czułość i swoistość rozmazu wodorotlenku potasu i Kultury grzybiczej w stosunku do oceny klinicznej w ocenie grzybicy grzybiczej: Analiza Zbiorcza

Streszczenie

Tło. Stosunkowo niewiele jest opublikowanych badań oceniających wrażliwość i swoistość rozmazu wodorotlenku potasu (KOH) oraz badanie Kultury grzybiczej grzybicy. Cel. Ocena czułości i swoistości rozmazu KOH i kultury grzybiczej do diagnozowania grzybicy stóp. Metody. Przeprowadzono zbiorczą analizę danych z pięciu podobnie przeprowadzonych badań biorównoważności leków przeciwgrzybiczych. Dane od 460 pacjentów włączonych do ramion nośnika tych badań z klinicznym rozpoznaniem grzybicy grzybiczej popartej dodatnią hodowlą grzybicy przeanalizowano 6 tygodni po rozpoczęciu badania w celu określenia czułości i swoistości rozmazu KOH i hodowli grzybów. Wyniki. Stosując ocenę kliniczną jako złoty standard, czułość rozmazu i hodowli KOH wynosiła odpowiednio 73,3% (95% CI: 66,3 do 79,5%) i 41,7% (34,6 do 49,1%). Odpowiednie cechy charakterystyczne dla kultury i rozmazu KOH wynosiły 77,7% (72,2 do 82,5%) I 42,5% (36,6 do 48,6%). Wniosek. Rozmaz KOH i kultura grzybicza są komplementarnymi testami diagnostycznymi dla grzybicy stóp, przy czym pierwszy z nich jest bardziej czułym testem z tych dwóch, a drugi jest bardziej szczegółowy.

1. Wprowadzenie

grzybica paznokciowa jest dermatofitową infekcją podeszwowych stóp lub przestrzeni sieciowych palców najczęściej wywoływanych przez Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes i Epidermophyton floccosum . Uważa się, że do 70% ludności świata będzie dotknięte grzybicy stóp w pewnym momencie ich życia .

chociaż często łatwo diagnozowane przez badanie kliniczne, potwierdzenie grzybicy pedis zakażenia przez testy diagnostyczne pomaga w odróżnieniu choroby od innych chorób skóry, które produkują podobny obraz kliniczny . Dwie powszechnie stosowane metody laboratoryjne w diagnostyce grzybicy grzybicy to posiew grzybicy oraz badanie skrawków skóry na obecność pierwiastków grzybiczych metodą wodorotlenku potasu (KOH). Podczas gdy często polegamy na rozmazie KOH i / lub kulturze w diagnostyce grzybicy stóp, czułość i specyficzność tych procedur odnotowano tylko w ograniczonej liczbie badań. W 1993 Miller i Hodgson odnotowali czułość 77% badania KOH przy użyciu kultury jako złotego standardu (tj. z 139 pozytywnych kultur, 107 było pozytywnych przez badanie KOH). Co ciekawe, spośród 194 osobników z ujemną hodowlą, 74 było pozytywnych w badaniu KOH, dając swoistość 62% . Spośród nich należy założyć, że niektóre z tych pozytywnych badań KOH były prawdziwymi pozytywami pomimo negatywnej Kultury. Oznacza to, że niezgodność między hodowlą grzybów a wynikami badania KOH jest zbyt duża. Dlatego należy kwestionować zasadność używania kultury jako złotego standardu.

w jednym z ostatnich badań z udziałem 2427 pacjentów stwierdzono, że czułość i swoistość badania KOH grzybicy stóp wynosiły odpowiednio 95,7% i 69,6% w stosunku do złotego standardu hodowli . Co ciekawe, badanie wykazało, że odsetek pacjentów z kliniczną diagnozą grzybicy, u których hodowle skórne były dodatnie dla grzybicy, wynosił tylko 36,6%, co rodzi pytanie, czy hodowla jest optymalnym złotym standardem do oceny testów diagnostycznych dla grzybicy. Co najmniej jedno inne badanie wykazało podobną niezgodność między kliniczną diagnozą grzybicy grzybiczej a hodowlą grzybicy, przy czym mniej niż jedna trzecia pacjentów z kliniczną diagnozą choroby miała dodatnie Kultury . Przykłady, jak kultura może przegapić diagnozę grzybicy stóp obejmują błąd pobierania próbek z dotkniętej stopy, przy użyciu wadliwego pożywki kulturowej i niewłaściwej obsługi pożywki kulturowej.

ustanowienie złotego standardu dla testu jest czasami proste, ale czasami trudne, jak w przypadku grzybicy stóp. Dla raka płuc, na przykład, można porównać RTG klatki piersiowej w stosunku do złotego standardu histologii tkanek. Tutaj nie ma wątpliwości, że histologia tkanek prawie równomiernie sprawia lub łamie diagnozę, podczas gdy RTG klatki piersiowej może pozostawić zgadywania. I rzeczywiście, naturalnie przypisuje się swoistość i czułość testowi w stosunku do złotego standardu, który aksjomatycznie musi mieć zasadniczo 100% czułości i 100% swoistości. W przypadku hodowli grzybów nie zawsze hoduje się pozytywne organizmy w obliczu prawdziwej infekcji, zgodnie z jednym z możliwych złotych standardów pozytywnego rozmazu KOH i klinicznych dowodów infekcji. W rzeczywistości drugie pobranie próbek w tym samym lub późniejszym terminie może ujawnić pozytywną kulturę, nawet jeśli próbka początkowa dała wynik negatywny. Podczas gdy niektórzy mogą chcieć zdefiniować hodowlę grzybów jako aksjomatyczny złoty standard dla egzaminu KOH (ponieważ można zobaczyć i specjalizować dokładny organizm), nie jest to ten sam kaliber złotego standardu, co powiedzmy, histologia guza może być dla RTG klatki piersiowej w raku płuc.

problem stanowi dylemat braku złotego standardu diagnostyki grzybicy. W klinice akceptujemy pozytywność kultury lub rozmaz KOH jako wskazujące na infekcję, ponieważ nawet w przypadku fałszywie dodatniego wyniku leczenie miejscowe jest zerowe. Negatywne testy nie mogą zniechęcać do terapii na podstawie podejrzenia klinicznego, ponieważ testy są niedoskonałe, a ryzyko leczenia miejscowego jest zerowe. Jeśli choroba nie uległa poprawie po 1-tygodniowym badaniu miejscowych leków przeciwgrzybiczych, inne diagnozy, takie jak łuszczyca podeszwowa, mogą być rozrywane i leczone, powiedzmy, miejscowym sterydem. Co się dzieje, że leczenie jest wybierane na podstawie pozytywnej diagnozy klinicznej, choć Kultura i rozmazy KOH mogą wspierać tę decyzję, gdy pozytywne. Oznacza to, że diagnoza kliniczna—choć niedoskonała i subiektywna—jest złotym standardem w praktyce.

w przypadku badań klinicznych, takich jak te używane do udowodnienia skuteczności w US Food and Drug Administration (FDA), wybór złotego standardu, za pomocą którego można zdefiniować infekcję, byłby idealny i obiektywny—luksus, którego nie mamy z jedną metryką w jednym momencie. W tym przypadku problem nie polega na jednym teście przewidującym prawdziwy wynik, ale raczej na samym wyniku. Dlatego w badaniach FDA definiuje się pozytywny jako potrójny pozytywny (kliniczny, KOH i kultura), a negatywny jako potrójny negatywny .

w tej zbiorczej analizie danych z pięciu podobnie przeprowadzonych badań biorównoważności leków przeciwgrzybiczych, dążymy do ustalenia czułości i swoistości KOH i Kultury w diagnostyce grzybicy stóp, wykorzystując ocenę kliniczną jako złoty standard.

2. Metody

2.1. Populacja badana i punkty końcowe

484 pacjentów w tej zbiorczej analizie było uczestnikami, randomizowanymi do podłoża, w pięciu poprzednich 3-kierunkowych, randomizowanych, równoległych, podwójnie zaślepionych, kontrolowanych nośnikiem klinicznych badań biorównoważności obejmujących zastosowanie testowych i referencyjnych leków przeciwgrzybiczych przeciwko zakażeniu grzybicą grzybiczą. Dla każdego z pięciu badań uzyskano zatwierdzenie instytucjonalnej Komisji Rewizyjnej. Najwcześniejsze badanie (badanie #1), Nizoral (ketokonazol) w kremie 2% w porównaniu z ketokonazolem w kremie 2%, przeprowadzono w 2001 r.i obejmowało 292 pacjentów (192 aktywnych i 100 nośników). Drugie badanie (badanie # 2), krem Spectazole (azotan ekonazolu) 1% w porównaniu z kremem azotan ekonazolu 1%, zostało przeprowadzone na początku 2002 r.i obejmowało 252 pacjentów (165 aktywnych i 87 nośników). Trzecie badanie (badanie #3), Lotryzon (klotrimazol 1%/dipropionian betametazonu 0,05%) w porównaniu z klotrimazolem 1%/dipropionian betametazonu 0,05%, przeprowadzono pod koniec 2002 r.i obejmowało 399 pacjentów (312 aktywnych i 87 nośników). Czwarte badanie (badanie #4), krem Loprox (ciclopiroks olamine) 0,77% w porównaniu z ciclopiroks Olamine cream 0.77%, przeprowadzono na początku 2003 r.i wzięło w nich udział 462 pacjentów (373 aktywnych i 89 chorych). Ostatnie badanie (badanie #5), loprox (ciclopiroks olamine) miejscowa zawiesina 0,77% w porównaniu do ciclopiroks Olamine miejscowa zawiesina 0,77%, przeprowadzono pod koniec 2003 r.i obejmowało 603 pacjentów (482 aktywnych i 121 nośników). Wszystkie badania wybrane do tej zbiorczej analizy były podobne pod względem projektu badania, charakterystyki pacjenta, kryteriów włączenia i wykluczenia, badanej jednostki chorobowej, schematów leczenia i mierzonych zmiennych wyników.

wszyscy uczestnicy tych badań byli zarówno zdrowymi mężczyznami, jak i kobietami w wieku od 18 lat. Na początku badania uczestnicy zostali zdiagnozowani klinicznie przez jednego z autorów (HY) z grzybicą grzybiczą, zdefiniowaną przez rumień na poziomie co najmniej 1/3, świąd na poziomie co najmniej 1/3, skalowanie na poziomie co najmniej 2/3 i całkowity wynik na poziomie co najmniej 4/18. Uczestnicy mieli również pozytywny rozmaz KOH I mieli pozytywną kulturę Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes lub Epidermophyton floccosum przed randomizacją. 1524 pacjentów losowo przydzielono do grupy otrzymującej aktywne leczenie, a 484 do grupy otrzymującej Pojazdy.

subpopulacje interesujące w tej zbiorczej analizie to pacjenci randomizowani do ramion nośnika w wyżej wymienionych badaniach równoważności terapeutycznej. Oceny hodowli grzybów (dodatnie / ujemne), rozmazu KOH (dodatnie/ujemne) i skuteczności klinicznej (obecność/brak choroby) przeprowadzono 4 i 6 tygodni po rozpoczęciu 4-tygodniowego leczenia. Ocena kliniczna została przeprowadzona dla docelowego obszaru jednej stopy przy użyciu każdego z sześciu parametrów klinicznych-rumienia, skalowania, rozszczepiania, tworzenia Bulli, świądu i pieczenia—ocenianych w skali 0-3, gdzie , , , oraz . Wyleczenie kliniczne zostało osiągnięte, jeśli oceny ciężkości dla każdego z sześciu parametrów wynosiły 0 LUB 1, a łączny wynik wynosił 2 lub mniej. To powiedziawszy, dla celów tego manuskryptu, nie jest to cure per se, które jest interesujące, ale raczej ocena kliniczna (niezależnie od wyniku) w porównaniu do wyników KOH i kultury.

ramiona pojazdu w badaniach, a nie ZARÓWNO ramiona pojazdu, jak i aktywne, zostały wybrane po prostu po to, aby wzbogacić odsetek pozytywnych odczytów KOH lub kultury na końcu badania; jednak na gruncie teoretycznym mogliśmy wykorzystać wszystkich pacjentów. Pojazdy nie były identyczne między badaniami, ale nie muszą być. Obecna analiza dotyczy tylko korelacji KOH lub kultury z odrębną, złotą oceną wzorcową, niezależnie od tego, jaki krem został użyty w ocenianym obszarze. Czułość i swoistość są nieodłącznymi właściwościami testu. Nie ma znaczenia, w jaki sposób choroba została usunięta (tj. jakie kremy, jeśli w ogóle zostały użyte), ale raczej, jak dobrze test (KOH lub kultura) odzwierciedla rzeczywisty stan (złoty standard). Ocena dotyczy również określonego obszaru stopy, z którego pobrano materiał na KOH i kulturę. Ocena kliniczna danego obszaru, a nie całej stopy, jest interesująca, ponieważ badamy KOH i kulturę materiału pobranego z tego konkretnego obszaru.

wymóg hodowli, KOH i klinicznie dodatnich pacjentów na początku badania był również teoretycznie nieistotny; jednak służyło to zmniejszeniu liczby fałszywie dodatnich wyników klinicznych z powodu stanów nienadermatofitowych. W rzeczywistości czułość i swoistość oraz wartości pochodne PPV i NPV są obliczane na podstawie oceny w pewnym momencie. W tym czasie prawdziwe pozytywy i prawdziwe negatywy są definiowane przez wybór złotego standardu, w tym przypadku oceny klinicznej. W tym duchu arbitralnie wybraliśmy sześć tygodni jako punkt czasowy do porównania wszystkich badań. Teoretycznie moglibyśmy wykorzystać dane z czterech tygodni samodzielnie lub połączyć dane z czterech i sześciu tygodni. Uznano, że zbiorcze dane z sześciu tygodni dostarczyły wystarczającej wielkości próby do wyciągnięcia wniosków, które i tak są w najlepszym razie zakresem wartości.

ostatecznie zdecydowaliśmy się nie analizować kombinacji rozmazu KOH i Kultury w odniesieniu do oceny klinicznej. Permutacje podwójnych pozytywów, podwójnych negatywów lub niezgodnych par rozmazu KOH i Kultury w stosunku do oceny klinicznej są liczne. Definicja” testu pozytywnego ” jest dyskusyjna—czyli czy liczone są tylko podwójne pozytywy, czy też są liczone pary rozbieżne (które z definicji zawierają jeden pozytywny)? Definicja wpływa na wynik czułości i swoistości. Byłoby zbyt wiele tabel, aby zaspokoić wszystkie ciekawostki czytelników. Celem tego manuskryptu była ocena KOH lub Kultury w stosunku do standardu złotego. Do celów rygorystycznych badań FDA, pozytywna choroba jest definiowana jako pozytywna wymaz i kultura KOH oraz ocena kliniczna; negatywna choroba jest definiowana jako negatywna rozmaz i kultura Koh oraz negatywna ocena kliniczna.

2.2. Oznaczanie rozmazów i hodowli KOH

Po oczyszczeniu chusteczkami izopropanolowymi zeskrobano sterylnym ostrzem 15 z obszarów stopy z najbardziej widoczną klinicznie chorobą. Obszary te były typowo międzypaliczkowe i skalowane. Zebraną łuskę rozmazano na szkiełku, a następnie dodano kroplę roztworu KOH 10%, a następnie coverslip i delikatne ogrzewanie płomieniem z zapałki. W wieku poniżej 40 lat zaobserwowano obecność hyphae, artroconidia i drożdży w ciągu 3 godzin od przygotowania. Agar dekstrozy Sabouraud, Agar Littman-Oxgall i Mycosel zaszczepiono sterylną techniką z pozostałą częścią skali na ostrzu po wytworzeniu rozmazu KOH. Media inkubowano przy wilgotności pokojowej. Kultury czytano w tygodniach 1, 2 i 3. Dla kultur o wzroście wykonano preparat lactofenolowo-bawełniany niebieski. Grzyby zidentyfikowano na podstawie morfologii makroskopowej (tj. kolor, tekstura, tempo wzrostu, produkcja pigmentu) i mikroskopowej (tj. mikrokonidia, makrokonidia, elementy myślowe).

2.3. Czułość, swoistość, dodatnia wartość prognostyczna (PPV) i ujemna wartość prognostyczna (NPV)

wykorzystując ocenę kliniczną jako złoty standard, określono czułość i swoistość dla rozmazu i kultury KOH dla każdego badania składowego oraz dla ogólnych połączonych danych. Przed obliczeniem ogólnej czułości i swoistości przeprowadzono test chi-kwadrat na heterogeniczność w celu ustalenia, czy łączenie danych z poszczególnych badań było uzasadnione . Czułość zdefiniowano jako odsetek ujemnych klinicznie ocen, które wykazały negatywny wynik rozmazu lub hodowli KOH. Swoistość zdefiniowano jako odsetek niepowodzeń klinicznych, które wykazały dodatni wynik rozmazu lub hodowli KOH. Każdemu oszacowaniu czułości towarzyszyły dokładne 95% dwumianowe granice ufności.

przed obliczeniem czułości rozmazu KOH I HODOWLI, swoistości, PPV i NPV, czułości i swoistości generujących krzyżówki z tabel badań komponentów 5 (b) -5 (f) poddano testom chi-kwadrat pod kątem heterogeniczności z K-1 stopniami swobody (gdzie badań komponentów). Gdyby statystyka heterogeniczności chi-kwadrat () nie była statystycznie istotna (), uzasadnione byłoby łączenie danych z badania składowego. Wartość dla czułości hodowli, swoistości, PPV, NPV i szybkości spontanicznego utwardzania wynosiła 0,233 (), podczas gdy dla parametrów rozmazu KOH wynosiła 7,427 (). W związku z tym dopuszczalne było obliczanie czułości i swoistości dla zbiorczych danych z badań.

2.4. Analiza danych

wszystkie procedury statystyczne zostały przeprowadzone w formie testów dwubiegunowych przy użyciu pakietu statystycznego SAS, Wersja 8.2. Różnice uznano za istotne statystycznie jeśli .

3. Wyniki

3.1. Populacja badana

484 pacjentów z podłożem w tej zbiorczej analizie stanowiło 26% populacji pacjentów w badaniach łączonych (). Nie stwierdzono istotnych różnic w zakresie zmiennych demograficznych pomiędzy pacjentami randomizowanymi do leczenia czynnego lub podłoża w którymkolwiek z badań składowych. Wiek badanych pacjentów wynosił od 18 do 83 lat ze średnią (SD) lat(Tabela 1). 68% rasy białej, 10% czarnej, 20% latynoskiej i 2% innej (tabela 2). Mężczyźni () stanowili 76% tej populacji, natomiast kobiety () stanowiły pozostałe 24% (Tabela 3). Podziały demograficzne w ramach badań składowych były w przeważającej części spójne.

3.2. Czułość i swoistość

dwudziestu czterech pacjentów zostało wykluczonych z oceny z powodu niepełnej obserwacji. Spośród 460 pacjentów z kompletnymi danymi, 294 (64%) miało negatywny rozmaz KOH po 6 tygodniach, 139 (30%) miało negatywny wynik hodowli, a liczba z negatywnymi badaniami klinicznymi wynosiła 187 (41%) (Tabela 4).