Diagnostyka i leczenie zakażenia pooperacyjnego / GLOWM

Epidemiologia

zakażenie miejsca operacyjnego (zapalenie błony śluzowej macicy i tkanki miednicy) jest najczęstszym powikłaniem porodu cesarskiego i histerektomii. W przypadku braku profilaktyki antybiotykowej u około 30-40% kobiet po nieplanowanym cesarskim cięciu rozwija się zapalenie błony śluzowej macicy. Nawet po zaplanowanym cesarskim cięciu około 10-15% zakażonych jest bez profilaktyki antybiotykowej, zwłaszcza w populacji ubogiej.1, 2 około jedna trzecia kobiet po histerektomii pochwy ma cellulitis miednicy, jeśli nie otrzymują antybiotyków profilaktycznych. Częstość występowania zakażenia jest mniejsza po histerektomii jamy brzusznej (około 15%).2, 3

głównymi czynnikami ryzyka pozabiegowego zapalenia błony śluzowej macicy są młody wiek, niski status społeczno-ekonomiczny, wcześniejsze zakażenie dolnych dróg rodnych (bakteryjne zapalenie pochwy i kolonizacja Paciorkowcowa grupy B), wydłużony czas porodu i pęknięte błony, wiele wewnętrznych badań pochwy i inwazyjne monitorowanie płodu.4 cellulitis miednicy z kolei jest bardziej rozpowszechniony u kobiet przedmenopauzalnych z histerektomią pochwy w porównaniu z brzuszną oraz u kobiet z bakteryjnym zapaleniem pochwy, które mają dłuższy czas trwania operacji i które tracą nadmierną ilość krwi śródoperacyjnie.2

Mikrobiologia

poporodowe zapalenie błony śluzowej macicy i zapalenie tkanki miednicy są zakażeniami polikrobiologicznymi, mieszanymi zakażeniami tlenowo–beztlenowymi. Dominującymi patogenami są tlenowe bakterie Gram-dodatnie (paciorkowce z grupy B, enterokoki i gronkowce), beztlenowe bakterie Gram-dodatnie (gatunki Peptokoków i Peptostreptokoków), tlenowe bakterie Gram-ujemne (gatunki Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae i Proteus) i beztlenowe bakterie Gram-ujemne (gatunki Bacteroides i Prevotella). Mikroorganizmy te są częścią endogennej flory pochwy i są wprowadzane do górnych dróg rodnych w czasie badań pochwy podczas porodu i / lub oprzyrządowania podczas operacji.4

diagnoza

najczęstszymi objawami klinicznymi zapalenia błony śluzowej macicy i tkanki miednicy są gorączka w ciągu 24-48 godzin po zabiegu, tachykardia, tachypnea i ból w dolnej części brzucha i tkliwość przy braku innych lokalizujących objawów zakażenia. Inne zaburzenia, które należy wziąć pod uwagę we wstępnej diagnostyce różnicowej gorączki pooperacyjnej, to rozległa niedrożność, zapalenie płuc, zespół wirusowy, odmiedniczkowe zapalenie nerek i zapalenie wyrostka robaczkowego.1, 2, 4 rozróżnienie między tymi jednostkami zwykle można dokonać na podstawie badania fizykalnego i kilku wybranych badań laboratoryjnych, takich jak morfologia krwi, analiza moczu i Posiew moczu, a u niektórych pacjentów prześwietlenie klatki piersiowej. Rutynowe badania krwi powinny być wykonywane tylko u pacjentów z obniżoną odpornością, pacjentów z ryzykiem zapalenia wsierdzia, pacjentów, którzy wydają się poważnie chorzy oraz u tych, którzy mają słabą odpowiedź na leczenie. Hodowle górnych dróg rodnych są praktycznie niemożliwe do uzyskania bez zanieczyszczania próbki przez mikroorganizmy w pochwie;5 dlatego rzadko dodają istotne informacje, które usprawniają podejmowanie decyzji klinicznych.

Postępowanie

pacjenci z zakażeniem w miejscu operacyjnym wymagają leczenia antybiotykami, które działają przeciwko szerokiej gamie patogenów miednicy. Kilka cefalosporyn o rozszerzonym spektrum działania, penicyliny i karbapenemy można stosować jako pojedyncze leki w leczeniu tych zakażeń.6, 7 leki te są wymienione w tabeli 1.

Tabela 1. Single agents for treatment of postoperative infection

skojarzona antybiotykoterapia odgrywa również kluczową rolę w leczeniu zapalenia błony śluzowej macicy i cellulitu miednicy. W rzeczywistości w wielu ośrodkach medycznych kombinacje leków generycznych mogą być tańsze niż pojedyncze środki recenzowane. W naszym centrum połączenie dwóch leków dożylnie klindamycyny (900 mg co 8 godzin) plus gentamycyna (7 mg/kg idealnej masy ciała co 24 godziny) i schemat trzech leków metronidazolu (500 mg co 12 godzin) plus penicylina (5 milionów jednostek co 6 godzin) lub ampicylina (2 g co 6 godzin) plus gentamycyna (7 mg/kg idealnej masy ciała co 24 godziny) są najbardziej opłacalnymi schematami leczenia infekcji pooperacyjnych. Aztreonam (1 g co 8 godzin) można zastąpić gentamycyną w tych schematach skojarzonych; jest jednak znacznie droższy.6, 7

około 90-95% pacjentów z zapaleniem błony śluzowej macicy lub cellulitis miednicy odroczy się w ciągu 48-72 godzin od rozpoczęcia antybiotykoterapii. Leki pozajelitowe należy kontynuować aż do wystąpienia u pacjenta gorączki i bezobjawowości przez 24 godziny. W tym momencie leki można przerwać, a pacjent zwolniony. Rozszerzone kursy antybiotyków doustnych nie są ani konieczne, ani pożądane. Po prostu zwiększają koszty i ryzyko wystąpienia skutków ubocznych bez przynoszenia wymiernych korzyści klinicznych.

dwie najczęstsze przyczyny słabej odpowiedzi na leczenie to oporne organizmy i zakażenie rany.1 jeśli podejrzewa się oporność organizmu, u pacjentów otrzymujących leczenie w monoterapii lub klindamycynę z gentamycyną należy zmienić leczenie na leczenie skojarzone z metronidazolem z penicyliną lub ampicyliną z gentamycyną. U pacjentów otrzymujących trójlekowy schemat metronidazolu z penicyliną i gentamycyną oporność jest bardzo mało prawdopodobna.

Jeśli uważa się, że słaba odpowiedź jest spowodowana zakażeniem rany, pacjenta należy leczyć w sposób opisany w poniższym punkcie. Kolejne sekcje przeglądają dwie inne nietypowe przyczyny opornej gorączki pooperacyjnej-ropień miednicy i septyczne zakrzepowe zapalenie żył miednicy. Ponadto diagnostyka różnicowa uporczywej gorączki pooperacyjnej powinna obejmować zachowane fragmenty łożyska, gorączkę lekową, nawrót choroby tkanki łącznej i zakażenie w miejscu znieczulenia regionalnego (np. ropień zewnątrzoponowy).

zakażenie rany

zakażenie rany chirurgicznej występuje u około 3% pacjentów po dużych nacięciach laparotomicznych w celu wykonania takich zabiegów jak cesarskie cięcie lub histerektomia jamy brzusznej.1, 2 częstotliwość infekcji rany jest mniejsza niż 1% u kobiet poddawanych sterylizacji poporodowej, sterylizacji interwałowej lub innym zabiegom laparoskopii operacyjnej. Następujące czynniki zwiększają prawdopodobieństwo zakażenia rany pooperacyjnej: otyłość, cukrzyca, zaburzenia niedoboru odporności, stosowanie kortykosteroidów ogólnoustrojowych, palenie tytoniu, krwiak ran i wcześniejsze zakażenie, takie jak zapalenie błony naczyniowej i zapalenie narządów miednicy mniejszej.

głównymi mikroorganizmami, które powodują infekcje ran po operacji położniczej lub ginekologicznej, są tlenowe gronkowce i paciorkowce; tlenowe pałeczki Gram-ujemne, takie jak E. coli, K. pneumoniae i gatunki Proteus; i beztlenowce. Gronkowce i paciorkowce są zaszczepiane do rany ze skóry, a te ostatnie organizmy są przenoszone z jamy miednicy, gdy chirurg zamyka ranę brzucha.

zakażenia ran mogą przybierać jedną z dwóch postaci: ropień nacięciowy lub zapalenie tkanki łącznej rany.1 pacjenci z poprzednim stanem zwykle mają rumień i ciepło na obrzeżach rany oraz ropny drenaż z samego nacięcia. Pacjenci z cellulitis rany mają intensywną reakcję rumieniową, która rozprzestrzenia się na zewnątrz z rany. Dotknięta skóra jest ciepła i dość delikatna w dotyku, ale ropny drenaż nie wydziela się z nacięcia.

rozpoznanie ropnia lub cellulitis ran zazwyczaj można ustalić na podstawie badania fizykalnego. W problematycznych przypadkach można wykonać badanie ultrasonograficzne w celu znalezienia płynu w nacięciu lub ranę należy odessać igłą o rozmiarze 18 lub 20. Aspiracja ropy potwierdza diagnozę i dostarcza materiału do plam gramowych i kultury.

jeśli ropień jest obecny, rana musi być otwarta i osuszona, a warstwa powięziowa powinna być zbadana, aby upewnić się, że jest nienaruszona. Ranę należy usunąć ze wszystkich ropnych i martwiczych materiałów, a następnie nawadnić dużą ilością soli fizjologicznej. Cienką warstwę gazy należy umieścić u podstawy rany, a wadę należy przykryć sterylnym opatrunkiem. Opatrunek należy zmienić, a ranę nawadniać roztworem soli fizjologicznej co najmniej dwa razy dziennie. Pacjenci powinni być leczeni antybiotykiem, który jest aktywny przeciwko gronkowcom i paciorkowcom, oprócz antybiotyków, które już mogą otrzymywać w leczeniu zapalenia błony śluzowej macicy lub zapalenia tkanki miednicy. Ze względu na rosnącą częstość występowania organizmów MRSA, wankomycyna, 1 g co 12 godzin, jest prawdopodobnie optymalnym środkiem, który należy dodać do schematu.

w zależności od odpowiedzi pacjenta na leczenie możliwe są dwie kolejne opcje. Rana może zostać zamknięta przez wtórną intencję. Alternatywnie, gdy infekcja została usunięta i zdrowa tkanka granulacyjna jest widoczna u podstawy rany, krawędzie nacięcia mogą być ponownie zakrzywione za pomocą pasków Steri lub zszywek lub szwów stosowanych w znieczuleniu miejscowym. Chorobliwie otyli pacjenci mogą również skorzystać z systemu próżniowego rany w celu ułatwienia optymalnego drenażu, a następnie zamknięcia rany.1

u pacjentów z cellulitis ran, ale nie rzeczywistym ropieniem nacięciowym, drenaż nacięcia zwykle nie jest konieczny. Należy jednak podawać antybiotyki o określonej aktywności przeciwko gronkowcom i paciorkowcom, jak zauważono. Antybiotyki należy kontynuować aż do ustąpienia wszystkich klinicznych objawów zakażenia; zwykle leczenie trwa 5-7 dni.

ropień miednicy

ropień miednicy występuje u mniej niż 1% pacjentów poddawanych zabiegom położniczym lub ginekologicznym.1, 4 najbardziej prawdopodobnymi patogenami powodującymi ropień są bakterie beztlenowe i tlenowe pałeczki Gram-ujemne. U pacjentów po cesarskim cięciu ropień najprawdopodobniej rozwinie się w liściach szerokiego więzadła, w tylnej ślepej zaułku lub między pęcherzem a przednią ścianą macicy. U pacjentów, którzy przeszli histerektomię pochwy lub jamy brzusznej, ropień zwykle tworzy się na wierzchołku pochwy lub w przystawce, która jest pozostawiona na miejscu.

pacjenci z ropniem pooperacyjnym zawsze mieli rozpoznane zapalenie błony śluzowej macicy lub zapalenie tkanki miednicy, byli leczeni pozajelitowymi antybiotykami, a następnie po 2-3 dniach leczenia mieli utrzymującą się gorączkę skokową. Zwykle są częstoskurczowe i tachypneic i mają ból podbrzusza i tkliwość. W zależności od lokalizacji ropnia, wahająca się masa może być wyczuwalna w sąsiedztwie macicy, przed lub za macicą lub na wierzchołku sklepienia pochwy.

pacjenci z ropniem miednicy zwykle mają podwyższoną liczbę białych krwinek z wyraźnym przejściem do postaci niedojrzałych komórek. Najbardziej opłacalnym badaniem obrazowym potwierdzającym obecność ropnia jest badanie ultrasonograficzne lub tomografia komputerowa.

pacjenci powinni być leczeni antybiotykami o szerokim spektrum działania pozajelitowego, które obejmują pełen zakres potencjalnych patogenów.Jeden schemat antybiotyków dożylnych, który był szeroko badany, to kombinacja klindamycyny (900 mg co 8 godzin) lub metronidazolu (500 mg co 12 godzin) plus penicylina (5 milionów jednostek co 6 godzin) lub ampicylina (2 g co 6 godzin) plus gentamycyna (7 mg/kg idealnej masy ciała co 24 godziny). Gentamycynę można zastąpić aztreonamem (1 g co 8 godzin) u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Antybiotyki pozajelitowe należy kontynuować aż do wystąpienia u pacjenta gorączki i bezobjawowości przez 24 godziny. Następnie pacjenci powinni otrzymywać doustne antybiotyki, aby ukończyć 10-dniowy cykl leczenia. Jedną z rozsądnych kombinacji doustnych antybiotyków jest metronidazol, 500 mg, dwa razy na dobę, dwa razy na dobę, aby zapewnić ochronę przed organizmami beztlenowymi, plus doksycyklina, 100 mg, dwa razy na dobę, aby zapewnić ochronę przed innymi prawdopodobnymi patogenami miednicy.1

dotknięci pacjenci wymagają również chirurgicznego drenażu ropnia. U pacjentów z ropniami bocznymi lub przed macicą drenaż może być dokonany przez wprowadzenie cewnika pod kontrolą USG lub CT. U pacjentów z ropniem w tylnej ślepej zaułku lub na wierzchołku mankietu pochwy, drenaż może być możliwy poprzez małe nacięcie kolpotomiczne. W innych sytuacjach laparotomia może być konieczna w celu zapewnienia całkowitego drenażu ropnia.1

septyczne zakrzepowe zapalenie żył miednicy

wraz z zakażeniem rany brzusznej i ropniem miednicy, septyczne zakrzepowe zapalenie żył miednicy jest jednym z najpoważniejszych powikłań operacji miednicy. Występuje u około 0,5-1% pacjentów po dużych zabiegach, takich jak cesarskie cięcie lub histerektomia.1, 10

chorzy zazwyczaj byli leczeni pozajelitowymi antybiotykami z powodu domniemanego zapalenia błony śluzowej macicy lub zapalenia tkanki miednicy i nadal mieli gorączkę i ból w obrębie miednicy. Niektórzy pacjenci mają wyczuwalną masę śródbrzuszną, która jest spowodowana skrzepliną w jednej z żył jajnikowych, Zwykle prawej. U pacjentów, u których występuje wiele małych skrzeplin w naczyniach miednicy, może nie występować Dyskretna, wyczuwalna palpacyjnie masa.

najlepsze badania obrazowe potwierdzające rozpoznanie zakrzepowego zapalenia żył miednicy septycznej to tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny.1, 11 pierwszy jest tańszy. Oba zapewniają doskonałą wizualizację dużych skrzepów w naczyniach jajnika lub żyły głównej. Nie jest to szczególnie dokładne w identyfikacji zatorów w mniejszych naczyniach miednicy. U niektórych pacjentów diagnozę ustala się poprzez wykluczenie, czyli obserwację pozytywnej odpowiedzi pacjenta na empiryczne badanie heparyny.

obecnie zalecane schematy leczenia septycznego zakrzepowego zapalenia żył miednicy opierają się prawie wyłącznie na badaniach retrospektywnych (dowody poziomu 2). Co więcej, dopiero niedawno dostępne były dokładne badania obrazowe potwierdzające, że pacjenci rzeczywiście mieli stan, na który byli leczeni. Mając na uwadze te zastrzeżenia, następujące wytyczne dotyczące leczenia wydają się rozważne. Po pierwsze, pacjenci powinni być leczeni antybiotykami dożylnymi o szerokim spektrum działania do czasu wystąpienia gorączki i bezobjawowości przez co najmniej 24 godziny. Klindamycyna (900 mg co 8 godzin) lub metronidazol (500 mg co 12 godzin) plus penicylina (5 milionów jednostek co 6 godzin) lub ampicylina (2 g co 6 godzin) plus gentamycyna (7,5 mg/kg masy ciała idealna co 24 godziny) jest dobrze potwierdzonym schematem leczenia ciężkich, polimikrobiologicznych zakażeń miednicy.1, 10, 12

Po Drugie, pacjenci powinni być również leczeni przez 7-10 dni dawkami terapeutycznymi heparyny niefrakcjonowanej lub heparyny niskocząsteczkowej. Enoksaparyna jest teraz dostępna w postaci ogólnej i jest prawie porównywalna pod względem kosztów do heparyny niefrakcjonowanej. Enoksaparyna wymaga mniejszej kontroli niż heparyna niefrakcjonowana i jest mniej prawdopodobne, że spowoduje trombocytopenię indukowaną heparyną.U pacjentów, u których wyraźnie występują duże skrzepy prowadzące do żyły głównej lub u których wystąpiły kliniczne objawy zatorów płucnych septycznych, leczenie przeciwzakrzepowe (najpierw heparyną, a następnie doustnym lekiem przeciwzakrzepowym) powinno być kontynuowane przez dłuższy okres czasu, tj. przez 3-6 miesięcy.1, 10, 12