu (tabela 9).
w 3-miesięcznej obserwacji 46 pacjentów (92%) miało kliniczną ulgę w bólu i aktywności, podczas gdy 4 (8%) u których objawy nie ustępowały. W obliczeniach statystycznych średni wynik bólu przedoperacyjnego wynosił 7,3 ± 1,2 (SD), a średni wynik bólu pooperacyjnego w 3-miesięcznej obserwacji wynosił 2,4 ± 1 (SD). Wartość p w skali bólu, aktywności i leczenia wynosiła 0,004, 0.Odpowiednio 003 i 0, 004, które były istotne statystycznie (p < 0, 05 uznane za istotne), co sugeruje, że w 3-miesięcznym okresie obserwacji obserwuje się istotną złagodzenie objawów klinicznych.
u żadnego z pacjentów biorących udział w badaniu nie zaobserwowano żadnych opóźnionych powikłań.
korelacja istotności pomiędzy skutecznością wertebroplastyki u pacjentów w oparciu o czas trwania bólu
w naszym badaniu badaliśmy korelację między czasem trwania bólu u pacjenta przed zabiegiem a wielkością złagodzenia bólu po wertebroplastyce. W siódmym dniu i 3-miesięcznej obserwacji stwierdziliśmy, że u pacjentów, u których ból trwał mniej niż 12 miesięcy, wystąpiła większa ulga w bólu i znaczny wzrost aktywności (co oznacza zmniejszenie zachorowalności) po wertebroplastyce (wartość p wynosiła < 0,05, znamienna) w porównaniu z pacjentem, u którego wystąpił długotrwały ból > 12 miesięcy (p >> 0.05, nieistotne).
dzięki powyższym ustaleniom doszliśmy do wniosku, że przy przewlekłości bólu zmniejsza się skuteczność wertebroplastyki w zmniejszaniu bólu, a tym samym poprawie jakości życia. Chociaż nie przeprowadzono dużych badań związanych ze skutecznością vertebroplastyki w oparciu o czas trwania bólu na poparcie naszych ustaleń. Zaobserwowaliśmy również, że pacjenci z dolegliwościami towarzyszącego bólu korzeniowego mieli nieznaczną ulgę w bólu po wertebroplastyce (wartość p dla średniego wyniku bólu 0,5, nieznaczna) w porównaniu z pacjentami bez radikulopatii (p < 0,001).