Część 1. Przyczyny odleżyn

Definition

wrzód ciśnieniowy można opisać jako zlokalizowane, ostre uszkodzenie niedokrwienne dowolnej tkanki spowodowane przyłożeniem siły zewnętrznej (ścinanie, ściskanie lub kombinacja tych dwóch).

odleżyny są również znane jako „odleżyny”, „odleżyny” i „decubiti”, chociaż nazwy te są obecnie rzadko używane, ponieważ uznaje się, że wrzody nie są w głównej mierze spowodowane leżeniem lub leżeniem w łóżku. Odleżyny to termin powszechnie stosowany w Wielkiej Brytanii. Niektórzy autorzy odnoszą się do uszkodzeń ciśnieniowych, które nie są ranami otwartymi (np. pęcherze i rumień nie blanszujący).

zniekształcenie lub uszkodzenie odkształcenia jest prawdopodobnie najdokładniejszym opisem. Wrzody ciśnieniowe to termin powszechnie stosowany w USA i innych krajach i został zaakceptowany jako termin ogólnoeuropejski przez Europejski panel doradczy ds. wrzodów ciśnieniowych (EPUAP).

bezpośrednie przyczyny

wrzody uciskowe występują, gdy tkanki miękkie (najczęściej skóra) są zniekształcone w ustalony sposób przez długi okres. Zniekształcenie to występuje, ponieważ tkanki miękkie są ściskane i / lub ścinane między szkieletem a podporą, taką jak łóżko lub krzesło, gdy osoba siedzi lub leży, lub ponieważ coś naciska na ciało, takie jak but, urządzenie chirurgiczne lub elastyczna odzież. Naczynia krwionośne w zniekształconej tkance są ściskane, kątowane lub rozciągnięte poza swój zwykły kształt i krew nie jest w stanie przez nie przejść. Tkanki dostarczane przez te naczynia krwionośne stają się niedokrwienne.

dokładny charakter zmian zachodzących w tkance niedokrwiennej nie jest w pełni poznany (Bliss, 1998; Nixon, 2001), ale jeśli niedokrwienie utrzymuje się przez wystarczająco długi czas, następuje martwica. Jest to początek wrzodu ciśnieniowego, a u szczególnie podatnych pacjentów wrzody mogą wystąpić w ciągu jednej do dwóch godzin (Kosiak, 1958; Reswick and Rogers, 1976).

oprócz zatkania przepływu krwi, zniekształcenia tkanek blokują również przepływ limfatyczny, co prowadzi do gromadzenia się produktów przemiany materii, białek i enzymów w dotkniętej tkance. Sugeruje się, że może to również spowodować uszkodzenie tkanki, chociaż dokładne mechanizmy nie są w pełni zrozumiałe (Reddy, 1990).

ponieważ żywe tkanki nie są statyczne, sposób w jaki są zniekształcone zmienia się w czasie. Gdy utrzymywane są stałe naciski, tkanki miękkie formują się, aby dostosować się do zewnętrznego kształtu. Znany jako tissue creep (Dodd and Gross, 1991), może zmniejszać zewnętrzne naciski, ale może również wyolbrzymiać wewnętrzne zniekształcenia. Ten efekt i wewnętrzne odkształcenia tkanek pod ciśnieniem są znacznie większe u pacjentów z paraplegią (Reger i wsp., 1990).

ciśnienie

ważne jest, aby zrozumieć, że zastosowanie ciśnienia samo w sobie nie powoduje uszkodzeń. Nurkowie i miękkie organizmy morskie mogą pracować na dużych głębokościach wody bez ryzyka uszkodzenia ciśnienia. Chociaż ciśnienie zewnętrzne może być bardzo wysokie, nie powodują zniekształceń tkanek, ponieważ są one jednolite. Tylko wtedy, gdy ciśnienie staje się niejednorodne i występują gradienty ciśnienia między sąsiednimi obszarami tkanki, dochodzi do zniekształceń i powstaje ryzyko uszkodzenia ciśnienia (Neumark, 1981).

obszary szczególnie podatne na uszkodzenia ciśnienia są kościste wyeksponowane, takie jak pięty, kostki, biodra i łokcie, które mają cienkie pokrycie tkanek miękkich. Duże siły ściskające są skoncentrowane, gdy ciało jest podparte na tych punktach nacisku, ze względu na małą powierzchnię i fakt, że jest mało wyściółki, aby rozproszyć te siły.

głębokość tkanki niekoniecznie jest jednak czynnikiem decydującym. Chociaż podeszwy stóp mają cienkie pokrycie tkanek miękkich, mają one naczynie, które jest szczególnie dobrze przystosowane do wytrzymywania znacznych sił zniekształcających. Z drugiej strony na kości krzyżowej i pośladkach, chociaż występuje stosunkowo grube pokrycie tkanek miękkich i szeroka powierzchnia nośna, naczynia krwionośne nie są przystosowane do obciążania, co oznacza, że nawet przy dość lekkim ucisku może szybko rozwinąć się niedokrwienie ciśnieniowe.

gdy dochodzi do sprężania, ciśnienie jest przykładane z co najmniej dwóch stron (ryc. 1). Jest to powód, dla którego uszkodzenia ciśnienia mogą występować w dwóch różnych wzorcach klinicznych. Zniekształcenia tkanek i powierzchowne uszkodzenia występują wraz z naciskiem na powierzchnię skóry, szczególnie jeśli powierzchnia nośna jest nierówna. Jeśli jest to utrzymywane przez dłuższy czas, może to nadal prowadzić do rozległych uszkodzeń, ponieważ kolejne warstwy tkanek są niszczone. Powierzchowne odleżyny spowodowane kompresją przy minimalnym ścinaniu mają zwykle charakterystyczny regularny zarys i często mogą być łatwo dopasowane do kształtu leżącego u podstaw wyeksponowania kości (ryc. 2) lub obiektu, który spowodował wrzód.

najpoważniejsze uszkodzenie ciśnienia zwykle występuje w wyniku deformacji w głębokich tkankach w pobliżu leżącego u podstaw kości. Ponieważ ciśnienie może być znacznie wyższe niż w kontakcie skóra/podparcie (Sangeorzan i wsp., 1989; Le i wsp., 1984)i ponieważ większe naczynia krwionośne są bardziej narażone na wpływ, często zachodzi martwica dużej objętości tkanki. Gdy struktury nośne skóry zostały zniszczone, części skóry stają się niezdolne do życia i umierają po pierwotnym głębokim zniszczeniu tkanki. Gdy nieżywotna skóra rozkłada się, ujawnia się jama wypełniona tkanką martwiczą (ryc. 3).

ścinanie

ścinanie tkanek miękkich występuje, gdy siły poruszające się w różnych kierunkach są przykładane do tej samej masy tkanki. Na przykład, jeśli osoba siedzi w łóżku, szkielet ma tendencję do poruszania się w kierunku stóp, ponieważ grawitacja pociąga górną część ciała w dół (ryc. 4). Jednak na styku skóra / podparcie siły tarcia opierają się ruchowi ciała. Tkanki między skórą a szkieletem są zatem zniekształcone, a wszelkie naczynia krwionośne biegnące przez obszar stają się ścinane wraz z resztą tkanki. Ponieważ ścinanie ułatwia przepływ niż ściskanie (na przykład łatwiej jest odciąć przepływ w wężu wodnym przez zginanie niż przez ściskanie), ścinanie może być uważane za jeszcze bardziej znaczące niż ciśnienie w związku z odleżynami ciśnieniowymi (Goossens et al, 1993).

obszary ciała szczególnie podatne na ścinanie obejmują guzki kulszowe, pięty, łopatki i łokcie. Są to obszary, na których ciało jest często podparte w pozycji (np. siedzącej lub leżącej półleżącej), która umożliwia wysunięcie do przodu. Powierzchowne odleżyny spowodowane ścinaniem mają zwykle postrzępiony i nierówny wygląd (ryc. 5).

tarcie

tarcie, jak również ciśnienie i ścinanie, jest również często wymieniane jako przyczyna odleżyn ciśnienia (Allman, 1997). Jest to oczywiście prawdą w sensie pośrednim, że tarcie jest niezbędne do wytworzenia sił ścinających. Jednak często przyjmuje się go w szerszym znaczeniu powodowania bezpośredniego uszkodzenia tkanek, na przykład, gdy pęcherze są spowodowane przez pacjenta ciągniętego na łóżku z szorstkim prześcieradłem. Jednak ten rodzaj urazu jest ostrym urazem mechanicznym i cieplnym, a etiologia jest zupełnie inna niż w przypadku wrzodów ciśnieniowych. Tarcie nie jest zatem bezpośrednią przyczyną odleżyn, chociaż jest oczywiste, że skóra osłabiona przez niedokrwienie ciśnienia może być bardziej podatna na tarcie, a te dwa czynniki będą działać razem, aby przyspieszyć rozpad skóry.

reaktywny cykl przekrwienia (ryc. 6)

w przeciwieństwie do wody, wszystkie zwierzęta na lądzie nie są obsługiwane przez medium (powietrze), w którym się znajdują. Dlatego wszystkie zwierzęta o miękkim ciele muszą opracować mechanizmy zapewniające, że nie doznają uszkodzeń, gdy ich tkanki są zniekształcone przez kontakt z tym, co je podtrzymuje. Pomimo tego, że jest to podstawowy wymóg przetrwania na suchym lądzie, wydaje się, że przeprowadzono niewiele badań lub nie przeprowadzono żadnych badań w celu określenia, jakie mechanizmy fizjologiczne istnieją, aby zapobiec uszkodzeniu ciśnienia.

jednak rozsądne jest założenie, że zniekształcenie tkanki, gdy do niego dojdzie, powoduje niedokrwienie. To z kolei stymuluje ruchy ochronne w celu złagodzenia zniekształceń i aktywności krążenia, która ma na celu przywrócenie normalnej perfuzji krwi w dotkniętych obszarach. Większość ruchów ochronnych to odruchy i osoba nie jest świadoma ich wykonania. Jeśli jednak okaże się to niewystarczające do złagodzenia niedokrwienia, ośrodkowy układ nerwowy jest stymulowany przez dyskomfort, a ostatecznie przez silny ból. Zazwyczaj zapewnia to zmniejszenie ciśnienia przed trwałym uszkodzeniem.

Po przywróceniu krążenia następuje rozszerzenie naczyń włosowatych i zwiększenie przepływu krwi, zwane przekrwieniem reaktywnym. Przedstawia się to powierzchownie jako jasnoróżowa przejściowa łatka na skórze, często nazywana blanszującym rumieniem, ponieważ blanszuje pod ciśnieniem w przeciwieństwie do Matowego czerwonego Nie blanszującego rumienia, który wskazuje na uszkodzenie tkanki (Bliss, 1998). Reaktywne przekrwienie szybko przywraca równowagę tlenu i dwutlenku węgla oraz wypłukuje odpady. Rumień następnie ustępuje, gdy tkanki są przywracane do stanu spoczynku. Dodatkowo, osoby zdrowe powodują częste poważne zmiany postawy podczas snu i małe korekty średnio co 11,6 minuty (Keane, 1978).

oprócz przywrócenia tkanek do stanu spoczynku po epizodzie niedokrwiennym, układ krążenia odgrywa bezpośrednią rolę w optymalizacji perfuzji tkanek podczas zniekształceń. Badania wykazały, że zmiany adaptacyjne zachodzą w mikrokrążeniu w odpowiedzi na powtarzające się obciążenia tkanek (Bader, 1990), chociaż niewiele wiadomo o ich wyzwalaczach i mechanizmach.

Patofizjologia

gdy cykl przekrwienia reaktywnego przestanie prawidłowo funkcjonować, prawie na pewno rozwinie się wrzód ciśnieniowy, chyba że zostaną podjęte działania zapobiegawcze. Istnieją trzy potencjalne przyczyny wrzodów ciśnieniowych: utrata ruchu, niewydolność przekrwienia reaktywnego i utrata czucia. Tworzenie wrzodów ciśnieniowych może obejmować jeden lub kombinację tych czynników.

bezruch

bezruch, przy braku dodatkowych czynników, rzadko jest główną przyczyną wrzodów ciśnieniowych. Aby spowodować niezależnie od siebie odleżyny, unieruchomienie musi być głębokie (takie jak to, które występuje w końcowym stadium choroby neuronu ruchowego lub w niektórych przypadkach stwardnienia rozsianego). Nawet małe ruchy ciała, takie jak pochylanie się do przodu lub z boku na bok podczas siedzenia, są zwykle wystarczające do zapewnienia odpowiedniego odciążenia.

pacjenci z źle dopasowanymi odlewami gipsowymi mogą być umieszczani w tej samej kategorii, ponieważ nie mogą odejść od ciśnienia, które powoduje zniekształcenie ich tkanek. Pacjenci z głębokim bezruchem, ale nienaruszonym uczuciem rzadko rozwijają odleżyny, gdy nadal mogą się komunikować. Ból niedokrwienia tkanek sprawia, że pacjenci ci często proszą o zmianę pozycji. Pacjentów z odlewami ortopedycznymi należy zachęcać do zgłaszania dyskomfortu i bólu.

niepowodzenie przekrwienia reaktywnego

u pacjentów z niepowodzeniem przekrwienia reaktywnego tkanki nie są już w stanie odzyskać siły po epizodach niedokrwiennych, a zapobieganie wrzodom ciśnieniowym jest prawdopodobnie najtrudniejsze w tej grupie. Niepowodzenie przekrwienia reaktywnego może wystąpić u bardzo chorych i umierających pacjentów, u których ciśnienie krwi obwodowej jest niewystarczające do ponownego napełnienia naczyń włosowatych opróżnionych przez ucisk. Klinicznie występuje jako białe plamy w obszarach uciskowych, które nie zmieniają szybko koloru na czerwony reaktywnego przekrwienia, tak jak u osoby zdrowej. Białe plamy pozostają raczej przez wiele minut, a następnie powoli powracają bezpośrednio do bardziej normalnego koloru skóry, z niewielkim lub żadnym reaktywnym przekrwieniem. Podobne efekty można zaobserwować u pacjentów z krytyczną opieką, którzy są na wysokich dawkach inotropów, takich jak adrenalina.

inną grupą w tej kategorii są pacjenci, którzy doznali uszkodzeń neurologicznych. Występują z powtarzającym się wrzodem ciśnieniowym tej samej części ciała (na przykład jeden pośladek, ale nigdy drugi). Nie może być żadnych różnic w obciążeniu ciśnieniem zewnętrznym, wadach postawy lub wzorcach aktywności, które wyjaśniałyby różnice w tolerancji ciśnienia między dwoma pośladkami. Jednak dokładny pomiar reakcji tkanek na powtarzające się obciążenie ciśnieniem za pomocą przezskórnej oksymetrii ujawnia, że reaktywne przekrwienie jest nieprawidłowe. Brak pozytywnej reakcji adaptacyjnej i zmniejszenie napięcia tlenu z każdym kolejnym zastosowaniem ciśnienia (Bader, 1990). Efekt ten jest trudny do wyjaśnienia, ponieważ uważa się, że reaktywne przekrwienie nie jest kontrolowane głównie przez układ nerwowy (Michel and Gillot, 1990).

ponieważ osoby z tej samej kategorii diagnostycznej mogą mieć normalną lub patologiczną odpowiedź krążenia na powtarzające się obciążenie (Bader, 1990), może to wyjaśniać, dlaczego niektórzy pacjenci są bardziej podatni na owrzodzenia ciśnieniowe niż inni z tą samą diagnozą (Sacks i wsp., 1988).

utrata czucia

jest to prawdopodobnie najczęstsza przyczyna owrzodzenia. Osoba dotknięta chorobą nie może odczuwać dyskomfortu i bólu zwykle spowodowanego długotrwałym zniekształceniem tkanek, nie ma odruchowych reakcji ochronnych na ten rodzaj stymulacji i nie jest stymulowana do wykonywania ruchów ochronnych przez dyskomfort lub ból. Problem może pojawić się na jeden z dwóch sposobów. Po pierwsze, między innymi może to być spowodowane uszkodzeniem lub zerwaniem układu nerwowego. Uszkodzenie to może być:

– wrodzone (na przykład rozszczep kręgosłupa);

– traumatyczne (na przykład uraz kręgosłupa);

– proces chorobowy (na przykład niedokrwienne uszkodzenie kręgosłupa po pęknięciu tętniaka aorty, choroba przerzutowa, neuropatia obwodowa wtórna do cukrzycy lub trądu i chorób neurologicznych);

– przyczyny jatrogenne (na przykład znieczulenie kręgosłupa i lokalny blok nerwów).

Co ciekawe, gdy uraz kręgosłupa występuje na wyższym poziomie, powodując quadriplegię, dotknięta osoba jest mniej zagrożona wrzodami ciśnienia niż paraplegic (Hirose, 2001). Prawdopodobnie wynika to z faktu, że u czworonogów pętle odruchowe dolnego odcinka kręgosłupa są mniej dotknięte, a odruchowe reakcje ochronne przed uszkodzeniem ciśnienia pozostają nienaruszone.

Po Drugie, ośrodkowy układ nerwowy może być zaburzony. Może to być spowodowane utratą przytomności lub uszkodzeniem mózgu. Ten ostatni przejawia się u niektórych pacjentów, którzy doznali urazów głowy, mają choroby mózgu, takie jak choroba Alzheimera lub mieli długotrwałe leczenie zaburzeń psychicznych, takich jak depresja lub schizofrenia. Chociaż wydaje się, że istnieje odpowiednie uczucie, krążenie i mobilność, aby zapobiec wrzodom ciśnieniowym, mózg wydaje się tłumić odruchy ochronne i lekceważy Ostrzeżenia sensoryczne dotyczące niedokrwienia tkanek. Pacjenci ci mogą lub nie odczuwać bólu niedokrwiennego, ale nawet jeśli tak się stanie,nie wykonują odpowiednich ruchów w celu zmniejszenia ciśnienia.

połączona patologia

reaktywny cykl przekrwienia rzadko ulega rozpadowi z powodu jednego czynnika działającego w izolacji (Tabela 1). Pacjent z cukrzycą z neuropatią stóp może mieć zaburzenia czynności krążenia w tym obszarze. Sparaliżowany pacjent z urazem kręgosłupa straci czucie i zdolność poruszania dotkniętych obszarów. Wentylowany pacjent na oddziale intensywnej opieki medycznej nie jest w stanie czuć się ani poruszać z powodu znieczulenia, podczas gdy krążenie obwodowe może być zagrożone przez podanie inotropów.

przewlekła i ostra podatność

aby sformułować skuteczne plany zapobiegania i leczenia wrzodów ciśnieniowych, ważne jest, aby zrozumieć, że niezależnie od etiologii pacjenci zagrożeni uszkodzeniem ciśnienia należą do jednej z dwóch grup – tych, którzy są bardzo podatni i tych, którzy są przewlekle podatni.

ostra podatność powstaje z powodu nagłej choroby lub urazu lub z powodu zabiegu operacyjnego. Jest prawdopodobne, aby być stosunkowo krótki czas trwania (zwykle nie więcej niż dwa tygodnie) i gdy przyczyny są rozwiązane, pacjent będzie zwykle podatne już nie. Na przykład, pacjent przyjęty do operacji może wymagać opieki o wysokiej zależności tylko przez krótki okres w dniu operacji i przez noc, ale nie będzie podatny następnego dnia, gdy nie będzie już wentylowany i uspokajany. Jednak po ostrym epizodzie pacjent może pozostać przewlekle podatny, jeśli ostry Epizod spowoduje trwałe uszkodzenie mechanizmów obronnych organizmu przed uszkodzeniem ciśnienia. Na przykład, bezpośrednio po urazie kręgosłupa jest ostra faza, gdy istnieje bardzo wysoka podatność (Byrne i Salzberg, 1996). Ustępuje to po pewnym czasie, ale pacjent pozostaje podatny do pewnego stopnia do końca życia.

przewlekła wrażliwość będzie trwać przez dłuższy okres czasu z powodu trwałych uszkodzeń spowodowanych urazem lub chorobą zwyrodnieniową. Przykłady obejmują osoby z urazami kręgosłupa lub głowy, pacjentów, którzy mieli wypadek naczyniowo-mózgowy i mają resztkową porażenie połowicze, osoby z postępującą chorobą neurologiczną (stwardnienie rozsiane, choroba Alzheimera), neuropatię cukrzycową i wrodzone stany neurologiczne, takie jak rozszczep kręgosłupa.

przewlekła wrażliwość może być zaostrzona przez ostre epizody. Na przykład choroba, taka jak zakażenie klatki piersiowej lub dróg moczowych, może zmniejszyć tolerancję tkanek na ciśnienie i Ostro zwiększyć podatność na czas trwania choroby.

znaczenie odleżyn

odleżyny

są uznawane za mogące wyrządzić znaczne szkody osobom, które je cierpią, a ich zapobieganie i postępowanie pochłania również duże skrawki budżetów na opiekę zdrowotną. Ponadto coraz częściej przedmiotem sporów sądowych jest brak przez pracowników służby zdrowia i organizacje odpowiedniego zapobiegania odleżynom lub zarządzania nimi.

dla jednostki konsekwencje utrzymania wrzodu wahają się od łagodnego dyskomfortu i niedogodności do dramatycznego obniżenia jakości życia spowodowanego druzgocącymi i bolesnymi urazami o ogromnych rozmiarach (ryc. 7), a nawet śmierci w wyniku posocznicy lub zapalenia kości i szpiku.

koszty odleżyn pozostają przedmiotem debaty, która nie jest szczególnie dobrze ugruntowana w faktycznych informacjach. Niezależnie od dokładnych danych liczbowych uznaje się, że wydatki są wysokie zarówno na leczenie istniejących owrzodzeń, jak i na ich zapobieganie. Debata, wywołana sugestią zawartą w kosztach odleżyn (touche Ross And Co, 1993), że leczenie pacjentów, u których wystąpią wrzody, jest tańsze niż zapobieganie wrzodom, jest być może nieco sterylne. NHS i pracownicy służby zdrowia mają wyraźny mandat i etyczny imperatyw, aby zapobiegać chorobowości i śmiertelności, a to obejmuje zachorowalność i śmiertelność spowodowaną przez odleżyny ciśnieniowe, niezależnie od tego, czy zapobieganie im jest droższe, czy nie. Nie ma jednak wątpliwości, że zapobieganie jest kosztowne. W rzeczywistości wydatki na urządzenia odciążające Ciśnienie są jednym z pięciu największych wydatków w niepłaconym budżecie NHS.

wszyscy pracownicy służby zdrowia są odpowiedzialni za zapewnienie mądrego wykorzystania tych wydatków. Wymaga to od nich odpowiedniej i aktualnej wiedzy na temat etiologii, zapobiegania i leczenia wrzodów ciśnieniowych. Tym bardziej, że spory sądowe rosną w całej NFZ, a ignorancja nie jest obroną w oczach prawa. Konsekwencje prawne słabej opieki nad obszarami pod presją mogą być niezwykle kosztowne pod względem finansowym i reputacji dla organizacji, A profesjonalnie niszczące dla poszczególnych klinicystów.