Epiploic Appendagitis

Pilna wiadomość: ponieważ ból w podbrzuszu jest objawem, który może wskazywać na wiele chorób, w tym ostre zapalenie wyrostka robaczkowego i ostre zapalenie uchyłków, łatwo jest błędnie zdiagnozować epiploic appendagitis (EA). Dlatego ważne jest, aby pilni lekarze byli w stanie odróżnić EA od wielu innych podmiotów, zwłaszcza, że operacja stwarza ryzyko powikłań.

MAY MOHTY, MD, FAAP, FAAUCM, and ANDREW WANG, MS-3
wyrostek epiploiczny to worek wypełniony tłuszczem (grubość 1-2 cm i 0.5-5 cm długości), który znajduje się wzdłuż powierzchni okrężnicy, głównie w obszarach poprzecznych i sigmoidalnych (ryc. 1). Ciało ludzkie zawiera od 50 do 100 przydatków, które biegną przednio i tylnie w 2 rzędach równolegle do taenia coli (podłużne mięśnie jelita grubego).1 Epiploic appendagitis (EA), określane również jako epiploica appendicitis, krwotoczne epiplopericolitis lub appendagitis, jest zakażeniem epiploic appendage.
chociaż funkcja przydatków epiploicznych nie jest znana, proponuje się, że mogą one odgrywać rolę w amortyzacji jelita grubego, a także w odpowiedzi immunologicznej. Każdy wyrostek zaopatrzony jest w 1 lub 2 tętnice okrężnicy i małą żyłę odpływową. Kanały limfatyczne biegną wokół wyrostka robaczkowego lub przez niego jako część krezkowego układu węzłowego. Każde skręcenie, wydłużenie, podrażnienie lub zakrzepica żylna wyrostka robaczkowego może upośledzać dopływ naczyń i prowadzić do niedokrwienia, martwicy i zapalenia wyrostka robaczkowego.

Prezentacja przypadku
56-letnia kobieta rasy kaukaskiej przedstawiła się do naszego Centrum pomocy medycznej z ostrym początkiem bólu brzucha w prawym dolnym kwadrancie. Pacjent zauważył, że objawy te zaczęły się na kilka godzin przed prezentacją, a ból pogarszał się wraz z ruchem. Powiedziała, że nie ma gorączki, dreszczy, nudności, wymiotów ani biegunki.
pacjent miał historię medyczną znaczącą w przypadku zapalenia uchyłków, zakrzepicy żył krezkowych, hiperkoagulopatii, masy prawej piersi, choroby refluksowej przełyku (GERD), lęku i hipercholesterolemii. Miała chirurgiczną resekcję lewego jelita grubego w przypadku nawracającego zapalenia uchyłków esicy i cholecystektomii, wyrostka robaczkowego, podwiązania jajowodów, lumpektomii oraz rozszerzenia i łyżeczkowania. W momencie, gdy przedstawiła się do centrum pilnej opieki, brała suplement witaminy D3, pantoprazol dla Gerda i wenlafaksynę na lęk. Nie zgłosiła żadnego zażywania tytoniu, ale miała historię nadużywania nielegalnych narkotyków i uzależnienia od alkoholu.

obserwacje i ustalenia
w początkowej prezentacji pacjentki jej parametry życiowe były następujące:

• Temperatura jamy ustnej: 36.7°c
• ciśnienie krwi: 112/73 mm Hg
• tętno: 77 uderzeń/min
• częstość oddechów: 20 oddechów/min
• nasycenie tlenem: 95% w powietrzu w pomieszczeniu

wyniki badania fizykalnego były istotne dla czułości dotykowej w prawym dolnym kwadrancie pacjenta, z czułością odbicia i dobrowolną ochroną. Odgłosy jelit były obecne we wszystkich ćwiartkach i nie było powiększenia śledziony. Wszystkie inne wyniki badania fizykalnego były łagodne.
badania diagnostyczne
pacjent przeszedł następujące badania laboratoryjne i obrazowe:

• Elektrokardiografia
• pełna morfologia krwi z różnicą
• kompleksowy panel metaboliczny
• test lipazy
• Test troponiny I
• badanie moczu
• tomografia komputerowa (CT) brzucha i miednicy bez kontrastu

z powodu bólu śródpigastrycznego pacjenta wykonano elektrokardiogram, ale wykazano prawidłowy rytm zatokowy. Wyniki dla pełnego panelu metabolicznego i morfologii krwi były w granicach normy, a badanie moczu wykazało umiarkowane ilości krwi i krwinek czerwonych. Stężenie troponiny i lipazy również mieściło się w granicach normy i nie wzbudzało podejrzenia zawału mięśnia sercowego lub ostrego zapalenia trzustki. Tomografia brzuszna wykazała łagodne tkanie tłuszczu w otrzewnowym odbiciu przedniego tłuszczu brzusznego, z 9-milimetrowym guzkiem obrzęku, nowym od tomografii komputerowej wykonanej 15 miesięcy wcześniej. Obszar splotu tłuszczowego przylegał do okrężnicy poprzecznej. Nie było pogrubienia ściany jelita i niedrożności. Wyniki wskazują na niewielki obszar martwicy tkanki tłuszczowej lub epiploicznego zapalenia wyrostka robaczkowego (fig.2 i 3).

Diagnostyka
Epiploic appendagitis.
przebieg i Leczenie
pacjentowi podano dożylny bolus 1000 mL 0,9% chlorku sodu, Zofran w przypadku nudności, które wystąpiły w trakcie badania, oraz morfinę w razie potrzeby w przypadku bólu. Pacjentka otrzymała recepty na Zofran i Percocet, a następnie wypisana do domu, z instrukcjami, aby skontaktować się z gastroenterologiem w ciągu 2 dni i natychmiast udać się na oddział ratunkowy, jeśli jej objawy się pogorszyły.
Dwa dni po wystąpieniu objawów pacjentka miała całkowite ustąpienie bólu i od tego czasu nie miała nawrotów.

dyskusja
Epidemiologia
Epiploiczne zapalenie wyrostka robaczkowego występuje u 2% do 7% pacjentów początkowo uważanych za ostre zapalenie uchyłków oraz u 0,3% do 1% pacjentów początkowo uważanych za ostre zapalenie wyrostka robaczkowego.1 EA występuje najczęściej w drugiej do piątej dekadzie życia, u pacjentów o średnim wieku 44,6 lat (zakres, 12-82 lat) i występuje cztery razy częściej u mężczyzn niż u kobiet.2 chociaż EA może występować w dowolnej części jelita grubego, najczęściej występuje w złączu odbytnicy (57%), a następnie w okolicy krętlika (27%), okrężnicy wstępującej (9%), okrężnicy poprzecznej (6%) i okrężnicy zstępującej (2%). Przydatki występują częściej u osób otyłych lub tych, które niedawno straciły na wadze. Dlatego EA jest częściej spotykany również u tych osób.

nasza pacjentka była w przedziale wiekowym większości pacjentów z EA, ale lokalizacja przydatków w pobliżu okrężnicy poprzecznej, jak to miało miejsce w jej przypadku, nie jest powszechna w EA.

patogeneza
Jak już wspomniano, EA jest spowodowana skręceniem lub wydłużeniem wyrostka robaczkowego lub zakrzepicą żyły w obrębie wyrostka robaczkowego. Gdy to nastąpi Ostro, niedokrwienie i zawał wystąpi, co prowadzi do martwicy tłuszczu. Stopniowe skręcanie powoduje przewlekłe zapalenie, a tym samym przewlekłe zapalenie wyrostka robaczkowego i często nie ma objawów klinicznych.

Prezentacja kliniczna
pacjenci z EA występują z miejscowym, ostrym, ostrym bólem w dolnej części brzucha, który nie jest promieniujący i pogarsza się ruchami fizycznymi. Sześćdziesiąt procent do 80% pacjentów z EA mają ból w lewym brzuchu. Pacjenci zgłaszają również pełnię poposiłkową, wzdęcia, wymioty, wczesne uczucie sytości, biegunkę, a czasami niską gorączkę. Jednak objawy są różne i często różnią się u pacjentów. Objawy u pacjentów z EA są niemal identyczne jak u pacjentów z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego (ból brzucha po prawej stronie) lub ostrym zapaleniem uchyłków (ból brzucha po lewej stronie).

u 10% do 30% pacjentów z EA wyniki badań fizykalnych są łagodne, oprócz bólu brzucha, z okazjonalnymi osłonami i wyczuwalną masą. Liczba białych krwinek, szybkość sedymentacji erytrocytów i poziom białka C-reaktywnego są zwykle normalne, ale mogą być lekko podwyższone z powodu reakcji zapalnych.

Nasz przypadek jest wyjątkowy ze względu na nieprawidłową prezentację bólu w prawym dolnym kwadrancie zamiast częstszego położenia lewego brzucha. Wstępna prezentacja pacjentki doprowadziłaby do podejrzenia ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, ale ponieważ została już poddana wycięciu wyrostka robaczkowego, zostało to wykluczone. Podejrzewano również ostre zapalenie uchyłków, ale u pacjenta wystąpił ból w prawym dolnym kwadrancie zamiast w lewym dolnym kwadrancie, gdzie występuje najbardziej ostre zapalenie uchyłków. Ponadto wyniki tomografii brzusznej wykluczyły zapalenie uchyłków. Liczba białych krwinek pacjenta, szybkość sedymentacji erytrocytów i wyniki endoskopowej wstecznej pankreatografii były w normie,a na badaniu fizykalnym nie wykryto masy.

diagnoza
EA jest najczęściej nieoczekiwaną diagnozą u pacjentów poddawanych obrazowaniu z powodu ostrego bólu brzucha lub poddawanych laparotomii. Ponadto, ponieważ EA prezentuje się podobnie do ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego i ostrego zapalenia uchyłków, zwykle jest diagnozą przez wykluczenie, gdy wykluczone są inne przyczyny ostrego bólu podbrzusza.3 tomografia komputerowa jamy brzusznej jest preferowaną metodologią diagnostyki, ale USG jamy brzusznej jest opcją, jeśli tomografia komputerowa nie jest dostępna.

tomografia komputerowa jamy brzusznej wykazała strukturę jajowatą o gęstości tłuszczu o średnicy od 1,5 do 3,5 cm, z cienką, wysoką krawędzią przylegającą do jelita grubego i zagęszczoną otrzewnową wyściółką i otaczającym zapalnym splotem tłuszczu. Często w takich strukturach występuje Centralna kropka hipodensyjna, reprezentująca zakrzepowe naczynie. W przewlekłym EA może wystąpić zwapnienie wyrostka robaczkowego, które może się odłączyć i stać się luźnym ciałem dootrzewnowym.2

USG jamy brzusznej wykazało, że pacjent ten miał owalną, nie ściskającą się, stałą, hiperechoniczną masę z subtelną hipoechoniczną krawędzią bezpośrednio pod miejscem maksymalnej czułości. Badania dopplerowskie nie wykazały centralnego przepływu krwi w wyrostku, ale normalny przepływ krwi w hiperechoicznym zapalnym tłuszczu otaczającym wyrostek.
diagnostyka różnicowa

diagnostyka różnicowa dla EA może być długa, składająca się z każdej patologii, która prowadzi do bólu w podbrzuszu. Jednak prezentacja kliniczna wraz z wynikami badania fizykalnego najczęściej powoduje mylenie EA z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego i ostrym zapaleniem uchyłków.4,5 w większości przypadków tomografia komputerowa jamy brzusznej może pomóc w rozróżnieniu tych 3 jednostek. Pacjenci z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego najprawdopodobniej mają gorączkę, nudności, wymioty i ból brzucha w prawym dolnym rogu. Obrazowanie CT pokaże Rozszerzony wyrostek >6 mm, pogrubienie ściany wyrostka robaczkowego (>2 mm), splot tłuszczu okołoporodowego i pogrubienie wierzchołka kątowego. Obrazowanie ct ostrego zapalenia uchyłków pokazuje pogrubienie okrężnicy i parakoliczne splot tłuszczu. Pacjent z zapaleniem uchyłków zwykle mają historię uchyłkowatości, jak również. Oto inne etiologie, które należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej:

• zapalenie błony śluzowej krezki
• nowotwór złośliwy
• zawał mięśnia sercowego
• Leśniowskie zapalenie jelita krętego
• ciąża pozamaciczna
• skręt jajnika
• pęknięta lub krwotoczna torbiel jajnika
• zapalenie jelita krętego

Leczenie
przeprowadzono tylko ograniczone badania nad leczeniem EA. Niektórzy autorzy uważają, że jest to stan samoograniczający się i ustąpi w ciągu 10 dni, w razie potrzeby stosując doustne leki przeciwzapalne i opiaty. Istnieją jednak pewne kontrowersje dotyczące badań, które wskazują na nawrót EA, gdy jest traktowany zachowawczo zamiast chirurgicznie. Niektórzy autorzy uważają, że leczenie chirurgiczne jest jedynym sposobem zapobiegania nawrotom i rzadkim powikłaniom, takim jak zrosty wywołane zapaleniem i wgłobienie. Niemniej jednak, z powodu powikłań, które pochodzą z operacji, operacje są zwykle unika, chyba że absolutnie wskazane.
przebieg choroby

ogólnie rzecz biorąc, EA jest łagodnym i samoograniczającym się stanem, który może rozwiązać się w ciągu 2 do 14 dni bez operacji.1 ryzyko nawrotu jest zasadniczo niskie. a stopień komplikacji jest jeszcze niższy. W bardzo rzadkich przypadkach wyrostek epiploiczny może wpaść do worka przepuklinowego i zostać uduszony lub, jak już wspomniano, może zwapnić i zerwać, aby stać się ciałem obcym w jamie otrzewnowej (jedno z najczęstszych źródeł dootrzewnowych luźnych ciał). Takie przydatki mogą również przylegać do innych części brzucha i być mylone z procesem nowotworowym.

punkty odbioru
EA jest niedocenianą przyczyną ostrego bólu brzucha. W trybie pilnym najczęściej diagnozuje się go podczas pracy z podejrzeniem zapalenia wyrostka robaczkowego lub zapalenia uchyłków. Zdecydowana większość pacjentów z EA może być leczona zachowawczo lekami przeciwbólowymi i przeciwwymiotnymi.
skierowanie do chirurga należy rozważyć w przypadku oznak uduszenia i wgłobienia.

1. Gelrud a, Cardenas a, Chopra S. Epiploic appendagitis. UpToDate . Baltimore, MD: Wolters Kluwer Health . Dostępne od: http://www.uptodate.com/contents/epiploic-appendagitis
2. Sand M, Gelos M, Bechara F, et al. Epiploiczne zapalenie wyrostka robaczkowego—charakterystyka kliniczna niezbyt częstej diagnostyki chirurgicznej. Operacja BMC. 2007;7:11. doi: 10.1186 / 1471-2482-7-11. Dostępne od: http://www.biomedcentral.com/1471-2482/7/11
3. Vinson Dr Epiploic appendagitis: nowa diagnoza dla lekarza ratunkowego. Dwa raporty i przegląd. J Emerg Med. 1999;17:827–832.
4. Brady SC, Kliman Mr. Torsion of the greater omentum or appendices epiploicae. Can J. 1979; 22: 79-82.
5. Sajjad Z, Sajjad N, Friedman M, Atlas SA. Pierwotne epiploiczne zapalenie wyrostka robaczkowego: etiologia ostrego bólu brzucha. Conn Med. 2000;64:655–657.