infuzja śródkostna

powikłania

powikłania po znieczuleniu zewnątrzoponowym lub znieczuleniu obejmują iniekcję wewnątrznaczyniową lub śródkostną, krwiak, uszkodzenie nerwów i infekcję. 42-11 ilustruje miejsca niezamierzonego umieszczenia igły podczas wykonywania bloku ogonowego zewnątrzoponowego. Wstrzyknięcie miejscowego środka znieczulającego do zewnątrzoponowego naczynia krwionośnego lub wstrzyknięcie śródkostne do jamy szpiku może spowodować szybki wzrost stężenia miejscowego środka znieczulającego we krwi i reakcję toksyczną. Oznaki, objawy i leczenie takich reakcji zostały omówione wcześniej. Możliwe jest również przejście igły przez kość krzyżową i perforowanie jelita lub narządów miednicy, szczególnie u niemowląt, u których kostnienie kości krzyżowej jest niekompletne.

zakażenie jest poważnym problemem, gdy występuje w przestrzeni podpajęczynówkowej lub zewnątrzoponowej.W badaniu z udziałem 1620 dzieci w okresie 6 lat stwierdzono zerową częstość występowania ropnia zewnątrzoponowego.243 cewniki pozostawały na miejscu przez średnio 2 dni (maksymalnie 8 dni). Literatura dla dorosłych sugeruje również, że zakażenie jest rzadkim powikłaniem.Jednakże ropnie powierzchowne i głębokie mogą występować rzadko, szczególnie u pacjentów z zespołami niedoboru odporności i rakiem, którzy są leczeni długotrwałymi infuzjami.Ropień zewnątrzoponowy i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych są najpoważniejszymi powikłaniami.242,247 rozwój ropnia zewnątrzoponowego jest stanem zagrożenia chirurgicznego, ponieważ brak leczenia może prowadzić do urazu neurologicznego. Objawy przedmiotowe i podmiotowe (tabela 42-6) są takie same jak w przypadku krwiaka zewnątrzoponowego, chociaż często występuje gorączka, zwiększona szybkość sedymentacji erytrocytów i zwiększona liczba leukocytów z przesunięciem w lewo. Chirurgiczny drenaż może być konieczne. Duże wieloośrodkowe prospektywne badanie anestezji regionalnej u dzieci zostało niedawno zakończone w Wielkiej Brytanii.Do badania włączono 248 ponad 10 000 dzieci, które otrzymywały ciągłe bloki zewnątrzoponowe w ciągu 5 lat i odnotowano trzy ciężkie zakażenia (dwa ropnie zewnątrzoponowe i jeden przypadek zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych). Wszystkie te zakażenia były związane z zakażeniami w miejscu wprowadzenia. Wszystkie kultury hodowane Staphylococcus aureus. Zgłoszono dwadzieścia pięć zakażeń miejscowych, głównie S. aureus, a 80% było związanych z cewnikami pozostawionymi na miejscu przez ponad 48 godzin. Warto zauważyć, że niektóre infekcje zlokalizowane, które rozwinęły się w miejscu wprowadzenia cewnika, stały się widoczne dopiero kilka dni po usunięciu cewnika; jeden z nich rozwinął się w ropień zewnątrzoponowy. Nie wiadomo, czy infekcje te rozwinęły się, gdy cewnik był na miejscu, ponieważ bakterie śledzone przez otwarte miejsce w skórze po usunięciu cewnika, czy przez rozprzestrzenianie się krwiotwórcze. Niemowlęta i małe dzieci, które są w pieluchach wymagają skrupulatnego zarządzania tych cewników i ich miejsce wprowadzenia. Łagodny rumień czasami występuje w miejscu wprowadzenia cewnika, gdy dzieci mają cewniki zamieszkujące przez kilka dni, i należy to odróżnić od cellulitis. Jeśli istnieje jakiekolwiek pytanie, że miejsce jest zainfekowane, należy usunąć cewnik. Chociaż w prospektywnym badaniu z udziałem 210 dzieci ze 170 cewnikami ogonowymi (wiek 3 ± 1 lat) i 40 cewnikami lędźwiowymi zewnątrzoponowymi (wiek 11 ± 3 lat), które były na miejscu przez 3 ± 1 dni, 35% zostało skolonizowanych bakteriami.Ten wskaźnik kolonizacji był podobny zarówno w przypadku podejścia ogonowego (25%), jak i lędźwiowego zewnątrzoponowego (23%). Wyniki te sugerują, że kolonizacja nie jest synonimem infekcji. Ponadto nieznane są czynniki, które mogą przekształcić kolonizację w infekcję.

doświadczenie kliniczne z cewnikami ogoniastymi/zewnątrzoponowymi wykazało, że powszechne jest wyciekanie płynu z miejsca wprowadzenia, szczególnie w obecności obrzęku presacralnego. Każde dziecko, u którego rozwija się gorączka nieznanego pochodzenia i które ma również zamieszkujący je cewnik ogonowy/zewnątrzoponowy, powinno zostać usunięte z cewnika (patrz rozdział 44).

krwiak zewnątrzoponowy jest również rzadkim powikłaniem po blokadzie zewnątrzoponowej. Optymalny wynik zależy od szybkiej diagnozy i szybkiego leczenia i dekompresji. Objawy podmiotowe i przedmiotowe przedstawiono w tabeli 42-6. Obecność klinicznie istotnej koagulopatii lub małopłytkowości stanowi niedopuszczalne ryzyko rozwoju krwiaka zewnątrzoponowego i jest przeciwwskazaniem do blokady ośrodkowego nerwu.

pooperacyjne zatrzymanie moczu wiązało się zarówno ze znieczuleniem zewnątrzoponowym, jak i rdzeniowym. W związku z tym ważne jest rozróżnienie między miejscowymi środkami znieczulającymi a opioidami ośrodkowego nerwu. Nie ma danych na poparcie tezy, że znieczulenie regionalne z znieczuleniem miejscowym powoduje zatrzymanie moczu, i, rzeczywiście, istnieją dane przeciwne. W prospektywnym badaniu niemowląt i dzieci poddawanych przepukliną pachwinową lub orchidopeksją, blokada ogonowa, blokada nerwu biodrowo-językowo-biodrowo-żołądkowego przez chirurga lub kontrola polegająca na wstrzyknięciu ogonowej epinefryny 1 : 200 000 (bez znieczulenia miejscowego) przyniosły podobne czasy do mikcji pooperacyjnej.250 W retrospektywnym badaniu 326 dzieci poddawanych przepuklinom pachwinowym i operacjom urologicznym, 237 otrzymało blok ogonowy, a 66 otrzymało znieczulenie miejscowe przez chirurga. Częstość występowania zatrzymania moczu była podobna w obu grupach, przy czym typ operacji był głównym wyznacznikiem zatrzymania moczu.

stosowanie opioidów zewnątrzoponowych i podpajęczynówkowych wiąże się jednak ze zwiększoną częstością zatrzymywania moczu. Morfina zewnątrzoponowa w dawce 70 µg / kg mc. (dawka, którą można obecnie uznać za nadmierną) była związana z 50% częstością zatrzymywania moczu 252; 70% osób z zatrzymaniem moczu wymagało leczenia. W innym badaniu odnotowano 27% zatrzymanie moczu po podaniu Ogoniastej morfiny, 33 do 100 µg / kg mc., chociaż większość dzieci miała cewniki moczowe.Ostatecznie, 50 µg/kg mc. diamorfiny było związane z 11% częstością zatrzymania moczu.W obecnej praktyce najczęściej zalecaną dawką morfiny zewnątrzoponowej jest 33 µg/kg mc.

dane sugerują, że możliwe jest, że częstość występowania urazów nerwowych po blokadzie zewnątrzoponowej może być większa niż wcześniej oceniano. Prospektywne badanie z udziałem ponad 2500 niemowląt i dzieci nie wykazało powikłań neurologicznych, chociaż przegląd retrospektywny wykazał, że u 1 na 5000 niemowląt w wieku poniżej 3 miesięcy wystąpiły powikłania neurologiczne z objawami MRI niedokrwienia rdzenia kręgowego.77 255 Brytyjski audyt zewnątrzoponowy wykazał w tym prospektywnym badaniu sześć przypadków uszkodzenia nerwów u 10 633 dzieci. Na szczególną uwagę zasługuje opóźnienie w uznaniu szkody; nie wykryto przypadków przed upływem 2 dni od momentu umieszczenia bloku, a niektóre diagnozy nie zostały wykonane przez 10 dni po bloku. Wszystkie dzieci miały całkowite ustąpienie objawów w ciągu 1 roku. Dwoje dzieci wymagało skierowania na przewlekły ból i leczenie gabapentyną, a jedno dziecko rozwinęło wspólny uraz nerwu strzałkowego, który został przypisany do nieprawidłowego położenia nogi podczas operacji. Urodziło nam się jedno dziecko, u którego w okresie pooperacyjnym rozwinęły się objawy złożonego zespołu bólu Regionalnego po częstym uszkodzeniu nerwu strzałkowego w wyniku pozycjonowania. To dziecko miało trwały blok silnika, który podkreśla (1) znaczenie wczesnego rozpoznania blokady silnika jako potencjalnego urazu po operacji i (2) krytyczne znaczenie pozycjonowania i opieki pielęgniarskiej w zapobieganiu urazom ciśnienia. Badanie in vivo na młodych królikach, przy użyciu kolorowych mikrosfer do oceny przepływu krwi w rdzeniu kręgowym i narządach, wykazało, że spadek ciśnienia krwi, któremu towarzyszy znieczulenie zewnątrzoponowe lidokainą, zmniejszył przepływ krwi w rdzeniu kręgowym.Dodanie epinefryny do miejscowego roztworu znieczulającego nie zwiększało częstości niedokrwienia. Badania te sugerują, że szczególnie ważne może być utrzymanie odpowiedniego ogólnoustrojowego przepływu krwi podczas znieczulenia metodą skojarzoną u niemowląt i dzieci oraz szybkie leczenie niedociśnienia. Ponieważ zmiany ciśnienia krwi są rzadkie u niemowląt i dzieci, niedociśnienie może być spowodowane innymi przyczynami i powinno skłaniać do oceny ciśnienia wewnątrznaczyniowego napełniania, stanu inotropowego i głębokości znieczulenia ogólnego.