Choroba posurowicza

czy jesteś pewny diagnozy ?

choroba posurowicza to reakcja nadwrażliwości typu III spowodowana podawaniem obcych leków białkowych, surowiczych lub nieproteinowych. Choroba posurowicza charakteryzuje się wysypką, gorączką, bólem stawów lub zapaleniem stawów. Klasyczna choroba posurowicza jest spowodowana wstrzyknięciem heterologicznych białek surowicy, takich jak surowica końska. Podobny zespół, reakcje podobne do choroby posurowiczej (SRLR), występuje po podaniu leku.

na co należy zwrócić uwagę w wywiadzie

pierwotna choroba posurowicza występuje 1 do 2 tygodni po pierwszym wstrzyknięciu lub spożyciu czynnika odpowiedzialnego. Powtarzające się narażenie prowadzi do szybszej (w ciągu 12-36 godzin) i bardziej kwiecistej odpowiedzi. W miejscu wstrzyknięcia może wystąpić ból, swędzenie i zaczerwienienie przed wystąpieniem objawów ogólnoustrojowych. Klasycznie choroba posurowicza obejmuje gorączkę, wysypkę skórną, bóle stawów i stawów, złe samopoczucie, bóle mięśni i powiększenie węzłów chłonnych. Mniej powszechne reakcje mogą również obejmować ból w klatce piersiowej, duszność, dolegliwości żołądkowo-jelitowe, bóle głowy i niewyraźne widzenie. Choroba posurowicza jest zaburzeniem samoograniczającym się i objawy te ustępują w ciągu kilku tygodni od zaprzestania stosowania leku.

charakterystyczne wyniki badania fizykalnego

wyniki badania fizykalnego mogą obejmować wysypkę skórną, gorączkę, bóle stawów / zapalenie stawów i inne mniej powszechne objawy, w tym nerkowe, sercowo-naczyniowe, płucne, neurologiczne i żołądkowo-jelitowe.

: Choroba posurowicza ma wiele objawów dermatologicznych, trwających od kilku dni do 1 do 2 tygodni. Najczęstszą i najwcześniejszą cechą jest świąd wysypka. U pacjentów często rozwija się połączenie zmian pokrzywkowych i serpinginous wysypki plamkowej, która zaczyna się w okolicy pachowej i pachwiny, a później rozprzestrzenia się do innych części ciała. Błony śluzowe są zwykle oszczędzane. Mogą występować dobrze odgraniczone zmiany skórne na dłoniach i stopach, zwłaszcza w aspekcie bocznym i na styku między aspektami dłoniowo-podeszwowymi a powierzchniami grzbietowymi. Inne zmienne zmiany skórne mogą obejmować wykwity eksanthematous / morbilliform, plamicę brodawkowatą, zmiany podobne do rumienia wielopostaciowego i zapalenie naczyń.

gorączka (10-20%): gorączka wyższa niż 38,5°C może poprzedzać wysypkę. Pacjenci często podnoszą wysokie temperatury, a następnie wracają do normalnej tempuratury w ciągu tego samego dnia bez żadnego wzoru.

zapalenie stawów i bóle stawów (10-50%): zajęcie stawów występuje po rozpoczęciu wysypki i ustępuje, zanim wysypka ustąpi. Częściej wiele dużych stawów, i rzadziej, małe stawy, może mieć wpływ, w tym kolana, nadgarstki, barki, i kostki, i stawy śródręczno-paliczkowe. Opisano również bóle kręgosłupa i stawów skroniowo-żuchwowych. Obrzęk i rumień stawów są rzadkie. Może również wystąpić zapalenie mięśni i mięśni.

Inne wyniki mogą obejmować:

– limfadenopatia: może wystąpić w węzłach, które drenażu z miejsca wstrzyknięcia lub mogą być uogólnione. Splenomegalia można również znaleźć.

-obrzęk: w miejscu wstrzyknięcia lub twarzy i szyi

– nerkowy: Częściej występują białkomocz, krwiomocz i skąpomocz. Bardzo rzadko można zaobserwować ostrą niewydolność nerek i postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek.

-sercowo-naczyniowe: zapalenie mięśnia sercowego i osierdzia można zobaczyć.

-płucne: Dysnea, świszczący oddech i sinica, a rzadko można zobaczyć zapalenie opłucnej.

-neurologiczne: rzadko występują zapalenie nerwu obwodowego, zapalenie nerwu splotu ramiennego, zapalenie nerwu wzrokowego, porażenie nerwu czaszkowego, zespół Guillaine-Barre ’ a, zapalenie rdzenia. Niezwykle rzadkie są zapalenie mózgu, zapalenie mózgu i rdzenia oraz nieodwracalne następstwa neurologiczne.

-przewód pokarmowy: Ból brzucha, nudności, wymioty i biegunka mogą być widoczne

oczekiwane wyniki badań diagnostycznych

praca

odpowiednia praca obejmuje dokładną historię leków i czas wystąpienia objawów w związku z wprowadzeniem leków. Oprócz fizycznych objawów i oznak, jak wspomniano powyżej, choroba posurowicza prezentuje również neutropenię, małopłytkowość, a czasami eozynofilia. Reagenty ostrej fazy, takie jak szybkość sedymentacji erytrocytów (ESR) i białko C-reaktywne (CRP) są podwyższone. U pacjentów często występuje łagodny białkomocz i przemijający, łagodny krwiomocz. Stężenie kreatyniny w surowicy może być podwyższone powyżej wartości wyjściowych, ale często ustępuje w ciągu kilku dni. W reakcji przypominającej chorobę posurowiczą rzadko występuje zajęcie nerek. Spożycie dopełniacza jest często widoczne, co znajduje odzwierciedlenie w obniżonych poziomach C3, C4 i teście hemolitycznym dopełniacza, CH50.

badania diagnostyczne

tak więc odpowiednie badania laboratoryjne powinny obejmować pełną morfologię krwi i różnicowanie, ESR, CRP, analizę moczu, kompletny panel metaboliczny, poziomy dopełniacza C3, C4, kompletny test hemolityczny CH50. Choroba zakaźna powinna być również intiated, jeśli wskazane, biorąc pod uwagę wiele diagnoz różnicowych obejmują przyczyny zakaźne.

biopsje skóry wykazują niespecyficzne wyniki i są rzadko wykonywane, ponieważ nie są diagnostyczne w celu potwierdzenia choroby posurowicza. Biopsje skóry u pacjentów z chorobą posurowicza z globuliny antythymocytarnej (ATG) koni wykazują łagodne nacieki limfocytowe i histiocytarne okołonaczyniowe, bez martwicy naczyń. Badanie immunofluorescencji pokazuje IgM i C3, ale nie IgG. Rzadko, jak donoszono u kilku pacjentów z chorobą posurowiczą, obserwuje się leukocytoklastyczne zapalenie naczyń z naciekaniem neutrofilów i martwicą fibrynoidów. Immunofluorescencja wykazuje odkładanie się IgG i C3 w małych ścianach komórkowych naczynia.

potwierdzenie diagnozy

rozpoznanie choroby posurowiczej jest często stawiane klinicznie podczas oceny pacjentów z ostrym lub podostrym początkiem wysypki, gorączki i stawów występujących po ekspozycji na środek naruszający. Często Agent przestępstwa jest trudne do zidentyfikowania, jeśli pacjenci są na wiele leków.

diagnostyka różnicowa

diagnostyka różnicowa choroby posurowiczej i reakcji podobnych do choroby posurowiczej obejmuje infekcję, chorobę reumatologiczną, różne vaculitities lub inne rodzaje reakcji lekowych.

infekcja

-choroby wirusowe z wykwitami, takie jak mononukleoza.

reumatologiczne

-choroba Stilla

-toczeń rumieniowaty układowy

-choroba Kawasakiego

zapalenie naczyń

-nadwrażliwość na zapalenie naczyń, pokrzywkowe zapalenie naczyń lub leukocytoklastyczne zapalenie naczyń

inne reakcje lekowe

-nadwrażliwość na leki

-rumień wielopostaciowy

-zespół Stevena Johnsona, toksyczna martwica naskórka

kto jest zagrożony rozwojem tej choroby?

częstość występowania choroby posurowiczej nie jest dobrze udokumentowana i może się różnić w zależności od zaangażowanych czynników. W Stanach Zjednoczonych częstość występowania choroby posurowiczej zmniejszyła się z powodu inicjatyw szczepień, które zmniejszają potrzebę stosowania specyficznych antytoksyn. Ponadto wiele serum końskich stosowanych w antytoksynach przeciwko wściekliźnie i tentanus zostało zastąpionych serum ludzkim.

czynniki ryzyka obejmują wyższe dawkowanie, specyficzny typ antygenu, wiek i wcześniejszą ekspozycję na środek.

dawkowanie: wyższe dawkowanie antygenu zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia choroby posurowicza.

specyficzny typ antygenu: w jednym badaniu dotyczącym globuliny antythymocyt (ATG), u 85% rozwinęła się choroba posurowicza. Surowica antyrabieska wiąże się z większym prawdopodobieństwem wystąpienia choroby posurowiczej niż antytoksyna tężcowa. Wykazano, że przeciwciała przeciw ukąszeniom węży powodują choroby w surowicy u 40-80% leczonych pacjentów. Reakcja podobna do choroby posurowiczej jest najwyższa w przypadku cefakloru w porównaniu z innymi antybiotykami. Odwrotnie, w przypadku surowicy przeciw błonicy choroba posurowicza występuje tylko u 1,5%.

wiek: Dorośli mają większe prawdopodobieństwo zachorowania na chorobę posurowicza. Dorośli często wymagają większych dawek, co może być czynnikiem; jednak sama choroba w surowicy jest nietypowa u dzieci ogólnie. W jednym z badań oceniających surowicę antyrabies choroba posurowicza występowała częściej u pacjentów w wieku powyżej 15 lat. W innym badaniu choroba posurowicza rozwinęła się u mniej niż 0,5% dzieci w wieku poniżej 10 lat po podaniu surowicy antyrabies. Przeciwnie, reakcje podobne do choroby posurowiczej z antybiotykami, zwłaszcza z cefaklorem, były częściej opisywane u dzieci w wieku poniżej 5 lat.

uprzednia ekspozycja: U pacjentów z wcześniejszą ekspozycją na króliki istnieje większe prawdopodobieństwo wystąpienia choroby posurowiczej po podaniu globuliny antytymocytarnej rabit, podobnie u pacjentów, którzy mieli wielokrotne użądlenia lub ukąszenia owadów, jest większe prawdopodobieństwo wystąpienia choroby posurowiczej po wielokrotnym użądleniu.

Jaka jest przyczyna choroby?

choroba posurowicza jest reakcją nadwrażliwości typu III, znaną również jako choroba nadwrażliwości za pośrednictwem kompleksu immunologicznego, wynikająca z podawania obcych leków białkowych, surowiczych lub nieproteinowych. Reakcja ta wymaga obcego antygenu o określonej wielkości lub określonych składników fizjologicznych, które mogą stymulować układ odpornościowy do syntezy specyficznego przeciwciała przeciwko antygenowi. Objawy rozwijają się 1 do 2 tygodni po początkowej introducji do antygenu (ponieważ ta pierwotna immunizacja powoduje, że przeciwciała IgM rozwijają się około 7-14 dni później, a przeciwciała IgG pojawiają się kilka dni po IgM).

gdy przeciwciało wiąże się z antygenem, tworzą one kompleks antygen-przeciwciało lub kompleksy immunologiczne, które są normalnie usuwane przez układ fagocytów jednojądrzastych. Nadmiar tych rozpuszczalnych kompleksów immunologicznych może odkładać się w tkankach i powodować reakcję zapalną poprzez aktywację kaskady dopełniacza. Różne produkty podziału dopełniacza, w tym C3a i C5a działają jako anafilatoksyny i chemioatrakanty do degranulacji komórek tucznych i rekrutacji neutrofili do tkanki i tworzenia uszkodzeń tkanek.

fragmenty dopełniacza również pokrywają kompleksy immunologiczne poprzez proces zwany opsonizacją w celu zwiększenia kompleksów immunologicznych przez mononulcear układ fagocytów. Gdy cały antygen jest usuwany z surowicy, sickess surowicy ustępuje. W przypadku ponownego wprowadzenia antygenu choroba posurowicza rozwija się szybciej i bardziej poważnie. Zamiast wymagać 7-14 dni na rozwój IgM, jak w pierwotnej immunizacji, z ponowną ekspozycją, IgG (bardziej efektywna opsonizacja i aktywacja dopełniacza) i odpowiedź na antygen mogą rozwinąć się w ciągu 12-36 godzin.

środki związane z klasyczną chorobą posurowicza to heterologiczne antytoksyny, które są nadal stosowane w leczeniu ukąszeń węży i ekspozycji na wściekliznę. W literaturze opisano przypadki łączenia różnych innych leków, w tym mysich lub chimerycznych przeciwciał monoklonalnych, takich jak anty-CD20, rytuksymab i anty-TNF alfa, infliksymab. Do innych leków zalicza się również globulinę antytymocytarną koni lub królików (ATG). Dwa raporty łączą użądlenia owadów i ukąszenia komarów z reakcją przypominającą chorobę posurowiczą. Pojedynczy raport łączy allogenne osocze ludzkie podawane podczas transfuzji krwi powodującej chorobę posurowicza.

reakcje podobne do choroby posurowiczej (SSLR) są spowodowane różnymi lekami, zwłaszcza antybiotykami, w tym cefaklorem, penicyliną, amoksycyliną i bactrim, a także po infekcjach (wirusowe zapalenie wątroby typu B i zapalenie wsierdzia) i szczepionkach. Chociaż klinicznie wykazują podobne objawy do klasycznej choroby posurowiczej, patogeneza nie obejmuje odkładania się kompleksów immunologicznych. Uważa się, że metabolity leku mają bezpośredni toksyczny wpływ na komórki, powodując objawy gorączki, wysypki i stawów jeden do trzech tygodni po wprowadzeniu leku. Objawy SSL są często mniej dotkliwe niż klasyczna choroba posurowicza.

implikacje ogólnoustrojowe i powikłania

jak wspomniano powyżej w omawianiu badania fizykalnego, choroba posurowicza ma wiele objawów ogólnoustrojowych, w tym wysypkę skórną, gorączkę, zapalenie stawów lub stawów, i inne mniej powszechne objawy, w tym nerek, układu sercowo-naczyniowego, płucnego, neurologicznego i żołądkowo-jelitowego.

możliwości leczenia

poniższe metody leczenia (Tabela I) opierają się na doniesieniach z literatury, chociaż nie przeprowadzono randomizowanych badań kontrolnych oceniających te metody leczenia.