Borrelia burgdorferi w tym Borelioza

przegląd: co każdy lekarz musi wiedzieć

czy jesteś pewien, że twój pacjent ma boreliozę ? Czego powinieneś się spodziewać?

• borelioza wywołana przez krętek Borrelia burdorferi można podzielić na trzy etapy kliniczne.

• Etap 1: znakiem rozpoznawczym etapu 1 jest rumień migrujący, charakterystyczna okrągła, powoli rozwijająca się wysypka, która zaczyna się jako płaska lub podniesiona, rumieniowa zmiana w miejscu przyczynowego ukąszenia kleszcza. Objawy grypopodobne o różnym nasileniu mogą być związane z tym etapem. Nawet bez leczenia objawy te ustępują w ciągu 3-4 tygodni. Całkowicie bezobjawowe zakażenie występuje tylko rzadko (<10%), jednak wysypka może być przeoczona lub objawy ogólnoustrojowe błędnie opisane.

• Etap 2: może wystąpić rozprzestrzenianie się krętka z miejsca początkowej inokulacji, zwłaszcza po wielokrotnym ukąszeniu zakażonych kleszczy. Objawy tego etapu mogą obejmować wtórne zmiany skórne, które przypominają oryginalne ukąszenie kleszcza, a także złe samopoczucie, gorączkę, ból głowy i rozproszone bóle. Zajęcie narządów po rozprzestrzenieniu określa, które objawy przeważają i najczęściej mogą obejmować kołatanie serca (serce), porażenie twarzy (obwodowy układ nerwowy) lub aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (ośrodkowy układ nerwowy ). Zajęcie układu nerwowego określa się mianem neuroboreliozy. Może również wystąpić zapalenie spojówek lub zapalenie rogówki.

• Etap 3: jest to późne zakażenie i może wystąpić wiele lat po początkowym zakażeniu. Klasycznym objawem jest monoarticular lub oligoarticular arthritis, zwłaszcza dużych stawów nogi. Jest to zwykle samoograniczające, ale przewlekłe zapalenie stawów może wystąpić u 10% pacjentów. Choroba ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego (późna neuroborelioza) jest rzadsza, ale może obejmować zaburzenia nastroju i snu oraz utratę pamięci, parestezje i ból korzeniowy.

• fizyczne wyniki boreliozy są zróżnicowane w zależności od stadium choroby. W miejscu początkowego ukąszenia kleszcza może pojawić się grudka rumieniowa lub plamka. Cechą charakterystyczną wczesnej infekcji (Etap 1) jest rumień migrans, powoli rozwijająca się okrągła wysypka, która klasycznie ma „bullseye” centralnego czyszczenia, ale nie zawsze musi.

• wyniki etapu 2 mogą obejmować rozproszone wtórne zmiany skórne w miarę rozprzestrzeniania się krętków, rozlaną tkliwość mięśni, gorączkę, a następnie specyficzne dla narządów: arytmie z zapaleniem serca, sztywność szyi lub ból, jeśli występuje aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, porażenie twarzy lub radikulopatię ruchową jako objawy obwodowego układu nerwowego oraz zapalenie spojówek lub zapalenie rogówki z udziałem oka.

• stadium 3 to najczęściej szczere zapalenie stawów kolanowych i innych obciążonych dużych stawów. Płyn stawowy jest często obecny i ma charakter zapalny(patrz punkt wyniki badań laboratoryjnych). Rzadko może wystąpić podostra encefalopatia (neuroborelioza) z utratą pamięci i zmianami nastroju. Bardzo rzadkim późnym odkryciem skóry jest rozproszone eozynofilowe zapalenie powięzi, które może naśladować twardzinę.

• termin „przewlekła Borelioza” został nadany heterogenicznej grupie pacjentów, którzy nadal mają niespecyficzne objawy osłabienia, zmęczenia, mięśni i dolegliwości neurokognitywne, nawet po odpowiednim leczeniu boreliozy.Nie ma danych, które przekonująco wiążą takie dolegliwości z trwającą infekcją, a przedłużające się lub powtarzające się cykle antybiotykoterapii zdecydowanie nie są zalecane.

Jak u pacjenta rozwinęła się borelioza? Co było głównym źródłem, z którego rozprzestrzeniła się infekcja?

• B. burgdorferi, krętek, który powoduje boreliozę, rozprzestrzenia się przez ukąszenie zakażonego kleszcza Ixodes. Specyficzne gatunki kleszczy różnią się geograficznie w Stanach Zjednoczonych: I. scapularis na północnym wschodzie i Środkowym Zachodzie oraz I. pacificus na Zachodnim Wybrzeżu. Zakażone myszy i jelenie są głównymi rezerwuarami.

• zakażenie poprzez ukąszenie kleszcza występuje głównie latem i jesienią. Zakażone kleszcze muszą karmić się przez 24-36 godzin, aby przenieść krętki na ludzi, dlatego usunięcie dołączonego kleszcza tego samego dnia, gdy ekspozycja ogranicza ryzyko choroby. Jednak Młode kleszcze (forma nimfy) są bardzo małe i nie mogą być zidentyfikowane w ciągu 24 godzin od zajęcia. Ryzyko przeniesienia jest również związane z prawdopodobieństwem, że sam kleszcz nosi B. burdorferi-różni się to w przypadku gatunków Ixodes i wynosi 15-65% dla I. scapularis w porównaniu do tylko 2% dla I. pacificus.

• częstość występowania choroby znacznie wzrosła w wyniku rosnącej populacji jeleni w pobliżu obszarów zamieszkanych przez ludzi. Głównym zbiornikiem na Północnym Wschodzie jest mysz Biała. Norniki i wiewiórki mogą również schronić organizm. Małe kleszcze larwalne pozyskują krętki od tych pośrednich gospodarzy, a następnie zarażają ludzi.

• jelenie Białogardłe są ukąszone głównie przez dorosłe kleszcze, a po uzyskaniu krwi kleszcze odrywają się i składają jaja. Powstałe formy larwalne następnie przyłączają się do gryzoni zawierających krętki, umożliwiając kontynuację Cyklu zakaźnego. Jelenie są odpowiedzialne za utrzymanie rosnącej populacji kleszczy zdolnych do przenoszenia krętka i zarażania ludzi.

które osoby są bardziej narażone na rozwój boreliozy?

• zagrożone są osoby żyjące na obszarach Stanów Zjednoczonych z kleszczami Ixodes, w których występuje B. burgdorferi. Regionami tymi są głównie Stany Północno-Wschodnie, Środkowy Zachód i środkowy Atlantyk, a także Zachodnie Wybrzeże.

• osoby, które wiosną i latem spędzają czas na świeżym powietrzu w pracy lub rekreacji, są narażone na zwiększone ryzyko.

• osoby, które nie zidentyfikują i nie usuną kleszcza karmiącego w ciągu 24 godzin od zaczepienia, są bardziej zagrożone.

Uwaga: są inne choroby, które mogą naśladować boreliozę:

• diagnostyka różnicowa rumienia migrującego obejmuje: gronkowcowe i paciorkowcowe zakażenia skóry, ukąszenia pająków i wysypkę związaną z lekami.

• Borelioza należy odróżnić od bakteryjnego zapalenia stawów i niezakaźnego zapalenia stawów.

• eozynofilowe zapalenie powięzi z Lyme, późna manifestacja skóry, może przypominać twardzinę.

• encefalopatię z Lyme należy odróżnić od innych przyczyn, takich jak inne infekcje, toksyny, stany autoimmunologiczne lub choroby metaboliczne.

jakie badania laboratoryjne należy zamówić i czego się spodziewać?

wyniki zgodne z diagnozą

• morfologia krwi (CBC) może wykazywać łagodną leukocytozę, ale zwykle jest w normie.

• szybkość sedymentacji erytrocytów (ESR) jest podwyższona w około połowie przypadków (> 20-30mm / H).

• mogą wystąpić nieznacznie podwyższone wyniki testów czynnościowych wątroby.

• artrocenteza stawu jest umiarkowanie zapalna z liczbą białych krwinek (WBC) 25 000/µL. Rutynowe posiewy są negatywne.

wyniki potwierdzające diagnozę

• rozpoznanie opiera się zarówno na wynikach klinicznych, jak i laboratoryjnych. Wymaga to, aby pacjent miał ekspozycję na kleszcze i rumień migrans zidentyfikowany przez klinicystę lub późną manifestację choroby, a także potwierdzenie laboratoryjne, jak opisano poniżej.

• istnieje kilka laboratoriów, które oferują testy, które nigdy nie powinny być stosowane w diagnostyce, ponieważ są niewiarygodne – należą do nich antygen moczu z Lyme i reakcja łańcuchowa polimerazy (PCR) nieodpowiednich próbek, takich jak krew i mocz. Poniższy dwuetapowy model badań serologicznych jest zalecanym algorytmem testowania.

• laboratoryjne potwierdzenie boreliozy wymaga badań serologicznych na obecność przeciwciał swoistych dla B. burgdorferi. Enzym-linked immunosorbent assay (ELISA) jest preferowaną metodą badania, ponieważ jest bardziej wrażliwy i specyficzny niż pośrednie testy immunofluorescencyjne (IFA).

• zaleca się stosowanie dwóch metod testowych, przy wszystkich dodatnich próbkach ELISA, a następnie przetestowanych przez western blot, ponieważ udokumentowano fałszywie dodatnie testy ELISA u pacjentów z współistniejącymi chorobami, w tym reumatoidalnym zapaleniem stawów, toczniem, kiłą, gorączką nawracającą, chorobami wirusowymi i leptospirozą.

• serologia może być ujemna we wczesnym zakażeniu i w tym przypadku surowice ostre i rekonwalescencyjne powinny być testowane metodą ELISA i western blot w celu oceny czterokrotnego zwiększenia miana.

• późne objawy OUN są prawie zawsze związane z dodatnim dwuetapowym badaniem przeciwciał, jak opisano powyżej.

• płyn mózgowo-rdzeniowy (CSF) może wykazywać pleocytozę i zwiększenie stężenia białka. W trudnych przypadkach dodatnia reakcja łańcuchowa polimerazy CSF (PCR) może pomóc w ustaleniu diagnozy. Ujemny wynik PCR nie wyklucza choroby

• hodowla nie jest rutynowo dostępna w laboratoriach klinicznych. Biopsja uderzeniowa zmiany rumienia migransa jest najwyższą wydajnością.

• PCR próbek pobranych z biopsji, gdy są dostępne, ma większą czułość niż hodowla, zwłaszcza w chorobie przewlekłej. Negatywny wynik PCR nie wyklucza choroby.

jakie badania obrazowe będą pomocne w rozpoznaniu lub wykluczeniu boreliozy?

• obrazowanie mózgu za pomocą MRI może być przydatne w neuroboreliozie, aby wykluczyć inne przyczyny łagodnej encefalopatii

• MRI = $$$-$$$$ ($ = 60-125, $$ 125-500, $$$ 500-1,000, $$$$ > 1000)

jakie usługi lub usługi konsultacyjne byłyby pomocne w postawieniu diagnozy i pomocy w leczeniu?

jeśli zdecydujesz, że pacjent ma boreliozę, jakie terapie należy natychmiast rozpocząć?

pamiętaj, że diagnoza opiera się na połączeniu danych klinicznych i laboratoryjnych. Wyjątkiem jest wczesna Borelioza (narażenie na kleszcze Ixodes i rumień migrujący na egzaminie). Wczesna borelioza jest diagnozą kliniczną i może być leczona bez dalszych badań laboratoryjnych.

1. Środki przeciwzakaźne

jeśli nie jestem pewien, jaki patogen powoduje infekcję, jaki środek przeciwzakaźny zamówić?

w przypadku boreliozy przed rozpoczęciem leczenia konieczne jest rozpoznanie kliniczne (w przypadku wczesnej boreliozy) lub połączenie rozpoznania klinicznego i laboratoryjnego (we wszystkich pozostałych stadiach). Nie ma znaczącej roli w terapii empirycznej.

Tabela I przedstawia schematy leczenia boreliozy.

2. Następna lista innych kluczowych metod terapeutycznych.

• pacjenci leczeni z boreliozy powinni być również oceniani pod kątem koinfekcji z Babesia microti i Ehrlichia chaffeensis, które są również przenoszone przez kleszcze Ixodes w znacznie takim samym rozkładzie geograficznym.

• Koinfekcja może powodować nietypową prezentację dla każdej z tych chorób.

• należy rozważyć Koinfekcję, jeśli pacjenci utrzymują gorączkę po 48 godzinach od rozpoczęcia odpowiedniego leczenia boreliozy lub jeśli mają wyraźną rozproszoną wysypkę lub niedokrwistość, leukopenię lub trombocytopenię, z których wszystkie są rzadkie w boreliozie, ale można je zaobserwować w babezjozie i erlichiozie.

• pacjenci, którzy po odpowiednim leczeniu boreliozy występują z niespecyficznymi dolegliwościami, w tym osłabieniem, zmęczeniem, bólami mięśniowymi i dysfunkcją neurokognitywną, mogą zażądać leczenia „przewlekłej boreliozy” z przedłużonym lub powtarzanym cyklem antybiotyków. Nie ma danych sugerujących, że jest to pomocne i nie należy podawać antybiotyków.

jakie powikłania mogą powstać w wyniku boreliozy?

co należy powiedzieć rodzinie o rokowaniu pacjenta?

• większość pacjentów wraca do pełni zdrowia w ciągu 3-4 tygodni po odpowiednim leczeniu. Nawet pacjenci z blokiem przedsionkowo-komorowym trzeciego stopnia zwykle nie wymagają tymczasowego stymulacji serca.

• w przypadku boreliozy OUN (neuroboreliozy) oczekuje się, że 75% wyzdrowieje, a z pozostałych 25% tylko 10-12% będzie miało przewlekłe deficyty neurologiczne, które wpływają na ich codzienne życie.

Dodaj tutaj scenariusze co-jeśli:

Jeśli pacjent miał odpowiednie leczenie boreliozy, ale następnie prezentuje niespecyficzne dolegliwości, w tym osłabienie, zmęczenie, bóle mięśniowe i dysfunkcję neurokognitywną, które przypisuje się „przewlekłej boreliozie”, ważne jest, aby omówić Brak dowodów na to, że przedłużone lub powtarzające się cykle antybiotyków są pomocne. Przeprowadzono badania kontrolne przypadków, które wykazały, że tego rodzaju dolegliwości nie są bardziej prawdopodobne u pacjentów po boreliozie niż u pacjentów z grupy kontrolnej dopasowanej do wieku, u których nie występowała Borelioza w wywiadzie.

jakie patogeny są odpowiedzialne za tę chorobę?

w Europie i Azji borelioza jest wywoływana przez B. garinii I B. afzelii, a wektorem jest odpowiednio Ixodes ricinus i Ixodes persulcatus.

B. garinii był związany z cięższym zapaleniem mózgu i rdzenia z paraparezą spastyczną, wyraźnymi zaburzeniami poznawczymi, ataksją i dysfunkcją pęcherza moczowego. B. afzelii jest związany z Acrodermatitis chronicum atrophicans w Europie, który jest zanikowe zmiany dystalnych kończyn, które mogą przypominać twardziny.

jak te patogeny powodują boreliozę?

B. burgdorferi łączy dwa typy żywicieli-kleszcze i ssaki. Nie może swobodnie żyć w środowisku. Nie wytwarza dużych ilości białek i ma stosunkowo mały Genom. Wytwarza dużą liczbę lipoprotein, które mogą pomóc w uniknięciu układu odpornościowego ssaków.

sposoby, w jakie B. burgdorferi powoduje chorobę i unika układu odpornościowego, są złożone i nie są jeszcze w pełni poznane.

białko zwane zewnętrznym białkiem powierzchniowym a (OspA) pomaga w wiązaniu bakterii z midgut kleszcza. Kiedy kleszcz gryzie ssaka, ospA jest regulowana w dół, a białko C (OspC) na powierzchni zewnętrznej jest regulowane w górę, co pomaga w inwazji tkanek. B. burgdorferi, które nie wyrażają OspC, nie mogą skutecznie zarażać ssaków.

jednak OspC jest silnym celem dla antybiotyków IgM i jest wkrótce regulowany po początkowym zakażeniu. Organizmy wykorzystują białka gospodarza do przemieszczania się przez tkankę (nie wydzielają własnych proteaz, ale wiążą plazminę gospodarza dla tej funkcji). Inne czynniki zjadliwości obejmują P66, który wiąże receptory integryny na płytkach krwi i może ułatwić bakteriemię i regulator dopełniacza nabywanie białek powierzchniowych (KRASP), które wiążą czynnik dopełniacza H, który blokuje dopełniacz od zabijania organizmu.

Jak można zapobiec boreliozie?

wcześniej była licencjonowana przez FDA ludzka szczepionka przeciwko boreliozie, oparta na OspA. Istnieją jednak obawy, że szczepienie może być związane z boreliozą wywołaną szczepionką i chociaż nie było danych na poparcie tych twierdzeń w ramach przeglądu dostępnych danych z badań klinicznych, Producent ze względu na słabą sprzedaż zdecydował się na wycofanie szczepionki z obrotu. Obecnie nie ma zatwierdzonej szczepionki.

jakie są dowody na konkretne zalecenia dotyczące postępowania i leczenia?

Epidemiologia

Diuk-Wasser, MA, Hoen, AG, Cislo, P, Brinkerhoff, R, Hamer, SA, Rowland, M, Cortinas, R, Vourc ’ H, G, Melton, F, Hickling, GJ, Tsao, JI, Bunikis, J, Barbour, AG, Kitron, U, Piesman, J, Fish, D. „Human risk of infection with Borrelia burgdorferi, the borelioza agent, we wschodnich Stanach Zjednoczonych”. Am J Trop Med Hyg. vol. 86. 2012. S. 320-7. (Modelowanie ćwiczenia, aby pomóc oszacować ryzyko na podstawie ekstrapolacji map znanych zainfekowanych kleszczy w tym obszarze.)

Mikrobiologia i patofizjologia

Radolf, JD, Caimano, MJ, Stevenson, B, Hu, LT. „Of ticks, mice and men: understanding the dual-host lifestyle of Lyme disease spirochaetes”. Nat Rev Microbiol. vol. 10. 2012. 2010-07-09 19: 30 (Dokładny przegląd tego, co obecnie wiadomo o cyklu życia B. burgdorferi i patofizjologii gospodarza.)

Lantos, PM, Charini, WA, Medoff, G, Moro, MH, Mushatt, DM, Parsonnet, J, Sanders, JW, Baker, CJ. „Final report of the Lyme disease review panel of the Infectious Diseases Society of America”. Clin Infect Dis. vol. 51. 2010. S. 1-5. (Zawiera pełne omówienie pacjentów z dolegliwościami przewlekłej boreliozy, wzmacnia zalecenia, aby nie leczyć długotrwałymi antybiotykami.)

O ’ Connell, S. „Lyme boreliosis: current issues in diagnosis and management”. Curr Opin Infect Dis. vol. 23. 2010. S. 231-5. (Ogólny przegląd cech klinicznych boreliozy.)

Halperin, JJ. „Nervous system Lyme disease: diagnosis and treatment”. Rev Neurol Dis. vol. 6. 2009. S. 4-12. (Przegląd klinicznych aspektów neuroboreliozy.)

Inne referencje:

Erol, I, Kiliçarslan, B, Saygi, S, Demir, s, Alehan, F. „ostre poprzeczne zapalenie rdzenia u dziecka z boreliozą i przegląd literatury”. Pediatr Neurol.. vol. 48. 2013 kwiecień S. 325-8.

Berghoff, W. „przewlekła borelioza i współistniejące infekcje: diagnostyka różnicowa”. Open Neurol J.. vol. 6. 2012. 158-78

Leibler, JH, Zakhour, CM, Gadhoke, P, Gaeta, JM. „Zoonotic and vector-Borne Infections Among Urban Homeless and Marginalized People in the United States and Europe, 1990-2014”. Wektor Przenoszony Odzwierzęcy Dis.. vol. 16. 2016 Lip. 2010-01-24 19: 44

Butler, AD, Carlson, ML, Nelson, CA. „Stosowanie podręcznika choroby przenoszonej przez kleszcze zwiększa dokładność identyfikacji kleszczy wśród świadczeniodawców podstawowej opieki zdrowotnej na obszarach endemicznych boreliozy”. Kleszcze Tick Borne Dis.. 2016 Listopad 23. pp. S1877-959X(16)30235-7

Wormser, GP, Strle, F, Shapiro, ED, Dattwyler, RJ, Auwaerter, PG. „A critical assessment of the mild axonal peripheral neuropathy of late neurologic Lyme disease”. Diagn Microbiol Infect Dis.. 2016 Listopad 12. pp. S0732-8893(16)30374-1

Curcio, SR, Tria, LP, Gucwa, al. „Seroprevalence of Babesia microti in Individuals with Lyme Disease”. Wektor Przenoszony Odzwierzęcy Dis.. vol. 16. 2016 Grudzień 2010-07-23 19: 43: 43

Miraglia, CM. „A Review of the Centers for Disease Control and Prevention ’ s Guidelines for the Clinical Laboratory Diagnosis of Lyme Disease”. J Chiropr Med.. vol. 15. 2016 Grudzień 272-280

Clinckaert, C, Bidgoli, S,Verbeet, T, Attou, R ,Gottignies, P, Massaut, J, Reper, P. „Nadoperacyjny wstrząs kardiogenny sugerujący ostry zespół wieńcowy jako początkowy objaw zapalenia serca z Lyme”. J Clin Anesth.. vol. 35. 2016 Grudzień 2010-01-23 19: 43: 43