Chroniczne skutki zanieczyszczenia powietrza/Medycyna Pracy i środowiska

• zanieczyszczenie powietrza

obecnie powszechnie przyjmuje się, że na zdrowie wielu ludzi wpływa codzienne narażenie na zanieczyszczenie powietrza. Skutki występują na różnym poziomie ciężkości od śmiertelności poprzez przyjęcia do szpitala do mniej poważnej zachorowalności, takiej jak zwiększone stosowanie inhalatorów w astmie. Sprawozdanie dotyczące kwantyfikacji1 Departamentu Zdrowia Zjednoczonego Królestwa oszacowało, że cząstki przyczyniają się do około 8500 zgonów rocznie w Zjednoczonym Królestwie, biorąc pod uwagę dostępne informacje na temat tych codziennych skutków. Istnieją jednak dowody na to,że narażenie na zanieczyszczone powietrze w czasie może powodować przewlekłe skutki albo poprzez inicjowanie choroby u zdrowych osób, albo poprzez nasilanie długotrwałego pogorszenia choroby u danej osoby2, a oddzielenie tych dwóch, jeśli to możliwe, jest ważne dla określenia wpływu na zdrowie publiczne.

ważne dowody na przewlekłe skutki pochodzą z trzech badań kohortowych (badanie Six Cities, 3 Badanie American Cancer Society 4 i badanie Adwentystów Dnia Siódmego 5), ale badania kohortowe są kosztowne i wymagają czasu, aby uzyskać odpowiedzi. W rezultacie są one bardzo cenne i w znacznym stopniu wykorzystano współczynniki wielkości skutków z tych badań do oszacowania ogólnego wpływu zanieczyszczenia powietrza na zdrowie w innych krajach, w szczególności jako krok w kierunku kosztowania tych skutków. Ale mają swoje wady. Na przykład w przypadku niektórych czynników zakłócających, takich jak czynniki społeczno-ekonomiczne, nie można przeprowadzić oceny nasilenia choroby, ponieważ są one oparte na rutynowo gromadzonych danych i nie są w stanie uwzględnić skutków narażenia na zanieczyszczenia we wczesnym życiu w późniejszym okresie życia. Wraz z demograficznymi i kulturowymi różnicami w populacji oraz różnicami w jakościowych aspektach mieszanki zanieczyszczeń, słabości te mogą oznaczać, że ekstrapolacja wyników tych badań, przynajmniej pod względem ilościowym, na inne kraje może być nierozsądna.

do tej pory podejście stosowane w tych amerykańskich badaniach kohortowych było najlepszą dostępną opcją. Jednak alternatywne podejście, które mogłoby dostarczyć dowodów na przewlekłe skutki przy użyciu wcześniej istniejących informacji, byłoby bardzo atrakcyjne, gdyby metodologicznie było rozsądne. Lipfert i Morris6 (patrz p156) zastosowali analizę regresji przekrojowej całej populacji Stanów Zjednoczonych (z wyjątkiem Alaski) w oparciu o dane dotyczące śmiertelności i jakości powietrza, ale uwzględniającą, jeśli są dostępne, alternatywne zestawy danych dla potencjalnych czynników zakłócających, takich jak czynniki społeczno-ekonomiczne, wpływ stylu życia i dieta w ciągu prawie 40 lat.

czy to jest poprawne podejście? Wykorzystanie innych zbiorów danych powinno poprawić dokładność, nawet jeśli w niektórych przypadkach w tej analizie używany zbiór danych pozostaje niedoskonały. Na przykład, wykorzystanie średnich przepływów ruchu dla danego powiatu przy jednoczesnym niedoszacowaniu narażenia dla części populacji i zawyżaniu dla niektórych (istnieją uzasadnione dowody na to, że wpływ na zdrowie jest większy dla osób mieszkających w odległości 100-200 jardów (około 100-200 m) od głównej drogi) zapewnia lepsze oszacowanie narażenia, zwłaszcza że w poprzednich badaniach kohortowych nie podjęto próby bezpośredniego rozważenia tego. Podobnie jak w przypadku badań kohortowych, takie podejście nie może oceniać samych badanych, ich chorób i ich ciężkości; dla dużych populacji jest to praktycznie niemożliwe. Niemniej jednak pozostaje to ważnym brakującym elementem w układance, szczególnie jeśli próbuje się ocenić podatne subpopulacje. Ogólnie jednak podejście Lipferta i Morrisa jest logiczne i ma tę wielką zaletę, że szybko udziela odpowiedzi.

analiza przeprowadzona przez Lipferta i Morrisa daje wyniki, które uzupełniają informacje z badań kohortowych w czterech głównych aspektach: zmniejszający się wpływ zanieczyszczenia powietrza na śmiertelność w czasie; wpływ wieku; zróżnicowanie geograficzne; oraz możliwość określenia poziomów progowych śmiertelności.

szczególnie we wcześniejszych latach badanego okresu wpływ różnych zanieczyszczeń był znacznie większy w grupie wiekowej 15-45 lat, podczas gdy w ostatnich czasach nie było związku między śmiertelnością a narażeniem w grupie wiekowej ≥85 lat. Wyniki te można wyjaśnić w kategoriach ciężkości i podatności choroby. Brak skojarzenia w grupie wiekowej ≥85 lat niekoniecznie jest zaskakujący. Ci, którzy dożyli 85 lat, są trudni i jest prawdopodobne, że tę grupę wiekową można uznać za populację ocalałą—osoby podatne na niekorzystne skutki zanieczyszczenia powietrza mogą nie przetrwać do tego wieku. Odkrycie w młodszych grupach, zwłaszcza wcześniej w okresie badania, jest mniej łatwe do zrozumienia. Zgony w tej grupie wiekowej, po usunięciu traumy i AIDS, są stosunkowo rzadkie i mogą oznaczać bardzo szczególną grupę ludzi, którzy mogą być krytycznie podatni na wiele zdarzeń wyzwalających, z których zanieczyszczenie powietrza jest tylko jednym. Ta nadmierna podatność nie może być zidentyfikowana bez bardziej szczegółowych szczegółów na poziomie osobistym.

autorzy podają progi śmiertelności, chociaż progi są bardzo wrażliwe na stosowanie różnych miar tego samego zanieczyszczenia w różnych okresach, co utrudnia interpretację. Kształt krzywej śmiertelności dla cząstek jest ciekawy z nadir efektu nie jest na najniższym poziomie narażenia, ale w punkcie gdzieś wokół średniej ekspozycji dla całej populacji. Tak więc, chociaż próg może być uważany za obecny na poziomie wyższym niż ten, nadal trudno jest wyjaśnić krzywą w kształcie litery U, nawet przyjmując względną niedostatek danych na dolnym końcu zakresu ekspozycji. Jest to bardziej prawdopodobne z powodu resztkowego zakłócania, ponieważ trudno jest przewidzieć potencjalny mechanizm ochronny dla umiarkowanego narażenia na cząstki.

gdyby te efekty były niezależne od geografii, można by oczekiwać, że obecność i rozmiar jakiegokolwiek związku będą odporne na niezależnie od kombinacji obszarów, które zostały rozważone, chyba że istniały wyraźne różnice w ekspozycjach lub populacjach, które intuicyjnie dałyby efekt. W niniejszej analizie tak nie jest. Czy więc całkowicie podważa to przekonanie, że zanieczyszczenie powietrza ma wpływ na zdrowie, czy też po prostu oznacza, że jakościowe aspekty cząstek są ważniejsze niż masa cząstek wdychanych? Brak spójności wzorca oddziaływania na masę zanieczyszczeń w tym badaniu może również wskazywać na znaczenie jakościowych aspektów cząstek. Jeśli tak, to ustalenia te potwierdzają również, jak nierozsądne jest ekstrapolowanie współczynników wielkości efektu z jednego obszaru do drugiego.

jest to ważne opracowanie na kilka pytań. Ograniczenie obszarów zainteresowania analizą do obszarów objętych dwoma głównymi badaniami kohortowymi przyniosło współczynniki zasadniczo podobne do tych z badań pierwotnych, ale oznacza to, że ustalenia muszą zostać potwierdzone zestawami danych z innych krajów. Jeśli ustalenia są prawdziwe, nie tylko wymaga to wyjaśnienia biologicznego, ale także podnosi intrygującą możliwość, że przynajmniej w Stanach Zjednoczonych zanieczyszczenie powietrza ma coraz mniej istotny wpływ na śmiertelność, gdy wkraczamy w XXI wiek.