farmakologia środków uspokajających i odwracalnych

Streszczenie

sedację w endoskopii przewodu pokarmowego uzyskuje się za pomocą opioidów, benzodiazepin, propofolu, ketaminy i/lub droperidolu. Profil farmakokinetyczny niektórych środków uspokajających / znieczulających czyni je korzystnymi w stosunku do innych. Najbardziej popularne są opioidy, głównie petydyna i fentanyl. Chociaż nowsze opioidy zapewniają szybszy powrót do zdrowia, fentanyl jest bezpieczny i korzystny ze względu na niższy koszt. Remifentanil, ze względu na swój profil farmakokinetyczny (okres półtrwania eliminacji: 9 min), jest korzystny dla pacjentów ambulatoryjnych, chociaż nie wiadomo, czy wysoki koszt rekompensuje korzyści. Midazolam jest benzodiazepiną z wyboru, ponieważ ma krótszy czas działania i lepszy profil farmakokinetyczny niż diazepam. Propofol, dożylny środek znieczulający, stał się bardzo popularny w endoskopii przewodu pokarmowego w dawkach uspokajających. Antagoniści opioidów i benzodiazepin, nalokson i flumazenil, są wskazani tylko w szczególnych okolicznościach, takich jak głęboka sedacja z groźną depresją oddechową. Ketamina i droperidol nie są popularnymi środkami uspokajającymi we współczesnej praktyce endoskopowej.

© 2010 s. Karger AG, Bazylea

wprowadzenie

aby zapewnić sedację skutecznie i bezpiecznie, lekarz musi zrozumieć farmakologię leków. Nie ma jednego idealnego leku dla konkretnego pacjenta.

benzodiazepiny i opioidy są najczęstszymi środkami uspokajającymi w endoskopach przewodu pokarmowego, podczas gdy propofol staje się coraz bardziej popularny . Różnice w farmakokinetyce (tabela 1) i farmakodynamice sprawiają, że niektóre z nich są korzystne w stosunku do innych. Dawki wymienione w tekście podawane są drogą dożylną.

opioidy

opiody wywierają swoje działanie hamujące bezpośrednio poprzez receptory opioidowe (µ, ĸ i δ).

meperydyna ma działanie przeciwbólowe 1/10 morfiny. Jedna trzecia dawki jest metabolizowana w wątrobie przez N-demetylację do norpetydyny( środka konwulsyjnego), która jest metabolizowana do kwasu norpetydynowego i gromadzona w niewydolności nerek. U pacjentów z marskością wątroby i u pacjentów w podeszłym wieku klirens jest zmniejszony. Lek jest przeciwwskazany u pacjentów otrzymujących Imao (tachykardia, nadciśnienie, hiperpireksja, drgawki). W przypadku sedacji endoskopowej dawka początkowa wynosi 25-50 mg (dodatkowe dawki: 25 mg), początek działania wynosi 3-6 min, a czas działania wynosi 60-180 min .

Fentanyl jest 600 razy bardziej rozpuszczalny w lipidach i 100 razy silniejszy od morfiny. Jest metabolizowany w wątrobie przez dealkilację do norfentanylu (nieaktywnego). Fentanyl i norfentanyl są hydroksylowane i wydalane z moczem. U pacjentów w podeszłym wieku i pacjentów z chorobami wątroby, T1/2γ (okres półtrwania w fazie eliminacji) jest wydłużony. W przypadku sedacji endoskopowej dawka początkowa wynosi 50-100 µg z dodatkowymi dawkami 25 µg w razie potrzeby. Początek działania wynosi 1-2 minuty i trwa 30-60 minut .

t1/2γ Alfentanylu zwiększa się u pacjentów z marskością wątroby. W wątrobie alfentanil ulega N-demetylacji do noralfentanilu. Te same enzymy wątrobowe CYP3A3/4 biorą udział w metabolizmie alfentanylu i midazolamu, dlatego jednoczesne podawanie tych dwóch leków przedłuża ich działanie. Dawka wynosi 2.5-5 mg/kg mc., a do infuzji ciągłej 0,5-1,5 mg / kg mc. / min .

Remifentanil ma działanie podobne do działania fentanylu. Jest szybko hydrolizowany przez niespecyficzne esterazy we krwi i tkankach do nieaktywnych metabolitów. Czas półtrwania zależny od kontekstu jest niezależny od czasu trwania infuzji. Początkowa szybkość infuzji wynosi 0,1 µg/kg mc./min, a następnie zwiększa się do 0,025–0,2 µg/kg mc. / min. Wszystkie opioidy hamują ośrodkowy układ nerwowy, oddechowy i sercowo-naczyniowy (zwłaszcza meperydynę), zwiększają ciśnienie wewnątrzmiąższowe, zmniejszają ruchliwość żołądka i powodują nudności/wymioty i zaparcia. Chociaż sufentanil, alfentanil i remifentanil są lepsze od fentanylu, fentanyl jest dobrym wyborem przy niższych kosztach .

nalokson jest konkurencyjnym antagonistą receptorów µ, ĸ i δ. Jest metabolizowany w wątrobie do nalokson-3-glukuronidu. Lek odwraca działanie opioidów (uspokojenie, depresja oddechowa, opóźnione opróżnianie żołądka, zwężenie źrenic i analgezja). U pacjentów uzależnionych od opioidów wywołuje ostry zespół odstawienny. Może powodować nadciśnienie tętnicze, tachykardię, migotanie komór, obrzęk płuc, tachypnea, nudności, wymioty i drgawki. Dawki w przypadku depresji i przedawkowania środków odurzających wynoszą odpowiednio 0,08-0,1 i 0,4-1,0 mg IV.co 3 minuty. Czas trwania efektu wynosi 45-60 min. Może wystąpić depresja oddechowa i sedacja .

benzodiazepiny

receptor benzodiazepinowy jest częścią kompleksu receptorów GABAA na błonie subsynaptycznej neuronu efektorowego. Kompleks receptorów składa się z podjednostek α-, β – i γ. Miejsce wiązania benzodiazepin znajduje się na podjednostce γ. Z aktywacją receptora GABAA, bramkowanie kanału CL-jonowego jest wyzwalane, a komórka staje się hiperpolaryzowana. Midazolam jest metabolizowany w wątrobie przez utlenianie do α-1-hydroksymidazolamu, który wykazuje połowę aktywności midazolamu i t1/2γ1 h. Diazepam poddawany jest N-demetylacji w celu uzyskania aktywnego metabolitu demetylodiazepamu, który poprzez C-3-hydroksylację jest metabolizowany do oksazepamu. Benzodiazepiny wywierają działanie przeciwlękowe, uspokajające, nasenne, amnezyjne, przeciwdrgawkowe i ośrodkowo produkowane właściwości zwiotczające mięśnie i zmniejszają mózgowy przepływ krwi, mózgowe tempo metabolizmu, skurczowe i rozkurczowe ciśnienie krwi, opór naczyniowy, objętość pływów i częstość oddechów. Dawka midazolamu wynosi 1-2 mg z dodatkowymi dawkami 1 mg co 2 minuty. Szczytowy efekt uzyskuje się po 3-4 min, a czas działania wynosi 15-80 min. Diazepam podaje się w dawce 5-10 mg, ma działanie szczytowe 3-5 min, a czas działania 360 min. Dawki należy zmniejszyć u pacjentów w podeszłym wieku, chorobliwie otyłych i z marskością wątroby .

Flumazenil jest konkurencyjnym antagonistą receptora benzodiazepinowego o pewnej odwrotnej aktywności agonistycznej. Powoduje nudności, wymioty, bóle głowy i zawroty głowy. W celu odwrócenia świadomej sedacji zalecana dawka dożylna w bolusie wynosi 0,2 mg, powtarzana do 1 mg. W przypadku przedawkowania podaje się dożylną dawkę 0,2 mg w bolusie, a następnie 0,3 mg, następnie 0,5 mg, do całkowitej dawki 3 mg. Dawka infuzji ciągłej wynosi 0,5-1,0 µg/kg mc. / min .

Propofol

działanie propofolu odbywa się poprzez podjednostkę β1 receptora GABAA. Poprzez aktywację receptora GABAA zwiększa przewodność chlorków i powoduje hiperpolaryzację błony postsynaptycznej. Lek podlega metabolizmowi wątrobowemu i pozawątrobowemu. Jest 4-hydroksylowany do 2,6-diizopropylo-1,4-chinolu, który jest wydalany w postaci koniugatów glukuronidu i siarczanu. Farmakokinetyka propofolu jest niezależna od czynności wątroby lub nerek. Czas połowicznego rozpadu zależny od kontekstu jest znacznie mniej zależny od czasu trwania infuzji w porównaniu z tiopentalem, podczas gdy czas połowicznego rozpadu midazolamu znajduje się pomiędzy pozostałymi dwoma lekami (ryc. 1). EC50 propofolu w celu zapobiegania ruchom wynosi 16 µg / ml i 1,2 µg/ml dla pełnej orientacji po wyzdrowieniu.

propofol zmniejsza mózgowy przepływ krwi, ciśnienie wewnątrzczaszkowe i metabolizm mózgu. W dawkach uspokajających zwiększa aktywność fal beta w EEG. Propofol zmniejsza kurczliwość mięśnia sercowego i układowy opór naczyniowy oraz powoduje niedociśnienie. Powoduje bradykardię poprzez zmniejszenie dopływu wapnia i napięcia współczulnego. Podczas świadomej sedacji wytwarzanej przez propofol, niedotlenienie układu oddechowego zmniejsza się o 80%. Efekt ten ustępuje po 30 minutach od przerwania infuzji. Dawki wytwarzające głęboką sedację zmniejszają objętość minutową, zwiększają końcowy CO2, powodują niedrożność dróg oddechowych i rozluźniają mięśnie gładkie dróg oddechowych.

zalecana dawka w sedacji endoskopowej wynosi 10-40 mg, a następnie kolejne dawki 10-20 mg lub 25-75 µg/kg mc. / min. Szczytowy efekt uzyskuje się w ciągu 1-2 minut, a czas trwania efektu wynosi 4-8 minut.

disodowy fospropofol jest rozpuszczalnym w wodzie prolekiem propofolu o Profilu kinetycznym pozbawionym wysokich szczytowych stężeń w osoczu występujących po podaniu propofolu .

ketamina

ketamina działa jako niekonkurencyjny antagonista receptorów NMDA w ośrodkowym układzie nerwowym, gdzie antagonizuje pobudzający neuroprzekaźnik glutaminian. Wiąże się również z receptorami opioidowymi. Ketamina zwiększa odpływ współczulny, zwiększając w ten sposób ciśnienie tętnicze krwi, tętno, ciśnienie tętnicze tętnicy płucnej i pojemność minutową serca. Hamuje oddychanie, odruchy krtaniowe i oddechowe w mniejszym stopniu niż inne środki znieczulające, powoduje rozszerzenie oskrzeli, ślinotok oraz nudności i wymioty pooperacyjne. Donoszono o omamach słuchowych i wzrokowych podczas pojawienia się, niepokoju, dezorientacji i żywych snach. Pooperacyjnie pacjenci powinni być trzymani w dość ciemnym pomieszczeniu bez stymulacji. W przypadku sedacji endoskopowej początkowa dawka dożylna wynosi 0, 5 mg/kg mc., a następnie dostosowywana do pożądanego efektu. Czas trwania efektu wynosi 10-15 min .

Droperidol

Droperidol powoduje depresję ośrodkowego układu nerwowego charakteryzującą się kataleptycznym unieruchomieniem i wyraźnym pozornym spokojem. Zmniejsza mózgowy przepływ krwi o 40%. Może powodować działanie pozapiramidowe, lęk, pobudzenie, niepokój i złośliwy zespół neuroleptyczny. Ma niewielki wpływ na układ oddechowy. Powoduje rozszerzenie naczyń krwionośnych, obniża ciśnienie tętnicze krwi, nie wpływa na kurczliwość serca i wydłuża odcinek QTc. Droperidol jest przeciwwskazany w tyreotoksykozie, guzie chromochłonnym, chorobie Parkinsona i wydłużeniu odstępu QTc. Jest stosowany jako środek przeciwwymiotny w dawkach 0,625-1,25 mg. W przypadku sedacji endoskopowej dawka wynosi 1,25-2,5 mg IV. o początku działania 3-10 min i czasie działania 3-6 h .

kontakty autora

Szczegóły artykułu / publikacji