infekcja nerek wytwarzająca Gaz przedstawiająca się jako Pneumaturia: opis przypadku
Streszczenie
przedstawiamy przypadek uporczywej pneumaturii trwającej jeden rok u pięćdziesięcioletniego mężczyzny z urazem rdzenia kręgowego w wywiadzie. W ocenie wykazano obecność gazu w całym układzie zbiorczym, przypisywanego zakażeniu dróg moczowych organizmem gazotwórczym – Klebsiella pneumoniae.
1. Wprowadzenie
Pneumaturia, zdefiniowana jako przejście „gazu” w moczu, jest wynikiem gazu w drogach moczowych i może być spowodowana niedawnym oprzyrządowaniem, przetokami do pęcherza moczowego lub górnych dróg moczowych z jelita lub kanału pochwy (zwykle związanymi z zapaleniem uchyłków, nowotworem złośliwym lub urazem), odprowadzeniem moczu, zawałem guza nerki lub, jak w tym przypadku, infekcją dróg moczowych z organizmem gazotwórczym. Ocena pneumaturii może obejmować cystoskopię, kolonoskopię, tomografię komputerową brzucha / miednicy oraz lewatywę baru lub hypaque. W niniejszym artykule przedstawiamy przypadek długotrwałej pneumaturii, w której obrazowanie wykazało obecność gazu w układzie zbiorczym, a następnie ocena wykazała, że czynnikiem etiologicznym jest organizm gazotwórczy. Leczenie było nieskomplikowane.
2. Opis przypadku
RM to 55-letni, bezcukrzycowy mężczyzna z neurogennym pęcherzem wtórnym do urazu rdzenia kręgowego (SCI) w wywiadzie. Na około 18 miesięcy przed prezentacją zdiagnozowano u niego 3-centymetrowy rachunek różniczkowy. U niego zastosowano stent lewego moczowodu, a następnie litotrypsję fali uderzeniowej wykonaną przez miejscowego urologa. Został utracony do obserwacji i przedstawiony naszej instytucji z nawracającymi infekcjami dróg moczowych i zachowanym stentem moczowodu. W czasie wizyty w gabinecie zgłosił przerywany krwiomocz, sporadyczny, łagodny ból brzucha i uporczywą pneumaturię przez ostatni rok. W ciągu ostatniego roku zaprzeczył gorączce lub kału. Nie było choroby jelit ani napromieniowania miednicy. 1, 2, 3 i 4), które wykazały gaz w układzie zbiorczym i klinowy segment niskiego tłumienia w dolnym biegunie prawej nerki, zgodny z odmiedniczkowym zapaleniem nerek. Posiew moczu uzyskany w gabinecie wyhodował Klebsiella pneumoniae. Pacjentowi rozpoczynano 2-tygodniowy cykl leczenia cyprofloksacyną i umieszczano przezskórny stent nerkowo-moczowodowy w oczekiwaniu na ostateczne leczenie kamicą za pomocą przezskórnej nefrolitotomii. Posiew moczu uzyskano z miednicy nerkowej w momencie umieszczenia rurki do nefrostomii. Badanie moczu w miednicy nerkowej było negatywne. Jednak ze względu na wysokie ryzyko powikłań związanych z zakażeniem, pacjentowi podawano cyprofloksacynę empirycznie do czasu operacji. RM przeszedł prawą przezskórną nefrolitotomię bez powikłań, choć trudne usunięcie stentu z powodu inkrustacji spowodowało wydłużenie przypadku o dodatkowe 1,5 godziny. Fragmenty kamieni nerkowych zostały wysłane do hodowli i nie wykazały wzrostu. Skład kamienia stanowił mieszaninę fosforanu wapnia (75%) i szczawianu wapnia jednowodnego (15%). Tomografia komputerowa pierwszego dnia pooperacyjnego wykazała pozostałość 9 mm fragmentu w górnym biegunie i 2 mm fragmentu w miednicy nerkowej. Pacjent przeszedł nefroskopię drugiego spojrzenia trzy dni po początkowej operacji w celu pobrania szczątkowych fragmentów. W pierwszym dniu pooperacyjnym, bez niedociśnienia i tachykardii, rozwinęła się gorączka do 38,6°C (101,5°F). Uzyskane w tym czasie posiewy moczu i krwi były ujemne. Przebieg pooperacyjny pacjenta był bezwypadkowy i został wypisany w trzecim dniu pooperacyjnym po nefroskopii z rurką nefrostomijną do drenażu grawitacyjnego. Rurkę nefrostomijną utrzymywano na miejscu przez dwa tygodnie, po czym wykonano nefrostogram przedtrzonowy i internalizowano stent. Tydzień później usunięto wewnętrzny stent moczowodowy. Należy zauważyć, że pacjent zgłosił, że jego pneumaturia ustąpiła około tygodnia po rozpoczęciu kuracji antybiotykowej.
3. Dyskusja
Pneumaturia, oznaką gazu w drogach moczowych, może być spowodowana wieloma przyczynami, takimi jak przetoki jelitowo-pęcherzowe lub pęcherzowo-pochwowe, przyczyny jatrogenne, rozedmowe zapalenie pęcherza moczowego i, rzadziej, rozedmowe odmiedniczkowe zapalenie nerek. Rozedma płuc zapalenie pęcherza moczowego jest zakażenie ściany pęcherza, podczas rozedma płuc odmiedniczkowe zapalenie nerek jest zakażenie miąższu nerek. Postępowanie z rozedmą płuc zapalenie pęcherza moczowego obejmuje wczesną diagnozę, podawanie antybiotyków o szerokim spektrum działania, ścisłą kontrolę cukrzycy i drenaż moczu . Opóźnienie w diagnozie może przyczynić się do 20% śmiertelności związanej z tym stanem . Rozedma płuc odmiedniczkowe zapalenie nerek jest martwiczą infekcją miąższu nerki, zdecydowana większość przypadków występuje u pacjentów z źle kontrolowaną cukrzycą .
w retrospektywnym przeglądzie 38 pacjentów, Wan i wsp. wyjaśniono dwa rodzaje odmiedniczkowego zapalenia nerek. Typ I charakteryzuje się destrukcją miąższową z brakiem zbierania płynu lub obecnością smug lub cętkowanych gazów; stwierdzono, że wzór ten jest związany z bardziej piorunującym przebiegiem klinicznym, ze wskaźnikiem śmiertelności 69%. Typ II może wykazywać gromadzenie się płynu nerkowego lub okołonerkowego lub gazu w układzie zbiorczym i jest związany ze znacznie zmniejszonym ryzykiem śmiertelności w porównaniu do typu I. Wszyscy pacjenci biorący udział w tym badaniu, u których występowały jednocześnie kamienie (27%), mieli rozedmę płuc typu II odmiedniczkowego zapalenia nerek . Radiograficzne stwierdzenie obecności płynu może reprezentować odpowiednią reakcję zapalną i zaopatrzenie naczyniowe . Koncepcja ta została po raz pierwszy zauważona podczas obrazowania wątroby, w którym pęcherzykowy wzór gazu bez zawartości płynu okazał się słabym znakiem prognostycznym u pacjentów z ropniami wątroby zawierającymi gazy .
najczęstsze odkrycia związane z odmiedniczkowym zapaleniem nerek obejmują gorączkę, ból w boku i ropomocz . Organizmy fermentujące mleczany zdolne do wytwarzania gazu obejmują E. coli, Klebsiella pneumonia, Proteus, Candida i Clostridium . U pacjentów z pneumaturią, zwłaszcza u chorych na cukrzycę, należy podejrzewać rozedmę płuc lub odmiedniczkowe zapalenie nerek. Pneumaturia w ustawieniu odmiedniczkowego zapalenia nerek występuje, jeśli gaz rozszerza się do układu zbiorczego. Podstawą leczenia jest natychmiastowe rozpoznanie, a następnie podanie antybiotyków o szerokim spektrum działania i drenaż moczu za pomocą cewnika Foleya i przezskórnej rurki do nefrostomii, jeśli gaz jest ograniczony do układu zbiorczego lub pacjent ma odpowiednią odpowiedź na antybiotykoterapię . Jeśli pacjent nie reaguje na leczenie zachowawcze lub ulega klinicznemu pogorszeniu, może być konieczna pilna nefrektomia .
historycznie pilna nefrektomia była leczeniem z wyboru w przypadku odmiedniczkowego zapalenia nerek. Jednak ostatnie dowody sugerują, że przezskórny drenaż nefrostomii może być przydatny w leczeniu tego stanu u pacjentów zbyt chorych, aby poddać się interwencji chirurgicznej i jako uzupełnienie, jeśli wymagana jest ostateczna nefrektomia . W tym przypadku u pacjenta stwierdzono przewlekłe zakażenie dróg moczowych, pneumaturię i odmiedniczkowe zapalenie nerek typu II. Objawy pneumaturii u tego pacjenta prawdopodobnie reprezentowały lepsze rokowanie zgodne z gazem w układzie zbiorczym, co obserwowano w niektórych przypadkach odmiedniczkowego zapalenia nerek typu II. Biorąc pod uwagę lepsze rokowanie typu II rozedma odmiedniczkowe zapalenie nerek w porównaniu do typu i rozedma odmiedniczkowe zapalenie nerek, nie jest zaskakujące, aby zauważyć, że ten pacjent był zarządzany z antybiotykami o szerokim spektrum działania, dekompresji zakażonych ognisk z nefrourereteral stentu i ostatecznego zarządzania kamienia . Ten przypadek ilustruje, że rozedmę typu II odmiedniczkowe zapalenie nerek można czasami leczyć bez konieczności pilnej nefrektomii.
podsumowując, pneumaturia może wynikać z wielu etiologii, w tym przetok jelitowych lub pęcherzowo-pochwowych, przyczyn jatrogennych, rozedmowego zapalenia pęcherza moczowego lub rozedmowego odmiedniczkowego zapalenia nerek. Przedstawiamy rzadki przypadek pneumaturii wtórnej do gazotwórczej Klebsiella pneumoniae związanej z różnicą kostną. Historycznie, rozedmę odmiedniczkowe zapalenie nerek leczono pilną nefrektomią. Ostatnie publikacje sugerują, że rozedmę płuc odmiedniczkowe zapalenie nerek można leczyć z drenażu przezskórnego i pokrycia antybiotykiem w wybranych przypadkach. Pacjentowi udało się przeprowadzić przezskórne umieszczenie stentu nefroureteralnego, a następnie ostateczne Postępowanie z kamieniami.
konflikt interesów
wszyscy autorzy nie mają konkurencyjnych interesów finansowych.