dlaczego sterylna słona woda stała się płynem IV z wyboru?

podczas ostatniego spaceru po izbie przyjęć, gdzie pracuję, zauważyłem liczbę pacjentów z workami płynów dożylnych wiszących nad nimi. Prawie każdy go miał.

nasz ostry dyżur w Bostonie nie jest wyjątkowy. Płyny dożylne należą do najczęstszych interwencji medycznych na całym świecie. Dostępnych jest kilka rodzajów, ale jeden o nazwie normalna sól fizjologiczna jest zdecydowanie najbardziej popularny. Rocznie w Stanach Zjednoczonych zużywa się ponad 200 milionów litrów.

przede wszystkim leczenie odwodnienia, normalny roztwór soli jest podawany bez namysłu w różnych warunkach, od wymiotów do szybkiego tętna do zawroty głowy.

jak na tak wszechobecne leczenie można by się spodziewać, że sól fizjologiczna została gruntownie przebadana i dopracowana. Jak się okazuje, tak naprawdę nigdy nie było. Teraz zastanawia się nad tym, czy sól fizjologiczna jest naprawdę najlepszym sposobem.

dożylne płyny zostały wynalezione w Anglii w pierwszych dziesięcioleciach XIX wieku w celu leczenia cholery, która nawet wtedy była uznawana za chorobę, która zabijała przez odwodnienie. Wczesni lekarze wiedzieli, że ludzka krew jest słona, a szkocki lekarz Latta opracował prymitywny roztwór słonej wody, aby zastąpić przez żyły to, co zostało utracone przez jelita. Efekt był „niezwykły”, według Lancet w 1832 roku.

do 1880 roku naukowcy wiedzieli więcej o podstawowych pierwiastkach chemicznych w ludzkiej krwi. Fizjolog Sidney Ringer stworzył roztwór zawierający sód, potas i chlorek w stężeniach podobnych do krwi. Jest nadal w użyciu. Nazywamy to mleczanowym roztworem Ringera.

rozwiązanie Ringera było jednak powolne, a prostszy roztwór soli znany jako normalna sól fizjologiczna stał się de facto IV płynem na początku XX wieku. Normalna sól fizjologiczna, będąca potomstwem oryginalnego płynu Latta, zawiera tylko dwa składniki-wodę i sól.

pochodzenie soli fizjologicznej zostało prześledzone w 1883 roku przez holenderskiego naukowca o imieniu Hamburger. Jego praca sugerowała, błędnie, że stężenie soli w ludzkiej krwi wynosi 0,9 procent. Argumentował, że roztwór o równym stężeniu byłby” normalnym ” składem płynów dożylnych, stąd nazwa.

zadziwiające jest to, że wzrost normalnej soli fizjologicznej jako domyślnego płynu IV wydaje się być oparty wyłącznie na wczesnych eksperymentach hamburgera. „Pozostaje tajemnicą, w jaki sposób wszedł do powszechnego użytku jako płyn dożylny”, grupa brytyjskich lekarzy napisała w 2008 roku, zauważając brak innych danych eksperymentalnych na poparcie tego. „Być może wynikało to z łatwości, wygody i niskich kosztów mieszania soli kuchennej z wodą.”

jak się okazuje, normalna sól fizjologiczna wcale nie jest normalna. Średni poziom sodu u zdrowego pacjenta wynosi około 140 (mierzony w milirównoważnikach na litr). Dla chlorku jest to około 100. Ale stężenie sodu i chlorku w normalnym roztworze soli wynosi 154. To dość nienormalne-zwłaszcza chlorek.

dopiero w latach 80.naukowcy zaczęli badać, czy wyższe stężenia chlorków mogą mieć niekorzystne skutki. W 1983 roku naukowiec wykazał, że podwyższony poziom chlorku może zmniejszyć przepływ krwi w psich nerkach, powodując uszkodzenia, a nawet niewydolność nerek. W latach 90. naukowcy wykazali, że wysoki poziom chlorków w normalnym roztworze soli fizjologicznej może powodować zakwaszenie krwi, zmianę, która może zakłócić wszystkie procesy biochemiczne w organizmie.

ale czy takie zmiany wpływają na to, jak radzą sobie pacjenci?

poważne wysiłki, aby odpowiedzieć na to pytanie, rozpoczęły się dopiero w ciągu ostatnich 10 lat. Pierwsza próba pojawiła się w 2012 roku. Naukowcy zbadali bazę danych pacjentów, którzy otrzymali sól fizjologiczną lub zrównoważone roztwory, takie jak mleczany Ringer podczas operacji, i porównali powikłania i śmiertelność między grupami. Wyniki były uderzające-śmiertelność była o 2,7 procent wyższa u osób, które otrzymały normalną sól fizjologiczną, a powikłania były również bardziej powszechne.

w tym samym roku Australijscy lekarze wykazali, że pacjenci z intensywnej terapii, którym podawano płyny bogate w chlorki, mieli prawie dwukrotnie większą częstość urazów nerek w porównaniu z pacjentami, którym podawano płyny zrównoważone. W 2013 r. badanie wykazało zwiększoną śmiertelność i dłuższe pobyty w szpitalu wśród pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym otrzymujących sól fizjologiczną. W następnym roku naukowcy z Duke odkryli, że pacjenci z sepsą mieli 3 procentowy wzrost śmiertelności podczas leczenia solą fizjologiczną, a nie płynami zrównoważonymi.

wszystkie te badania miały ograniczenia, a żadne nie było rodzajem randomizowanych, kontrolowanych badań, które reprezentują złoty standard odkrywania naukowej prawdy.

ale badanie opublikowane w tym miesiącu w New England Journal of Medicine mogło „przesunąć igłę”, według głównego autora Dr. Matthew Semler. Wraz z kolegami z Vanderbilt, Semler przebadał 15 000 pacjentów z intensywnej terapii losowo przydzielonych do otrzymania normalnej soli fizjologicznej lub zrównoważonych płynów, takich jak mleczany Ringera, i odkrył, że ci w tej drugiej grupie radzili sobie nieco lepiej.

naukowcy zmierzyli łączny wynik zgonu, potrzeby dializy lub uporczywych problemów z nerkami. Około 14 procent pacjentów otrzymujących zrównoważone płyny doświadczyło tego wyniku, w porównaniu z około 15 procent pacjentów otrzymujących sól fizjologiczną.

jak ważna jest różnica 1 punktu procentowego?

„biorąc pod uwagę dwa rozwiązania, które są jednakowo dostępne, równe pod względem kosztów i które każdego roku otrzymują miliony dorosłych, 1 procent jest całkiem dobry”, powiedział mi Semler. „Mielibyśmy szczęście, aby zwiększyć śmiertelność o 1 procent za pomocą drogiego leku, a tym bardziej płynu, który kosztuje 2 dolary.”

wziął kolejny takt, aby zilustrować znaczenie wyników badań. „Każdego roku na OIOM w Stanach Zjednoczonych przyjęło się 5 milionów pacjentów” – powiedział. „Na każde 100 pacjentów leczonych zrównoważonymi płynami zamiast soli fizjologicznej 1 mniej pacjentów doświadczyłoby śmierci, nowej dializy lub uporczywych problemów z nerkami.”

to całkiem dobrze, zwłaszcza jeśli wziąć pod uwagę, że 125 pacjentów musi przyjmować leki na ciśnienie krwi przez 5 lat, aby zapobiec jednemu śmiertelnemu udarowi. Lub że ponad 1600 zdrowych pacjentów musi przyjmować aspirynę przez rok, aby zapobiec pojedynczemu zawałowi serca.

„ponieważ dziesiątki milionów pacjentów otrzymują te płyny każdego roku w Stanach Zjednoczonych, samo przeniesienie domyślnego z normalnej soli fizjologicznej do zrównoważonych płynów ma potencjał do zmiany wyników dla ogromnej liczby pacjentów”, powiedział, „o wiele bardziej niż większość nowych leków hitowych.”

jestem skłonny podzielić się jego entuzjazmem. Następnym razem, gdy podam pacjentowi płyny dożylne, myślę, że sięgnę po Ringer ’ S.

Clayton Dalton jest lekarzem rezydentem w Massachusetts General Hospital w Bostonie.