Chirurgiczne metody przywracania napletka: krytyczna recenzja

S. B. BRANDES i J. W. McANINCH

Wydział Urologii, University of California School of Medicine i San Francisco General Hospital, San Francisco, Kalifornia, USA

wprowadzenie

nieobrzezanie, przywrócenie napletka, jest wykonywane od starożytności, być może wkrótce po pierwszym obrzezaniu. W historii przywrócenie napletka było szczególnie ważne w społeczeństwach, w których większość mężczyzn była nieobrzezana, podczas gdy mniejszościowa Grupa praktykowała obrzezanie rytualne, a tym samym nie były akceptowane we wspólnych Ustawieniach nagości.

nieobrzezka w starożytności

wiele pierwszych odniesień do nieobrzezki znajduje się w judeochrześcijańskich pismach religijnych Starego i Nowego Testamentu. W epoce Cesarstwa Rzymskiego, grecka praktyka nagości publicznej została przyjęta w łaźniach i gimnazjach, do wszystkich ćwiczeń i zajęć sportowych. Posiadanie żołędzi prącia bez pokrycia napletka było uważane za społecznie niedopuszczalne i brzydkie. Obrzezany penis był uważany za zdeformowany i zniekształcony, czy to z powodu wrodzonej nieobecności, czy operacji. Uznano również za niedopuszczalne, jeśli nieobrzezany napletek mógł się wycofać publicznie. W rzeczywistości, aby zapobiec napletek z cofania i odsłaniając żołądź prącia, powszechną praktyką było poddanie infibulacji, umieszczenie okrągłego instrumentu jak agrafka (znany jako strzałkowej) na dystalnej krawędzi napletka .

w starożytności nieobrzezki były praktykowane dla „decoris causa”, a nie ze względów zdrowotnych. Ponadto wielu rzymskich Żydów prowadziło świeckie życie i starało się ukryć swoją „odznakę” żydowskości, a tym samym swoją „zewnętrzną” tożsamość, poddając się nieobrzezaniu . W Księdze Machabejskiej (1:14-15), za panowania Antiocha Epifanesa (~167 p. n. e.) i w Talmudzie (132-135 n. e.), za panowania Hadriana, a także w Koryntian 7:18 (połowa pierwszego wieku n. e.) znajdują się odniesienia do praktyki nieobrzezania. Egipcjanie również kiedyś praktykowali obrzezanie rytualne, ale w czasach rzymskich obrzezanie było wykonywane tylko na egipskich kapłanach .

Judeum Pondum

jedną z prostszych metod nieobrzezania stosowanych w czasach rzymskich był instrument znany jako „judeum pondum”, miedziana rurka w kształcie lejka, która była umieszczona wokół trzonu prącia (rys. 1). Następnie ciężka miedź wyciągnęła i rozciągnęła skórę wału do przodu, aby pokryć żołędzie. Była nadzieja, że rozciągnięta skóra w końcu pozostanie na swoim miejscu i stworzy nowy napletek. Trudno zrozumieć, w jaki sposób ta technika mogła przynieść trwały sukces .

operacje Celsusa

jeden z pierwszych szczegółowych opisów technik operacyjnych nieobrzezania był autorstwa Celsusa . W swoim traktacie De Medicina, napisanym między 14 A 37 n. e., opisał dwie takie operacje. Jak pisał Celsus: „a jeśli żołędzie są nagie, a człowiek chce, aby wygląd ich zakrył, to można to zrobić”. Celsus nazwał jedną ze swoich operacji „decircumcision” (lub odtworzeniem napletka) dla osób obrzezanych, a drugą „rekonstrukcją”) napletka dla osób z wrodzonym niedoborem napletka. Idealnym kandydatem chirurgicznym dla najlepszych rezultatów kosmetycznych było odczuwane jako dziecko lub młody dorosły z małym penisem żołędzi, z luźną nartą wał prącia, i gdzie napletek był wrodzony nieobecny lub słabo rozwinięty, a nie wcześniej usunięty przez obrzezanie .

rys. 1. Judeum Pondum: lejkowata masa miedziana używana w epoce rzymskiej, w próbie utworzenia napletka, poprzez pociągnięcie skóry prącia w celu pokrycia żołędzi prącia.

Decircumcision

dla tych, którzy byli wcześniej obrzezani, Celsus wykonał obwodowe powierzchowne nacięcie skóry (głębokie do powięzi dartos), aby znajdowało się w płaszczyźnie jałowej. Penis został zdegenerowany, a skóra wału rozszerzała się dystalnie, aby pokryć żołędzi. Opatrunek gipsowy zawierający tlenek ołowiu (starożytna wersja maści rtęciowej)został umieszczony między żołędziami a nowym napletkiem, aby zapobiec przyleganiu skóry do żołędzi (rys.2). Pooperacyjnie odradzano erekcje, aby zapobiec cofaniu się skóry prącia. Dlatego pacjentowi nie wolno było jeść stałego pokarmu przez kilka dni, ponieważ uważano, że utrzymując pacjenta głodnego i słabego, nie będzie miał erekcji . Po ustąpieniu obrzęku prącia trzon prącia był mocno zabandażowany od podstawy do podkorony. Ponownie, trudno jest zobaczyć, w jaki sposób ta technika miała jakikolwiek sukces w produkcji napletka kosmetycznego i funkcjonalnego.

rys. 2. Operacja Celsusa decircumcision. (a) subkoronalne nacięcie degloving jest wykonane w celu pociągnięcia skóry wału nad żołędziami. Należy zwrócić uwagę na wiązanie, które jest umieszczone w celu przytrzymania wiązania trzonu prącia i odlewu gipsowego (strzałki) umieszczonego między neo-napletka a żołędzi prącia (aby zapobiec przyleganiu skóry).

rekonstrukcja napletka

W przypadku wrodzonego nieobecnego lub słabo rozwiniętego napletka Celsus zalecał powierzchowne nacięcie skóry u podstawy prącia powierzchowne do naczyń krwionośnych prącia i cewki moczowej (np. powierzchowne do powięzi Bucka) (rys. 3). Skóra wału prącia była następnie przesuwana dystalnie, aż skóra zgięła się na siebie i pokryła żołędzie. Krawat został następnie umieszczony przez dystalną skórę, aby nie mógł się cofnąć proksymalnie. Szew był luźno związany, aby umożliwić opróżnianie cewki moczowej. Częściowo oskalpowany penis pozostawia otwartą ranę, która następnie została pokryta opatrunkami lnianymi i pozostawiona do granulowania. Ogólnie rzecz biorąc, korzystne wyniki kosmetyczne lub funkcjonalne wydają się wątpliwe w przypadku tej techniki.

rys. 3. Operacja Celsusa polegająca na rekonstrukcji napletka. (a) Penis degloved poprzez obwodowe nacięcie podstawy, na pokrycie żołędzi penisa. Zwróć uwagę na odsłonięty bliższy trzon prącia i dalszy szew, aby zapobiec cofaniu się skóry. b) widok przekrojowy pokazujący zdegenerowanego penisa ze skórą trzonu i dartos wyciągniętymi do przodu i przyszytymi dystalnie na miejscu.

Modyfikacje oryginalnej techniki Celsusa zostały opisane wieki później. Pierwszą taką modyfikację opisał Penn . Penn najpierw degloved penisa w ten sam sposób, jak Celsus rekonstrukcji napletka. Ponadto, umieścił niezasłonięty przeszczep skóry o rozdwojonej grubości w denudowanym obszarze proksymalnego trzonu prącia. 4A). W ten sposób odnotował korzystniejsze wyniki kosmetyczne . W naszym bogatym doświadczeniu z przeszczepem skóry penisa sugerujemy, aby przeszczep skóry był zszywany na miejscu do wału prącia podczas rozciągania, aby umożliwić erekcję po przeszczepie. W celu unieruchomienia przeszczepu Zwykle Zakładamy długie jedwabne szwy na brzegach i wiążemy je na nie przylegającym opatrunku (np. Kseroform), a następnie wzmacniamy nasączone olejem mineralnym bawełniane mrugnięcia (rys. 4B). Aby jeszcze bardziej unieruchomić penisa w pozycji pionowej, wokół Bolera umieszczamy plastikową obudowę (np. 4c). Kolejna modyfikacja Celsusa została później szczegółowo opisana przez Goodwina . Jak w przypadku Celsusa, wykonano obwodowe nacięcie w skórze podstawy prącia w celu odtłuszczenia penisa i przesunięcia skóry dystalnie, aż do zakrycia całego żołędzi prącia. Dodatkowo, Goodwin wykonał wiele małych nacięć poprzecznych w najbardziej dystalnym aspekcie neoprepuce, a następnie zszywał je wzdłużnie, aby zawęzić dystalny aspekt nowego napletka. Aby zachować ciągłość skóry nad żołędziami, szwy trakcyjne umieszczano następnie na marginesach Neo-napletka. Zamiast pozostawić denudowany bliższy trzon do granulowania, penis został pochowany w płytkim tunelu skóry moszny. Po 2-3 miesiącach skóra moszny była kanalikowana wokół prącia, a moszna zamykała się przede wszystkim. Niestety, ponieważ skóra moszny jest włosowata, metoda ta zwykle tworzy owłosiony trzon prącia, który wyraźnie nie jest kosmetyczny.

rys. 4. Zmodyfikowana rekonstrukcja napletka (po Pennie)). a) przeszczep skóry o rozdwojonej grubości do trzonu prącia. b) długie jedwabne szwy zawiązane na wałku z waty bawełnianej. (c) Obudowa Z tworzywa sztucznego, aby utrzymać prącia i przeszczep skóry nieruchome.

aby przekształcić modyfikację Goodwina w rekonstrukcję napletka Celsusa w jednoetapową procedurę, Lynch i Pryor opisali pokrycie denudowanego proksymalnego trzonu prącia klapką moszny wyspowej. Ich płat skórny moszny został rozwinięty ze środkowej moszny i oparty na unaczynionym szypułce dartosa. Następnie Podłużny płat powięziowo-skórny obracano o 90° na dopływie krwi, aby pokryć proksymalny penis. Krawędzie wady moszny są następnie zszywane zamknięte. Ponieważ przedni, środkowy aspekt moszny jest często owłosiony, klapa moszny prawdopodobnie utworzy owłosiony proksymalny penis. Aby tego uniknąć, sugerujemy, aby przednia moszna była starannie usuwana i ponownie oceniana na kilka tygodni przed przewidywaną operacją neo-napletka.

odbudowa Prepuce w czasach nazistowskich

praktyka nieobrzezania odrodziła się w czasie ii Wojny Światowej . Ponieważ obrzezanie było rzadko praktykowane wśród żadnej europejskiej grupy etnicznej, z wyjątkiem Żydów, obrzezanie było fizyczną cechą, która mogła ujawnić i zidentyfikować Żyda. W okupowanej przez nazistów Polsce istnieją doniesienia o kilku warszawskich lekarzach, którzy wykonywali zabieg chirurgiczny w celu przywrócenia napletka. Rodzaje operacji, które były wykonywane, a także wyniki i powodzenie takich operacji są niejasne. Niestety, możemy założyć, że ci zdesperowani ludzie zostali jedynie wyzyskani i prawdopodobnie oszpeceni. Wspomnienia wojenne Salomona Perela, będące później tematem wielokrotnie nagradzanego filmu, opisują przeżycia Perela podczas ii Wojny Światowej jako osieroconego polskiego Żyda, który podał się za etnicznego Niemca. W Szkole Wojskowej Hitlerjugend był często chwalony jako wzorowy Aryjczyk. Jednak, gdy był obrzezany, nieustannie bał się, że zostanie odkryty jako Żyd; był ostrożny, aby nie być nagi przed innymi. W pewnym momencie próbował stworzyć napletek, zszywając skórę prącia wokół żołędzi prącia. Zgodnie z oczekiwaniami jego próba przywrócenia prepuce nie powiodła się. Podobnie jak Perel, wielu innych Żydów również próbowało odnowy preputialnej; jest wątpliwe, czy wielu, jeśli w ogóle, odniosło sukces.

Inne metody przywracania napletka

oprócz judeum pondum istnieją inne anegdotyczne doniesienia o pacjentach stosujących długotrwałą trakcję w celu rozciągnięcia skóry prącia w celu pokrycia żołędzi. Goodwin sugeruje użycie ekspandera tkankowego w celu uzyskania dodatkowej skóry prącia. Taki ekspander tkanek musiałby być w kształcie pierścienia, mieć sztywną warstwę wewnętrzną i rozszerzającą się warstwę zewnętrzną. Sztywna warstwa wewnętrzna jest potrzebna, aby penis nie został ściśnięty podczas wdmuchiwania ekspandera. Średnica pierścienia musiałaby być dostosowana do obwodu prącia każdego pacjenta. Ekspander tkanki w kształcie pierścienia może być łatwo umieszczony wokół penisa i pod skórą wału poprzez subkoronalne nacięcie degloving. W ciągu następnych tygodni skóra wału prącia może być rozciągnięta do wystarczającej redundancji, aby uzyskać stosunkowo normalny napletek.

rys. 5. Okrągła klapa powięziowa i przeszczep skóry neo-prepuce. a) mobilizacja szypułki bascia Bucka złożonej na siebie, a następnie pokrytej nieosłoniętym przeszczepem skóry na obu powierzchniach. b) przekrojowy widok powięzi Bucka złożonej na siebie, a następnie pokrytej nieosłoniętym przeszczepem skóry na obu powierzchniach. c) przeszczep skóry zszyty na miejscu. Zwróć uwagę na długie jedwabne szwy umieszczone w rogach, aby zawiązać bawełniany boler.

inne potencjalne metody rekonstrukcji napletka mogą wykorzystywać powięziową lub powięziowo-skórną okrągłą klapkę prącia. Oba płaty pochodzą z dystalnego prącia i opierają się na silnie naczyniowym szypułce powięzi Bucka. Płat powięziowy i rozwój Neo-napletka przedstawiono na Fig. 5. Nacięcie wykonuje się na poprzedniej linii obrzezania całkowicie wokół pneis, rozciągając się przez dartos i powięź Bucka z powrotem do podstawy penisa. Rozwinięty szypułek powięzi Bucka jest następnie składany do wewnątrz i na siebie w jej dystalnym aspekcie. Podwójna warstwa powięzi jest tak szeroka jak żołądź prącia. Szypułka jest następnie wysunięta dystalnie, aby pokryć całe żołędzie i zszywać na miejscu. Przeszczep skóry o rozdwojonej grubości jest następnie pobierany z wewnętrznego aspektu uda w zwykły sposób. Przeszczep skóry nie jest siatkowany, umieszczany na wewnętrznej i zewnętrznej stronie łoża złożonej powięzi Bucka, a następnie zszywany w miejscu za pomocą wchłanialnych szwów. Na zewnętrznej i wewnętrznej stronie napletka neo-prepuce umieszcza się nie przylegające opatrunki z kseroformu, a następnie bawełniane mrugnięcia nasączone olejem mineralnym i zabezpiecza na miejscu wcześniej umieszczonymi jedwabnymi szwami na krawędziach (ryc. 5c). Przeszczep skóry jest utrzymywany w stanie niezmienionym przez 5 dni, a następnie opatrunki są usuwane. Następnie pacjent powinien wziąć prysznic dwa razy na dobę i osuszyć przeszczep skóry powietrzem.

rys. 6. Okrągły płat powięziowo-skórny i przeszczep skóry neo-napletka. a) Wyspowy płat skóry prącia oparty na szypułce powięzi Bucka. B) Wolny przeszczep skóry na odsłoniętą powierzchnię szypułki Buck ’ fasia. c) przekrojowy widok klapy Wyspy skóry od wewnątrz i wolnego przeszczepu skóry na zewnętrznych powierzchniach Neo-napletka.

aby rozwinąć neo-napletka z okrągłą klapką powięziowo-skórną prącia, początkowo rozwijamy klapkę zgodnie z opisem Mcanincha . Metody takiego przywrócenia napletka przedstawiono na Fig. 6. Płat skóry jest wystarczająco szeroki, aby odpowiadać długości żołędzi prącia płat nie jest podzielony w brzusznej linii środkowej. Zamiast tego jest utrzymywany kolisto, składany do wewnątrz i na sobie, a następnie zszywany w miejscu podkorony za pomocą wchłanialnych szwów. Przeszczep skóry o rozdwojonej grubości jest następnie pobierany z wewnętrznego aspektu uda, jak zwykle. Niezasłonięty wolny przeszczep jest następnie umieszczany na zewnętrznym aspekcie odsłoniętej powięzi Bucka i zszywany na miejscu. Opatrunki Bolster są umieszczone i przeszczep zarządzane jak opisano powyżej. Powyższe dwie metody powinny być w stanie stworzyć bezwłosy, funkcjonalnie udany i kosmetycznie akceptowalny Neo-prepuce.

ważne jest również, aby zdać sobie sprawę, że jako operacja kosmetyczna, odbudowa napletka ma wiele powiązanych problemów psychologicznych. Większość mężczyzn przez całe życie zajmowała się obrzezaniem, wielu było homoseksualistami i miało pruderyjne poglądy na seksualność . Przed podjęciem operacji rekonstrukcji napletka należy dokładnie poinformować pacjenta o potencjalnych powikłaniach, wynikach kosmetycznych i niezwykłym charakterze zabiegu. Ponadto istotne jest, aby pacjenci, u których występują u nich nierealistyczne oczekiwania, w szczególności dotyczące zmian w ich relacjach międzyludzkich lub psychice, byli kierowani na konsultacje psychiatryczne . Ogólnie rzecz biorąc, chirurgiczne metody przywrócenia napletka nie są standardowe, a doniesienia w literaturze są przede wszystkim anegdotyczne, ze słabo udokumentowaną obserwacją.

1. Rubin JP. Operacja Celsusa decircumcision. Urologia 1980;16:121-4
2. Schneider T. obrzezanie i nieobrzezanie. S Afr Med J 1976; 50: 556-8
3. Smallwood EM. Ustawodawstwo Hadriana i Antoninusa Piusa przeciwko obrzezaniu. Latomus 1959: 18: 334
4. Penn J. reforma penisa. Br J Plast Surg 1963: 16: 287-8
5. Nieobrzezka: technika plastycznej rekonstrukcji napletka po obrzezaniu. J Urol 1990; 144: 1203-5
6. Lynch MJ, Pryor JP. Nieobrzezanie: procedura jednoetapowa. Br J Urol 1993; 72: 257-8
7. Levin S. Obrzezanie i nieobrzezanie. S Afr Med J 1976: 50: 913
8. Perel S. Europa, Europa. New York: John Wiley and Sons. 1997: 256
9. McAninch jw. Rekonstrukcja rozległych zwężeń cewki moczowej: okrągły płat powięziowo-skórny prącia. J Urol 1993; 149: 488-91
10. Mohl PC, Adams R, Greer DM, Sheley KA. Prepuce restoration seekers: Psychiatric aspects. Arch Sex 1981; 10: 383-93

autorzy

S. B. Brandes, MD, Clinical Instructor
J. W. McAninch, MD, Professor and Vice Chairman