infekcja poporodowa
poporodowe zapalenie błony śluzowej macicy
poporodowe zakażenie macicy, najczęstszą przyczyną gorączki poporodowej, jest zapalenie błony śluzowej macicy. Cesarskie cięcie, szczególnie po porodzie lub pęknięcie błon o dowolnym czasie trwania, jest dominującym czynnikiem ryzyka poporodowego zapalenia endomiometrii (PPE).14 patogeneza tej infekcji polega na zaszczepieniu płynu owodniowego po pęknięciu błony lub podczas porodu mikroorganizmami pochwy. Myometrium, liście szerokiego więzadła i Jama otrzewnowa są następnie narażone na działanie tego zanieczyszczonego płynu podczas zabiegu chirurgicznego (rys. 111-1). Częstość występowania PPE po cesarskim cięciu jest mniejsza niż 10% u pacjentów otrzymujących profilaktykę antybiotykową. Diagnoza jest rzadkością po porodzie pochwy. Czynniki ryzyka po porodzie endomyometritis obejmują czas porodu lub pęknięcie błon, obecność bakteryjne zapalenie pochwy, liczba badań pochwy, i stosowanie wewnętrznego monitorowania płodu.Profilaktyka przeciwdrobnoustrojowa wiąże się ze zmniejszeniem zakażenia o 50% we wszystkich badanych populacjach. Wszyscy pacjenci poddawani cesarskiemu cięciu, planowemu lub nieplanowanemu, są kandydatami do profilaktyki antybiotykowej.Obecnie istnieją silne dowody na to, że profilaktyka antybiotykowa stosowana w przypadku porodu cesarskiego przed nacięciem skóry, a nie po zaciskaniu sznura, zmniejsza częstość występowania pozajelitowego zapalenia macicy i całkowitych zachorowań zakaźnych bez wpływu na wyniki noworodków.U wielu pacjentów, u których pomimo profilaktyki antybiotykowej rozwija się pozajelitowe zapalenie błony śluzowej macicy, stwierdza się histologiczne objawy początkowego zakażenia.19
PPE jest zakażeniem bakteryjnym wywołanym przez wiele różnych bakterii. Paciorkowce grupy B, enterokoki, inne paciorkowce tlenowe, G. vaginalis, E. coli, P. bivia, Bacteroides spp., a peptostreptokoki są najczęstszymi izolatami endometrium, z paciorkowcami z grupy B i G. vaginalis najczęstszymi izolatami z krwi.20,21,22
izolacja Ureaplasma urealyticum i Mycoplasma hominis z endometrium i krwi sugeruje, że te organizmy mogą powodować PPE, chociaż uzyskano dobrą odpowiedź kliniczną u pacjentów z mykoplazmami hodowanymi z krwi, którzy byli leczeni antybiotykami nie aktywnymi przeciwko tym organizmom. Stwierdzono również, że organizmy te są ważnymi patogenami związanymi z zakażeniem rany brzusznej po cesarskim cięciu.
Chlamydia trachomatis jest związana z późną postacią PPE, która występuje więcej niż 2 dni do 6 tygodni po porodzie u kobiet, które dostarczają dopochwowo.Grupa A β-hemolityczne paciorkowcowe zapalenie błony śluzowej macicy występuje niezbyt często. Źródło sporadyczne poporodowe grupy a β-hemolityczne zakażenia paciorkowcowe jest zazwyczaj nieznany, ale ogniska poporodowe i postsurgical grupy a β-hemolityczne zakażenia paciorkowcowe były związane ze skolonizowanych pracowników służby zdrowia. Pracownicy służby zdrowia, którzy byli bezobjawowymi nosicielami paciorkowców β-hemolitycznych grupy a, zostali zidentyfikowani w 15 z 21 ognisk zakażeń poporodowych i pouchirurgicznych zgłoszonych w latach 1976-2005. 25 zakażenia charakteryzują się wczesnym początkiem i szybkim postępem z kilkoma objawami lokalizującymi lub fizycznymi.
rozpoznanie choroby sugeruje rozwój gorączki, zwykle pierwszego lub drugiego dnia poporodowego. Znaczną gorączkę definiuje się jako temperaturę jamy ustnej 38.5° c lub wyższej w ciągu pierwszych 24 godzin po porodzie lub 38° C lub wyższej przez co najmniej 4 kolejne godziny 24 lub więcej godzin po porodzie. Inne konsekwentnie związane wyniki są bóle podbrzusza, tkliwość macicy, i leukocytoza. Pacjenci ci mogą również wykazywać opóźnienie normalnie szybkiego pooperacyjnego powrotu czynności jelit z powodu związanego z tym miejscowego zapalenia otrzewnej.
pacjenci z podejrzeniem ŚOI powinni mieć macicę ocenioną pod kątem wielkości, konsystencji i tkliwości. Wymaga to bimanualnego badania miednicy u kobiet, u których macica nie jest już wyczuwalna podczas badania jamy brzusznej.
wartość przezpochwowo uzyskanych kultur macicy i optymalna metoda ich uzyskania pozostają kwestią sporną. Chociaż posiewy uzyskane przez pochwy są często trudne do interpretacji ze względu na zanieczyszczenia, mogą być przydatne dla tych pacjentów, u których terapia początkowa nie powiodła się.Badanie na obecność chlamydii należy wykonać u pacjentów z późnym początkiem (>7 dni po porodzie) o łagodnym nasileniu, szczególnie u pacjentów z wysokim ryzykiem zakażenia chlamydialnego (np. u młodzieży).
klindamycyna i gentamycyna okazały się najskuteczniejszym sposobem leczenia PPE, zwłaszcza jeśli PPE występuje po cesarskim cięciu.27 alternatywne schematy leczenia ŚOI obejmują jedną z penicylin o rozszerzonym spektrum działania lub cefalosporyny drugiej generacji (np. ampicylina / sulbaktam, tikarcylina / kwas klawulanowy, piperacylina/tazobaktam, cefotetan, cefoksytyna). Niepowodzenia tych schematów o słabej aktywności przeciwko bakteriom beztlenowym opornym na penicylinę (np. penicylina i gentamycyna bez klindamycyny) są bardziej prawdopodobne. Z tego powodu Schematy przeciwdrobnoustrojowe stosowane w leczeniu poporodowego zapalenia błony śluzowej macicy powinny zapewniać zadowalające pokrycie opornych na penicylinę mikroorganizmów beztlenowych (np. P. bivia). Karbapenemy (imipenem/cylastatyna, meropenem, ertapenem) również okazały się skuteczne w leczeniu tych zakażeń, ale na ogół są zarezerwowane dla bardziej opornych zakażeń, które zwykle nie występują w położnictwie.
leczenie pozajelitowe należy kontynuować do czasu, aż temperatura pacjenta utrzyma się przez 24 godziny poniżej 37,8° C (100° F), u pacjenta nie będzie bólu, a liczba leukocytów ulegnie normalizacji. Wykazano, że stosowanie doustnych antybiotyków po wypisie jest niepotrzebne.Kobiety z późnym początkiem PPE mogą być leczone ambulatoryjnie doustną azytromycyną lub doksycykliną z metronidazolem lub bez, w zależności od tego, czy występują u nich współistniejące bakteryjne zapalenie pochwy. Należy unikać doksycykliny u matek karmiących piersią.
wczesna odpowiedź PPE powinna odpowiadać na pozajelitowe leczenie przeciwbakteryjne w ciągu 48 godzin, a u pacjenta zanik gorączki w ciągu 96 godzin. Niepowodzenie w realizacji tego celu sugeruje obecność infekcji rany brzusznej, która występuje u 50% tych pacjentów.Ponieważ profilaktyka antybiotyków cefalosporyny jest często podawana kobietom poddawanym cesarskiemu cięciu, nadkażenie enterokoków jest Innym częstym wyjaśnieniem braku odpowiedzi lub nawrotu choroby po leczeniu schematami, które nie są skuteczne przeciwko enterokokom (np. cefalosporyny o rozszerzonym spektrum działania, klindamycyna i gentamycyna). Jest to szczególnie prawdziwe, jeśli organizm jest izolowany w czystej hodowli lub z intensywnego wzrostu z próbki endometrium. W przypadku podejrzenia nadkażenia jelitowego należy zastosować jeden z poniższych schematów: (1) klindamycyna lub metronidazol plus ampicylina plus gentamycyna, (2) ampicylina/sulbaktam plus gentamycyna; (3) cefoksytyna lub cefotetan plus ampicylina, (4) tikarcylina/kwas klawulanowy lub (5) piperacylina/tazobaktam. Niezbyt często niepowodzenie wynika z braku pokrycia lekoopornego beztlenowca; można to skorygować za pomocą schematu zawierającego metronidazol lub klindamycynę. Znaczenie kultur endometrialnych dla aerobów, beztlenowców i mykoplazmów wzrośnie wraz ze wzrostem oporności przeciwdrobnoustrojowej na klindamycynę wśród izolatów gram-ujemnych beztlenowców.
jeśli gorączka utrzymuje się pomimo pozornie odpowiedniej terapii przeciwdrobnoustrojowej, rozpoznanie różnicowe obejmuje ropień rany lub miednicy, oporną gorączkę poporodową i gorączkę niezakaźną (np. gorączkę lekową, obrzęk piersi). Staranne badanie fizykalne jest najważniejsze, aby odróżnić miednicy i niepelvic przyczyny gorączki. Odpowiednie badania obrazowe, Zwykle ultrasonografia miednicy lub tomografia komputerowa (CT), może potwierdzić obecność krwiaka miednicy lub ropień, zwykle obejmujące przestrzeń między dolnym segmentem macicy i pęcherza moczowego. Jeśli występuje, można rozważyć drenaż przezskórny za pomocą radiologii interwencyjnej.
ŚOI wywołane przez paciorkowce β-hemolityczne grupy A mają szczególne znaczenie epidemiologiczne.31,32,33 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) zaleca przeprowadzenie badań przesiewowych dla pracowników służby zdrowia w przypadku stwierdzenia dwóch epizodów zakażenia paciorkowcami grupy a po porodzie w ciągu 6 miesięcy. Wszyscy pracownicy służby zdrowia obecni przy porodzie i ci, którzy wykonywali badania pochwy przed porodem, powinni zostać przebadani za pomocą kultur nares, gardła, pochwy, odbytnicy i skóry. Każdy pracownik służby zdrowia, u którego stwierdzono obecność streptococcus z grupy A, powinien powstrzymać się od opieki nad pacjentem przez pierwsze 24 godziny leczenia przeciwdrobnoustrojowego. Jeżeli Nadzór wykryje dodatkowych pacjentów lub pracowników służby zdrowia z dodatnimi hodowlami paciorkowców grupy A, Izolaty należy wpisać poprzez sekwencjonowanie zmiennej części genu białka M lub inne molekularne metody identyfikacji szczepu.