dwunastnica nadciśnieniowa wrotna objawiająca się jako „Całowanie” wrzodów dwunastnicy u Nigeryjczyka z alkoholową marskością wątroby: opis przypadku i krótki przegląd literatury

Streszczenie

wielokrotne owrzodzenia dwunastnicy są rzadkością w dwunastnicy nadciśnieniowej wrotnej (PHD). Stanowią potencjalne źródło klinicznie istotnych krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego u pacjentów z marskością wątroby. Ponieważ ten konkretny podmiot wrzodowy w stosunku do PHD nie ma wyróżniających objawów poza tymi odnoszącymi się do wynikającego z tego krwawienia, większość z nich znajduje się albo na rutynowych badaniach endoskopowych pod kątem marskości wątroby, albo na badaniu endoskopowym pod kątem przyczyny(przyczyn) krwawienia w tej populacji pacjentów. Przypadek udokumentowany poniżej podkreśla wiele aspektów patogenezy, powiązań i konsekwencji tego wyjątkowego odkrycia endoskopowego u pacjentów z marskością wątroby.

1. Wprowadzenie

dwunastnica wrotna jest znanym związkiem nadciśnienia wrotnego. Ma znaczenie kliniczne, ponieważ może być źródłem krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. W związku z tym może to mieć istotne konsekwencje dla śmiertelności i zachorowalności w tym stanie.

literatura naukowa dokumentuje, że wielokrotne owrzodzenia dwunastnicy są stwierdzeniem w tym stanie. Ale to odkrycie jest rzadkie. Szczegółowo opisujemy przypadek 42-letniego Nigeryjczyka z niewyrównaną marskością wątroby związaną z alkoholem, który wcześniej przeszedł wiele endoskopowych sesji podwiązywania żylaków żylaków przełyku, który obecnie wykazuje cechy powtarzającego się krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego i stwierdzono, że ma dwa różne wrzody w dwunastnicy – „całujące wrzody”.

2. Opis przypadku

42-letni Urzędnik wykazywał postępujące osłabienie i Epizod utraty przytomności. Trzynaście miesięcy wcześniej u Pana zdiagnozowano niewyrównaną przewlekłą chorobę wątroby związaną z alkoholem, ale nie przestrzegał przepisanej abstynencji od alkoholu.

około dwóch miesięcy przed prezentacją zdiagnozowano u niego żylaki przełyku 3. stopnia, które wymagały 2 sesji endoskopowego podwiązywania pasma (EBL) – każda sesja była w odstępie jednego miesiąca od drugiej, a ostatnia sesja EBL miała miejsce około czterech tygodni przed prezentacją. Obecnie pacjent zgłaszał, że stawał się coraz słabszy po początkowej poprawie, którą zauważył po drugiej sesji EBL, jego stolce stały się ciemne i smoliste, oraz że miał Epizod utraty przytomności, który trwał kilka sekund. Zaprzeczył stosowaniu sterydów lub niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Po ostatniej sesji EBL, jego tygodniowe wartości hematokrytu były: 29%, 28%, 29%, i 22%-ostatni został wykonany 12 godzin przed prezentacją. Inne wyniki badań wskazują, że znalazł się w Klasie B wg Child-Pugh.

objawy życiowe wykazały tętno 124 uderzeń na minutę, które było niskie, a jego ciśnienie krwi wynosiło 98/64 mmHg. Jego wyniki badań były istotne dla duszności w spoczynku (częstość oddechów wynosiła 28 cykli na minutę), bladości, a badanie cyfrowe odbytnicy ujawniło czarne stolce.

po stabilizacji, przeszedł esophagogastroduodenoscopy (EGD), który ujawnił powiększone, ale proste żylaki (Stopień 1) (ryc. 1). Nie stwierdzono żadnych cech PHG. Błona śluzowa dwunastnicy była rumieniowata i obrzękowa. W pierwszej części na ścianach odnotowano dwa wrzody dwunastnicy – „całujące wrzody” (ryc. 2(a) i 2(b)). Wrzód na przedniej ścianie wynosił około 5 mm na 4 mm, podczas gdy ten na tylnej ścianie był mniejszy – 2 mm na 3 mm. oba były okrągłe, a ich podstawy były wypełnione białawymi wysiękami, podczas gdy większy z dwóch wrzodów miał dowody niedawnego krwawienia w obecności wielu skrzepów krwi u podstawy. Raport z badań histopatologicznych wykonanych biopsji wykazał obrzęk podnabłonkowy i rozszerzenie naczyń włosowatych błon śluzowych/podśluzówkowych z uderzająco minimalnymi zmianami zapalnymi. Helicobacter pylori nie udało się wykazać.

Rysunek 1

Endoskopia przełyku pokazująca żylaki stopnia 1 (powiększone, ale bezpośrednie).

(a)

(b)

(a)
(b)

sesja została zakończona EBL dla obserwowanych żylaków i pacjent został wypisany w stabilnym stanie klinicznym. Leczenie choroby zostało wznowione i skierowano go na przeszczep wątroby. Wkrótce potem zaginął.

3. Dyskusja

nadciśnienie wrotne (PH) jest związane z rozwojem zmian śluzówkowych w przewodzie pokarmowym (GIT)—tak zwanej „zastoinowej gastroenteropatii” lub „zespołu nadciśnienia wrotnego” . Zdecydowanie najbardziej przerażający z tych zmian jest rozwój żylaków przełyku z ich klinicznie niszczycielską konsekwencją krwawienia GIT. McCormack i in. w 1985 przedstawił szczegółowy opis patologiczny nieprawidłowości błony śluzowej żołądka związanych z PH. Następnie wykazano , że zmiany PH mogą wpływać na wszystkie części GIT , a jednostki od tego czasu nabrały nazw w zależności od zaangażowanych regionów—gastropatii nadciśnieniowej w portalu (PHG), dwunastnicy (PHD), enteropatii (PHE) i kolonopatii (PHC) .

w chwili obecnej nie jest dostępna konsensusowa definicja doktoratu, ale różni pracownicy uznali wiele cech endoskopowych i histologicznych za zgodne z diagnozą choroby. Te wyniki endoskopowe można sklasyfikować po Barakat i wsp. jako (a) rumień błony śluzowej (niejednolity lub rozproszony), (b) obrzęk błony śluzowej, (c) pęknięcia błony śluzowej (nadżerki lub owrzodzenia) i (d) zmiany naczyniowe (żylaki lub teleangiektazja). Zgłaszano również inne rzadkie zmiany, takie jak polipy dwunastnicy . Zmiany naczyniowe dominują jako główna cecha histologiczna charakteryzująca ten proces zastoinowy-obejmują zarówno przekrwienie/rozszerzenie naczyń włosowatych, jak i angiogenezę naczyń włosowatych . Wraz ze zmianami kapilarnymi jest proliferacja włóknista i zwiększona apoptoza, wszystko na tle nieobecnych/minimalnych komórek zapalnych. Obecność lub w inny sposób zaniku kosmków jest nadal kontrowersyjna . Co ciekawe, wykazano, że endoskopowo prawidłowa śluzówka dwunastnicy nie wyklucza zmian histologicznych .

rzadkie odkrycie wielu wrzodów dwunastnicy w marskości wątroby zostało udokumentowane tylko w kilku opublikowanych pracach . Wyniki badań endoskopowych w tym przypadku stanowią, zgodnie z najlepszą wiedzą autorów,pierwszy raz udokumentowany w naszym lokalnym środowisku. Raport histologiczny pacjenta z indeksu był najbardziej zgodny z diagnozą endoskopową doktora.

znaczenie kliniczne doktoratu wynika z faktu, że jest to uznana przyczyna utajonego lub jawnego krwawienia. Krwawienie jest najczęściej związane z nadżerkami i / lub owrzodzeniami, ale odnotowano również dwunastnicę rumieniową, a nawet polipy, które powodują krwawienie. Chociaż krwawienie może być ciężkie i wymaga interwencji, na szczęście większość epizodów krwawienia jawnego jest samoograniczona . Przypadek naszego pacjenta podkreśla ten fakt, ponieważ jego było ciężkie krwawienie z powiązanym kompromisem sercowo-naczyniowym, a jednak at stał się spokojny w EGD i nie wymagał dalszej interwencji.

odkąd świadomość choroby została stworzona, podjęto kilka prób skorelowania obecności i ciężkości doktora z różnymi czynnikami, takimi jak nasilenie i etiologia choroby wątroby, objawy PH w innych miejscach przewodu pokarmowego, historia krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego, niedokrwistość i tak dalej . Co ciekawe, nie wykazano istotnego związku między obecnością ani ciężkością zmian doktoranckich a ciężkością ani etiologią choroby wątroby . W przypadku wskaźnikowym żylaki przełyku 1.stopnia były obserwowane wraz z podwójnymi owrzodzeniami dwunastnicy, podczas gdy te były nieobecne, gdy miał gorszy stopień żylaków przełyku. Jego wynik Child-Pugh (CP) został również obniżony po wcześniejszym wdrożeniu leczenia. Był w klasie CP B jak na prezentacji i to był pierwszy raz, że Doktorat został odnotowany.

dane dotyczące związku obecności i ciężkości Dr z wcześniejszymi próbami eradykacji żylaków przełyku są sprzeczne-literatura naukowa opatrzona badaniami, które zarówno ją potwierdzają, jak i obalają . Ale praca z Egiptu z 2010 roku reprezentuje najbardziej szczegółowe i specjalnie zaprojektowane prospektywne badanie, które zbadało to zagadkowe pytanie . Wyniki były pozytywne, ponieważ praca wykazała, że zmiany PHE (w tym PHD) zwiększyły częstotliwość i nasilenie po obliteracji żylaków przełyku. Przypadek szczegółowo tutaj świadczy o tym, jak nasz pacjent nie pokazał żadnych cech doktorskich, dopóki nie miał 2 wcześniejszych sesji EBL.

4. Wniosek

Ten raport podkreśla fakt, że wielokrotne owrzodzenia dwunastnicy są cechą doktora i dodatkowo podkreśla potrzebę przestrzegania międzynarodowych standardów opieki nad wszystkimi marskością wątroby poprzez przeprowadzanie regularnych okresowych EGD, aby uzyskać dostęp do takich nieprawidłowości błony śluzowej, jak to. Autorzy zauważają, że łatwiej jest to powiedzieć niż zrobić w ograniczonym środowisku, takim jak nasze, ze względu na ograniczenia związane z EGD w dostępności, przystępności, dostępności i niedoborze odpowiedniej wiedzy specjalistycznej. Zauważamy również przydatność intubacji dwunastnicy jako istotnego i niezbędnego składnika EGD, szczególnie u pacjentów z chorobami wątroby-staje się to jeszcze bardziej naglące u tych, którzy przeszli interwencje w zakresie zmian związanych z doktoratem.

wkład autorów

wkład autorów do badania jest następujący: (1) koncepcja badania: A. Oluyemi oraz (2) projekt i wersja: A. Oluyemi i A. Amole.