dokładność elektrokardiografii i zgodność z echokardiografią w diagnostyce rozszerzenia lewego przedsionka u dzieci

w tym badaniu oceniliśmy wartość diagnostyczną różnych kryteriów EKG dla LAE w populacji pediatrycznej w porównaniu do echokardiogramu o złotym standardzie. Według naszej wiedzy jest to pierwsze od ponad 30 lat badanie oceniające te kryteria w populacji pediatrycznej. Nasze wyniki wskazują, że obecność zarówno mitrali P ≥40 msec, jak i końcowej ujemnej fali p w połączeniu ołowiu v1 ≥ 40 msec może potwierdzić diagnozę LAE. Nie należy jednak stosować kryteriów EKG do diagnozowania LAE w przypadku braku echokardiogramu, a wyniki badań należy rozpatrywać w kontekście objawów klinicznych. Nasza analiza podgrup post-hoc wykazała, że zgodność między echokardiogramem a kryteriami EKG była na ogół wyższa u pacjentów w wieku powyżej jednego roku życia. P mitrale ≥40 msec, w szczególności, było związane ze zwiększeniem porozumienia w tej grupie wiekowej, a nie pacjentów w wieku poniżej jednego roku. Nie wydaje się, aby istniał związek między czasem trwania fali P a wiekiem.

zgodnie z naszą najlepszą wiedzą, istnieją tylko dwa badania w literaturze, które porównują zastosowanie EKG ze złotym standardem echokardiogramu w diagnostyce LAE w populacji pediatrycznej. Stosunkowo niewielka wielkość próbki użyta w naszym badaniu mogła przyczynić się do niskiej wartości ROC dla wszystkich badanych parametrów, ale biorąc pod uwagę mniejsze rozmiary próbek w innych badaniach pediatrycznych, ta wielkość próbki jest dość solidna. Należy zauważyć, że jest to pierwsze badanie, w którym próbuje się potwierdzić niezbadane wcześniej kryteria EKG, w tym mitrale P i zwiększone kryteria stosunku segmentu P/PR w EKG w populacji pediatrycznej. Biancaniello et al. zastosowali trzy kryteria do diagnozowania LAE, które nie zostały wykorzystane w tym badaniu: (1) amplituda fali P ≥2,5 mm; (2) Czas trwania fali p > 0.08 sekund i (3) ujemne ugięcie zacisku w V1 ≥ -1 mm6. Spośród tych kryteriów najbardziej podobnymi kryteriami do tych stosowanych w obecnym badaniu jest czas trwania fali p >0,08 sekundy w porównaniu z 0,110 sekundy wykorzystanej w ich badaniu. Podczas gdy czułość dla tych indywidualnych kryteriów nie jest zgłaszana, czułość dla wszystkich kryteriów wynosiła 50% dla EKG w porównaniu z echokardiogramem. Czułość stwierdzona w ich badaniu jest wyższa niż dla kryteriów czasu trwania fali P stwierdzonych w bieżącym badaniu, zgodnie z oczekiwaniami ze względu na niższą wartość progową. Jest to zgodne z założeniem, że kryterium krótszego czasu trwania fali P umożliwiłoby wykrycie granicznych przypadków powiększenia lewego przedsionka w porównaniu z kryteriami diagnostycznymi stosowanymi w niniejszym badaniu. Jednak ważne jest, aby pamiętać, że wyniki zgłaszane przez Biancaniello et al. są ograniczone, ponieważ specyficzność nie jest zgłaszana. Maok & Krongrad zastosowali te same dwa kryteria co Biancaniello et al.: P fala w dowolnym przewodzie kończynowym o czasie trwania > 0,08 sekundy i ujemne ugięcie końcowe w przewodzie V16,7. Stosując te kryteria, stwierdzono, że czułość EKG wynosiła 40% , a zgodność między echokardiogramem a wynikami EKG wynosiła 38%. Chociaż kryteria stosowane przez Maok & Krongrad różnią się od kryteriów stosowanych w naszym badaniu, zgłaszana czułość jest porównywalna (50-77%), a zgodność między echokardiografią a EKG jest nieco wyższa (38%). Niższa zgodność zaobserwowana w naszym badaniu może wynikać z bardzo młodej populacji pacjentów (263 pacjentów w wieku poniżej 1 roku życia), ponieważ analiza podgrupy wykazała zwiększoną zgodność u pacjentów w wieku ≥1 roku życia, osiągając 52% W przypadku kombinacji z trzema kryteriami EKG i stosunkiem LA/AO≥1,8. Sugeruje to, że kryteria stosowane w tym badaniu mogą być bardziej rygorystyczne dla pacjentów w wieku poniżej 1 roku życia, co dodatkowo potwierdzają wysokie specyfiki (sięgające 96% w naszym badaniu). Ogólnie rzecz biorąc, powyższe badania są zgodne z naszymi ustaleniami, ale mogły przecenić zarówno porozumienie między EKG i echokardiogramem, jak i czułość ze względu na ich skromne rozmiary próbek odpowiednio 52 i 90 pacjentów.

chociaż obecnie nie potwierdzono tych kryteriów w populacji pediatrycznej, te kryteria EKG od dawna są stosowane w populacji dorosłych. Munuswamy et al. porównano wszystkie 4 kryteria stosowane w naszym badaniu z kryteriami echokardiograficznymi dla dorosłych i stwierdzono bardzo podobne wyniki do wyników obecnego badania14. Podobnie jak w naszym badaniu ustalono, że bimodalna fala P O czasie trwania >40 msec w dowolnym ołowiu miała czułość 15% i swoistość 100%. Ponadto ich ustalenia, że czas trwania fali p >110 msec miały czułość i swoistość 33% i 88%, a współczynnik P:PR >1.6 przy 31% i 64%, były również bardzo zgodne z naszymi ustaleniami. Jednakże ich ustalenia dotyczące kryteriów obejmujących negatywną falę V1 P >40 msec znacznie różniły się od ustaleń niniejszego badania, ponieważ zgłaszali stosunkowo wysoką czułość wynoszącą 83%, ale podobną swoistość wynoszącą 80%. Co ciekawe, nowsze badanie przeprowadzone przez Batra et al. badając tylko falę V1 P >40 msec jako kryterium LAE w dorosłej populacji, stwierdzono czułość i specyficzność 54,4% i 57,14% 15. Poziom zgodności między kilkoma kryteriami badanymi w niniejszym badaniu a badaniami w populacji dorosłych może wskazywać na większe podobieństwa między populacjami, niż początkowo przypuszczano. Umowa ta może zatem rozszerzyć uogólnienie obszernych wyników badań echokardiogramu i literatury EKG z populacji dorosłych na pacjentów pediatrycznych.

należy zauważyć, że wszystkie analizy ROC przeprowadzone w niniejszym artykule są jednorodnymi analizami ROC. Chociaż Wielowymiarowa analiza ROC tych danych byłaby bardzo interesująca, nie przeprowadzono tego z dwóch powodów. Po pierwsze, najczęstsze wielowymiarowe metody ROC opierają się na założeniu wielowymiarowego rozkładu normalnego dla cech zainteresowania16,17. Po drugie, wymagana jest bardzo duża wielkość próbki, aby uzyskać procedurę w celu osiągnięcia rozsądnego stopnia czułości. Przeglądając nasze dane, proste histogramy i wykresy Q-Q (Fig. 4 i 5) ujawniają, że cechy zainteresowania są wypaczone i dlatego nie są normalnie rozłożone, co sprawia, że wielowymiarowa procedura ROC oparta na założeniu wielowymiarowej normalności jest nieodpowiednia. Ponadto, jak już wcześniej wspomniano, chociaż wielkość próby w naszym badaniu jest stosunkowo duża w kontekście tej dziedziny, nie jest wystarczająco duża, aby wspierać analizy wielowymiarowe. Z tych powodów przedstawiliśmy jednostkowe analizy ROC wykonywane oddzielnie dla każdej cechy zainteresowania.

Wykres Q-Q dla podziału uczestników badania według segmentu P / PR.

Q-Wykres Q dla podziału uczestników badania według stosunku la/ao.

nasze badania miały kilka ograniczeń. Po pierwsze, ze względu na retrospektywny charakter tego badania, uczestnicy nie mogli być obserwowani w celu korelowania objawów, leczenia lub wyników leczenia z obserwowanymi wynikami EKG. Potrzebne są dalsze badania, aby określić, w jaki sposób zastosować wyniki w kontekście prezentacji klinicznej. Innym potencjalnym ograniczeniem w naszym badaniu jest to, że w badanej populacji nie oceniano objętości lewego przedsionka. Wytyczne American Society of Echocardiography zalecają stosowanie metody Biplane area length method do wykonywania pomiarów objętości lewego przedsionka (LAV) za pomocą echokardiografii transthoracicznej3. Wykazano, że zastosowanie dwuwymiarowych pomiarów LAV zapewnia najdokładniejszy pomiar rzeczywistej wielkości lewego przedsionka i jest wiarygodnym wskaźnikiem czasu trwania i nasilenia zaburzeń rozkurczowych zarówno u dorosłych, jak i u dzieci. Jednak w obecnej praktyce klinicznej w wielu szpitalach w całym kraju, ławki pediatryczne nie są rutynowo mierzone ani interpretowane do celów planowania leczenia. W związku z tym, nasze badanie starało się wykorzystać średnicę lewego przedsionka z-score ≥2.0 i podwyższony stosunek LA/AO jako wskaźniki LAE, ponieważ te czynniki diagnostyczne są powszechnie przeglądane przez kardiologów dziecięcych. Dopiero niedawno zaczęliśmy rutynowo wykonywać pomiary objętości LA po powiększeniu LA. Ponadto zebraliśmy tylko dane od pacjentów z LAE i nie jesteśmy w stanie obliczyć fałszywie dodatniego wskaźnika kryteriów EKG. W przyszłych badaniach należy zebrać dane od pacjentów spoza grupy kontrolnej LAE w celu oszacowania początkowych fałszywie dodatnich wskaźników tych kryteriów. Nasza analiza podgrup post-hoc wykazała, że wiek, nawet w populacji pediatrycznej, może modyfikować zgodność między echokardiografią a EKG. Przyszłe badania mogą chcieć dalej badać związek między testami dla szerszego rozkładu wieku, ze szczególnym naciskiem na czas trwania fali P.