do Not reanimate (DNAR) Orders

Uwaga: Wydział UW. & Nauki humanistyczne są w trakcie aktualizacji wszystkich artykułów dotyczących etyki w medycynie, aby zwracać uwagę na kwestie równości, różnorodności i integracji. Sprawdź wkrótce aktualizacje!

autorzy:

Clarence H. Braddock III, MD, MPH (1998)
Jonna Derbenwick Clark, MD, MA

Tematy pokrewne: Nie Resuscytować podczas znieczulenia i zabiegów pilnych, daremności, planowania zaawansowanej opieki i dyrektyw z wyprzedzeniem

podstawowe praktyki: Medycyna Rodzinna I medycyna wewnętrzna, Anestezjologia i chirurgia

poruszane tematy:

• co to jest zamówienie nie próbować resuscytacji (DNAR)?
• jaka jest historia resuscytacji krążeniowo-oddechowej i nie próbować nakazów resuscytacji?
• Jaka jest rola autonomii pacjenta?
• co jeśli pacjenci nie są w stanie wyrazić swoich życzeń?
• kiedy należy wykonać resuscytację?
• czy resuscytacja jest zawsze korzystna?
• Jak zdefiniować bezpośrednie świadczenie Medyczne?
• jak należy oceniać jakość życia pacjenta?
• kiedy można wstrzymać resuscytację?
• jak są pisane zamówienia DNAR?
• Jeśli resuscytacja zostanie uznana za „daremną”, czy należy napisać rozkaz DNAR?
• co jeśli resuscytacja nie jest daremna, ale pacjent chce zamówić DNAR?
• co jeśli rodzina nie zgadza się z zakonem DNAR?
• a co z „wolnymi kodami” lub „pokaż kody”?
• co to jest polecenie nie próbować resuscytacji (DNAR)?
• czy są jakieś szczególne okoliczności?

polecenie nie próbować resuscytacji (DNAR), znane również jako polecenie nie resuscytować (DNR), jest pisane przez licencjonowanego lekarza w porozumieniu z pacjentem lub zastępczym decydentem, który wskazuje, czy pacjent otrzyma resuscytację krążeniowo-oddechową (RKO) w przypadku zatrzymania krążenia i / lub oddechu. CPR to seria specyficznych procedur medycznych, które próbują utrzymać perfuzję do ważnych narządów, podczas gdy podejmowane są wysiłki, aby odwrócić podstawową przyczynę zatrzymania krążenia i oddychania. Chociaż zamówienie DNAR może być elementem dyrektywy advance lub wskazane poprzez advance care planning, jest ważne bez dyrektywy advance. (Patrz Advance Care Planning i Advance Directions)

Jaka jest historia resuscytacji krążeniowo-oddechowej i nie próbować nakazów resuscytacji?

historia resuscytacji i zakonów DNAR jest szeroko przeglądana w literaturze (Bishop et al., 2010; Burns et al., 2003). W latach 60. XX wieku resuscytacja była początkowo wykonywana przez anestezjologów na dorosłych i dzieci, które doznały zatrzymania krążenia w wyniku odwracalnych chorób i urazów. W oparciu o sukces tej interwencji, resuscytacja stała się standardem opieki dla wszystkich etiologii zatrzymania krążenia i ewolucji powszechnej domniemanej zgody na resuscytację(Burns et al., 2003). Jednak w 1974 roku American Heart Association (AHA) uznało, że wielu pacjentów, którzy otrzymali resuscytację, przeżyło ze znacznymi chorobami i zaleciło lekarzom udokumentowanie na wykresie, gdy resuscytacja nie jest wskazana po uzyskaniu zgody pacjenta lub matki zastępczej (ibid). Dokument ten formalnie stał się znany jako rozkaz DNR. Najnowsza literatura medyczna zachęca do odniesienia się do tej dokumentacji jako do-not-attrybute-Reanimation (DNAR) i pozwalają na naturalną śmierć (i) w oparciu o praktyczną rzeczywistość, że wykonywanie resuscytacji jest próbą ratowania życia, a nie gwarancją (Venneman et al., 2008).

Jaka jest rola autonomii pacjenta?

od początków ordynacji DNAR podkreślano poszanowanie praw dorosłych pacjentów i ich surogatek do podejmowania decyzji medycznych, zwanych inaczej poszanowaniem autonomii lub szacunku dla osób. Koncepcja ta została prawnie wzmocniona w ustawie o samostanowieniu pacjentów z 1991 r., która wymaga, aby szpitale szanowały prawo dorosłego pacjenta do opracowania dyrektywy w sprawie zaawansowanej opieki i wyjaśniały życzenia dotyczące opieki po zakończeniu życia. Ogólnie rzecz biorąc, nacisk na poprawę komunikacji z pacjentami i rodzinami jest preferowany niż lekarze podejmujący jednostronne decyzje oparte na odwołaniach do bezcelowości medycznej w odniesieniu do statusu resuscytacji swoich pacjentów. Patrz poniżej.

Co jeśli pacjenci nie są w stanie wyrazić swoich życzeń?

w niektórych przypadkach pacjenci nie są w stanie uczestniczyć w podejmowaniu decyzji, a zatem nie mogą wyrazić swoich preferencji dotyczących resuscytacji krążeniowo-oddechowej. W tych okolicznościach stosuje się dwa podejścia, aby zapewnić pacjentowi najlepszą próbę zapewnienia opieki medycznej, jakiej pragnąłby, gdyby był w stanie wyrazić swój głos. Podejścia te obejmują planowanie opieki z wyprzedzeniem i wykorzystanie zastępczych decydentów. (Patrz Advance Care Planning i Advance Directions oraz Surogate Decision Makers)

nie wszyscy pacjenci mają plany Advance Care Plans. W takich okolicznościach można zidentyfikować zastępczego decydenta, który jest blisko pacjenta i zna jego życzenia. Stan Waszyngton uznaje hierarchię prawną zastępczych decydentów, chociaż na ogół bliscy członkowie rodziny i znaczący inni powinni być zaangażowani w dyskusję i najlepiej osiągnąć konsensus. Nie wszystkie stany określają hierarchię, więc sprawdź swoje prawo stanowe. Hierarchia Waszyngtonu jest następująca:

1. opiekun prawny z uprawnieniami do podejmowania decyzji w zakresie opieki zdrowotnej
2. osoba fizyczna udzielająca trwałego pełnomocnictwa do podejmowania decyzji w zakresie opieki zdrowotnej
3. małżonek
4. dorosłe dzieci pacjenta (wszyscy w porozumieniu)
5. rodzice pacjenta
6. Dorosłe rodzeństwo pacjenta (wszyscy w porozumieniu)

od osoby podejmującej decyzje zastępcze oczekuje się, że podejmie decyzje przy użyciu zastępczego standardu wyroku, który opiera się na wyraź jej życzenia. W pewnych okolicznościach, takich jak u dzieci, które nie rozwinęły jeszcze zdolności decyzyjnych, oczekuje się, że rodzice podejmą decyzje w oparciu o najlepsze z pacjenta, zwane standardem najlepszego interesu.

Kiedy należy wykonać resuscytację?

w przypadku braku ważnego zalecenia lekarza o rezygnacji z resuscytacji, jeśli pacjent doświadcza zatrzymania krążenia lub oddechowego, standardem opieki jest próba resuscytacji. Ratownicy reagujący na zatrzymanie są zobowiązani do wykonania resuscytacji. Od 1994 roku w Waszyngtonie pacjenci mogą nosić bransoletkę lub nosić dokumenty, które pozwalają ratownikowi medycznemu na uszanowanie rozkazu lekarza o rezygnacji z resuscytacji. W stanie Waszyngton formularz POLST jest przenośnym arkuszem zamówień dla lekarzy, który umożliwia każdej osobie z zaawansowaną chorobą ograniczającą życie skuteczne komunikowanie swoich życzeń ograniczenia leczenia podtrzymującego życie w różnych środowiskach opieki zdrowotnej, w tym w warunkach ambulatoryjnych (Washington State Medical Association ).

czy resuscytacja jest zawsze korzystna?

ogólna zasada próby powszechnej resuscytacji wymaga starannego rozważenia (Blinderman et al., 2012). Chociaż uwzględnianie pacjentów i rodzin w decyzjach dotyczących resuscytacji szanuje autonomię pacjentów, zapewnienie pacjentom i rodzinom dokładnych informacji na temat ryzyka i potencjalnych korzyści medycznych resuscytacji krążeniowo-oddechowej jest również kluczowe. W pewnych okolicznościach resuscytacja może nie przynieść pacjentowi bezpośrednich korzyści klinicznych, ponieważ resuscytacja nie powiedzie się lub ponieważ przeżycie resuscytacji doprowadzi do współistniejących chorób, które tylko przedłużą cierpienie bez odwracania choroby podstawowej. Niektórzy lekarze i etycy określają resuscytację w tych okolicznościach jako medycznie niestosowną lub „daremną”(Burns & Truog, 2007). Dlatego ocena zarówno bliższych, jak i dalszych przyczyn zatrzymania krążenia jest ważna przy określaniu prawdopodobieństwa pomyślnej resuscytacji(Bishop et al., 2010; Blinderman et al. 2012). W przypadku, gdy resuscytacja nie jest w stanie zapewnić bezpośredniej korzyści medycznej, lekarze mogą być etycznie uzasadnieni na piśmie nakazem DNAR i zrezygnować z resuscytacji.

Jak zdefiniować bezpośrednie świadczenie Medyczne?

określenie możliwości uzyskania bezpośrednich korzyści medycznych może być trudne, zwłaszcza gdy istnieje duża niepewność co do wyniku. Jedno podejście do definiowania korzyści bada prawdopodobieństwo interwencji prowadzącej do pożądanego rezultatu. Wyniki po resuscytacji oceniano w wielu różnych sytuacjach klinicznych. Ogólnie rzecz biorąc, wskaźniki przeżycia u dorosłych po zatrzymaniu krążenia w szpitalu wahają się od 8-39% z korzystnymi wynikami neurologicznymi u 7-14% osób, które przeżyły (Meaney i wsp ., 2010). U dzieci wskaźnik przeżycia po zatrzymaniu krążenia w szpitalu jest zbliżony do 27% z korzystnym wynikiem neurologicznym u nawet jednej trzeciej osób, które przeżyły (AHA, 2010). Areszt szpitalny jest mniej udany, przy współczynniku przeżycia u dorosłych wynoszącym 7-14% , a u niemowląt i dzieci około 3-9% (Meaney i in., 2010; Garza et al., 2009). Ogólnie rzecz biorąc, statystyki te reprezentują populację jako całość i niekoniecznie odzwierciedlają szanse przeżycia indywidualnego pacjenta. W związku z tym należy wziąć pod uwagę wiele czynników, w tym zarówno dystalne, jak i proksymalne przyczyny zatrzymania krążenia i oddychania, aby określić, czy resuscytacja ma potencjał do promowania przeżycia (Bishop et al., 2010).

jak należy oceniać jakość życia pacjenta?

RKO może wydawać się pozbawione potencjalnych korzyści, gdy jakość życia pacjenta jest tak niska, że nie oczekuje się znaczącego przeżycia, nawet jeśli RKO odniosło sukces w przywróceniu stabilności krążenia. Należy jednak zachować ostrożność przy określaniu, czy resuscytacja jest wskazana lub czy może przynieść korzyści medyczne, ponieważ istnieją istotne dowody na to, że pacjenci z przewlekłymi chorobami często oceniają jakość życia znacznie wyżej niż zdrowi ludzie. Oceny jakości życia mają największą wiarygodność, gdy wartości, preferencje i oświadczenia pacjenta informują o takich ocenach.

Kiedy można wstrzymać resuscytację?
wiele szpitali ma zasady opisujące okoliczności, w których można wstrzymać RKO w oparciu o praktyczną rzeczywistość, że RKO nie zawsze zapewnia bezpośrednie korzyści medyczne. Dwie ogólne sytuacje uzasadniają wstrzymanie resuscytacji:

1. kiedy resuscytacja będzie prawdopodobnie nieskuteczna i ma minimalny potencjał, aby zapewnić pacjentowi bezpośrednie korzyści medyczne.
2. gdy pacjent z nienaruszoną zdolnością podejmowania decyzji lub osoba podejmująca decyzję zastępczą wyraźnie prosi o rezygnację z resuscytacji.

Jak są pisane zamówienia DNAR?

przed napisaniem zamówienia DNAR lekarze powinni omówić preferencje resuscytacyjne z pacjentem lub jego zastępczym decydentem (Blinderman et al., 2012; Quill et al., 2009). Ta rozmowa powinna być udokumentowana w dokumentacji medycznej, wskazując, kto był obecny na rozmowie, kto był zaangażowany w proces podejmowania decyzji, treść rozmowy i szczegóły wszelkich nieporozumień.

rozmowy te są trudne i wymagają starannego rozważenia potencjalnego prawdopodobieństwa korzyści klinicznej w kontekście preferencji pacjenta. Lekarze mogą najskuteczniej prowadzić rozmowę, zwracając uwagę na prawdopodobieństwo bezpośrednich korzyści z resuscytacji krążeniowo-oddechowej w kontekście ogólnych nadziei i celów dla pacjenta. Następnie mogą współpracować z pacjentem i jego rodziną w celu określenia interwencji klinicznych, które najskuteczniej osiągnąć te cele(Blinderman et al., 2012). Takie podejście jest opisane w literaturze opieki paliatywnej jako zorientowane na cel podejście do zapewnienia opieki na koniec życia.

Jeśli resuscytacja zostanie uznana za „daremną”, czy należy napisać rozkaz DNAR?

Jeśli pracownicy służby zdrowia jednogłośnie zgodzą się, że resuscytacja byłaby medycznie daremna, lekarze nie są zobowiązani do jej wykonania. Niemniej jednak, pacjent i / lub ich rodzina nadal mają rolę w decyzji o nie próbować resuscytacji (DNAR) zlecenie. Jak opisano wcześniej, angażowanie pacjenta lub zastępczego decydenta jest niezbędne do wykazania szacunku dla wszystkich ludzi do udziału w ważnych decyzjach życiowych.

w wielu przypadkach pacjenci lub osoby podejmujące decyzje zastępcze zgadzają się zrezygnować z próby resuscytacji po przejrzystej i uczciwej dyskusji na temat sytuacji klinicznej i ograniczeń medycyny. W tych okolicznościach można napisać rozkazy DNAR. Każdy szpital ma określone procedury pisania ważnego zamówienia DNAR.

Co jeśli resuscytacja nie jest daremna, ale pacjent chce zamówić DNAR?

w niektórych przypadkach pacjenci mogą poprosić o rezygnację z próby resuscytacji w momencie przyjęcia. Niektórzy z tych pacjentów mogą mieć dyrektywę zaawansowanej opieki, która wskazuje ich preferencje rezygnacji z próby resuscytacji. W innych przypadkach pacjent może wyraźnie zażądać, aby resuscytacja nie była wykonywana. Jeśli pacjent rozumie swój stan i posiada nienaruszoną zdolność podejmowania decyzji, jego prośba powinna zostać uwzględniona. Stanowisko to wynika z poszanowania autonomii i jest poparte prawem w wielu państwach, które uznają prawo kompetentnego pacjenta do odmowy leczenia.

Co jeśli rodzina nie zgadza się z porządkiem DNAR?

etycy i lekarze są podzieleni co do sposobu postępowania, jeśli rodzina nie zgadza się z zaleceniem rezygnacji z próby resuscytacji.

Jeśli nie ma zgody, należy dołożyć wszelkich starań, aby wyjaśnić pytania i poinformować pacjenta lub rodzinę o ryzyku i potencjalnych korzyściach wynikających z RKO. W wielu przypadkach rozmowa ta doprowadzi do rozwiązania konfliktu. Jednak w trudnych przypadkach pomocne mogą okazać się konsultacje z zakresu etyki.

a co z „wolnymi kodami” lub „pokaż kody”?

wolne kody i kody pokazowe to formy „symbolicznej resuscytacji.””Powolny kod” to czynność wykonywana przez służby zdrowia, która przypomina resuscytację, ale nie jest pełnym wysiłkiem resuscytacji, podczas gdy „Pokaż kod” to krótka i energiczna resuscytacja wykonywana z korzyścią dla rodziny, minimalizując jednocześnie szkodę dla pacjenta (Frader et al., 2010). Powolne i pokaż kody są etycznie problematyczne. Ogólnie rzecz biorąc, wykonywanie powolnych i pokazowych kodeksów podważa prawa pacjentów do udziału w decyzjach klinicznych, jest zwodnicze i narusza zaufanie pacjentów do świadczeniodawców opieki zdrowotnej.

czy są jakieś szczególne okoliczności?

istnieją szczególne okoliczności, które należy wziąć pod uwagę i rozwiązać u pacjentów, u których nie wykonuje się zleceń resuscytacyjnych. Okoliczności te powstają przede wszystkim wtedy, gdy pacjent poddawany jest znieczuleniu w celu interwencji chirurgicznych lub wymaga pilnych procedur. (Patrz Nie Reanimuj zleceń podczas znieczulenia i pilnych zabiegów)