Intertrochanteric fractures leczenie i postępowanie

pacjent z złamaniem intertrochanteric jest gotowy do operacji po zakończeniu oceny medycznej lub urazowej i ustabilizowaniu się stanu zdrowia bez zbędnej zwłoki.

we wrześniu 2014 roku Amerykańska Akademia Chirurgów Ortopedycznych opublikowała wytyczne dotyczące postępowania w przypadku złamań szyjki kości udowej u pacjentów w podeszłym wieku (patrz wytyczne). Zalecenia obejmowały przedoperacyjną miejscową analgezję, szybką (< 24 godziny po przyjęciu) operację, intensywną fizykoterapię po obciążeniu oraz ocenę osteoporozy.

przygotowanie do zabiegu

Po uzyskaniu odpowiedniej zgody chirurgicznej pacjent jest zabierany na salę operacyjną. Prawidłowa identyfikacja boczna i identyfikacja pacjenta zostały zakończone. Zgodnie z wyrokiem anestezjologa, pacjent otrzymuje znieczulenie ogólne lub znieczulenie rdzeniowe. Po podaniu odpowiedniego znieczulenia pacjent jest przenoszony na stół ortopedyczny lub złamania.

kończyny dolne są zwykle przymocowane do aparatu trakcyjnego poprzez buty na stopach. Chirurg musi potwierdzić, że buty są dobrze dopasowane, wyściełane i dokręcone, aby zapewnić, że stopa nie wyciągnie się z przyczepnością. W obawie przed zespołem pooperacyjnym należy unikać stosowania uchwytu na nogi odwiertu dla niełamliwej nogi, umieszczając ją w pozycji zgięcia biodra, uprowadzenia i rotacji zewnętrznej. Pozycja nożyczek (obie nogi wyprostowane, z połamaną stroną w neutralnym wyprostowaniu i dobrze wysuniętą stroną w biodrze i kolanie oraz opuszczoną grzbietowo) jest bezpieczniejsza.

szczegóły procedury

Po umieszczeniu pacjenta na stole wykonuje się zamkniętą redukcję złamania. Sekwencja redukcji rozpoczyna się od trakcji wzdłużnej u dobrze zrelaksowanego pacjenta. Złamanie jest całkowicie rozszerzone, gdy wierzchołek większego krętarza znajduje się w środku głowy kości udowej; w tym momencie przywraca się normalny kąt wału szyi. Noga jest następnie wewnętrznie obracana, aby wyrównać szyję z wałem w widoku bocznym i zapewnić prawidłowe Przedwiośnie. Odpowiednie obrazy uzyskuje się za pomocą jednego lub dwóch urządzeń do obrazowania fluoroskopowego (ramię C).

Jeśli redukcja nie jest zadowalająca, korekty dokonuje się poprzez zmianę rotacji, uprowadzenia lub stopnia przyczepności dotkniętej kończyny. Operacja przebiega po uzyskaniu odpowiedniej, stabilnej lub prawie anatomicznej redukcji, z korektą wszelkich problemów z obrotem, długością nóg, kątowaniem bocznym i kątowaniem AP.

niektóre wzory złamań nie mogą być zmniejszone w sposób zamknięty; w takich przypadkach wymagana jest redukcja Otwarta.

wysokoenergetyczne dwuczęściowe złamanie międzykanteryjne jest zwykle szeroko przemieszczone lub uderzone w niewykształconej pozycji. Obie te sytuacje wymagają otwartej redukcji. Czasami łatwiej jest to zrobić bez stołu złamań i z pacjentem na stole promieniotwórczym w pozycji leżącej z guzem pod biodrem. Carr poinformował o przezskórnej technice odłączania kości przyśrodkowej od dystalnego wału i zmniejszania tylnego zwisania tak często obserwowanego przy tych złamaniach.

Jeśli stosuje się stół złamań i planuje się umieszczenie śrub ślizgowych biodrowych lub krótkich śrub śródszpikowych, boczne biodro i kość udowa są przygotowywane i nanoszone specjalną zasłoną. Jeśli stosuje się urządzenie śródszpikowe, przygotowuje się i nanosi całą nogę aż do połowy, aby umożliwić dalsze blokowanie gwoździa. Drapowanie będzie wymagało sterylnego przygotowania i drapowania całej nogi i ciała od brzegu żebrowego na zaangażowanym miejscu.

wkręt uciskowy biodrowy (Śruba ślizgowa biodrowa)

urządzenie śrubowe do ucisku biodrowego składa się ze śruby, sworznia lub gwoździa włożonego do gotowego gwintowanego otworu w szyjce i głowie kości udowej oraz kątowej płyty bocznej umieszczonej nad dystalnym końcem śruby i przymocowanej śrubami do proksymalnego trzonu kości udowej. Płytka boczna zapewnia bardziej stabilne mocowanie urządzenia (sworznia, przesuwnego gwoździa lub śruby) w szyjce kości udowej z dystalnym trzonem kości udowej, a także pozwala na kontrolowane zapadanie się (patrz zdjęcie poniżej.)

kość udowa z płytką i śrubami.

proksymalna kość udowa jest odsłonięta przez nacięcie rozciągające się od krętarza większego przez około 8-10 cm dystalnie. Boczna kość udowa jest odsłonięta, a drut prowadzący jest wiercony z bocznej kości udowej do głowy kości udowej, tak że drut prowadzący jest wyśrodkowany w szyjce kości udowej zarówno w widoku bocznym, jak i w widoku AP, jak pokazano na obrazach fluoroskopowych.

kąt między drutem a trzonem kości udowej musi być równy kątowi proponowanego urządzenia mocującego (Zwykle 135°). Końcówka przewodu prowadzącego musi znajdować się w środku głowy kości udowej i 1 cm od linii podchrzęstnej zarówno w widoku AP, jak i bocznym. Jest to odległość wierzchołka wierzchołka (tad), opisana przez Baumgaertnera. TAD musi być mniejszy niż 2,5 cm dla minimalnego wycięcia śruby.

Jeśli drut prowadzący jest umieszczony odpowiednio, wywiercony otwór jest powiększany za pomocą kaniulowanych rozwiertaków dostarczanych z urządzeniem mocującym nad już umieszczonym drutem prowadzącym. Śruba opóźniająca jest wkładana do głowy kości udowej po dotknięciu wierconego kanału. Stukanie jest szczególnie ważne u młodszych pacjentów, ponieważ kość w głowie kości udowej jest bardzo gęsta i silna.

płytka boczna i lufa są umieszczone nad śrubą, a przewód prowadzący jest usuwany. Płytka boczna jest następnie przymocowana do trzonu kości udowej za pomocą odpowiednich śrub. Obrazy fluoroskopowe są wykonywane podczas naprawy w celu zapewnienia utrzymania zmniejszonej pozycji złamania i prawidłowego pozycjonowania urządzenia mocującego.

przezskórna śruba biodrowa i wkładanie płytki można wykonać za pomocą implantu zaprojektowanego tak, aby umożliwić takie podejście. Prospektywne, randomizowane badanie z pojedynczą ślepą próbą z udziałem pacjentów z międzykomorowymi złamaniami bliższego kości udowej A1 i A2 ao / OTA wykazało, że leczenie przezskórną płytką uciskową Gotfrieda dało znacznie krótszy czas operacji, znacznie krótszą długość nacięć i znacznie mniejszą utratę krwi niż leczenie śrub ślizgowych biodrowych.

w tym badaniu pacjenci leczeni płytką Gotfryda mieli niższy poziom bólu przy aktywności, lepszą jakość życia i większą procentową szansę na samodzielne chodzenie, ale różnice te nie były znaczące. Biorąc pod uwagę, że w badaniu tym nie stwierdzono różnic pomiędzy niestabilnymi i stabilnymi złamaniami międzykanteryjnymi, należy zachować ostrożność stosując te techniki w przypadku złamań niestabilnych.

fiksacja głowonogów

technika gwoździ głowonogów jest alternatywą w leczeniu złamań międzykanteryjnych. Wielokrotne gwoździe stałe o cienkiej średnicy (Enders nails) wkładane z kolana w sposób wsteczny były popularne w latach 70. i 80. (patrz zdjęcie poniżej). Technika ta jednak doprowadziła do nadmiernej rotacji zewnętrznej i bólu kolana i została porzucona.

złamanie Międzykanteryjne z Enderem paznokcia.

obecnie stosuje się stosowanie gwoździ przedtrzonowych włożonych przez krętarz większy, ze śrubą uciskową biodrową włożoną przez proksymalną część gwoździa w głowę kości udowej, szczególnie w przypadku niestabilnych złamań. (Patrz obrazek poniżej.)

kość udowa z drążkiem śródszpikowym i śrubą.

fiksacja Głowomięśniowa może pomóc w zmniejszeniu niestabilnych złamań i zapobiec nadmiernemu skracaniu się przed upadkiem, ponieważ gwóźdź działa jak wymiana ściany bocznej calcar rand w celu wsparcia szyjki kości udowej. Ta przezskórna technika może powodować mniejszą utratę krwi, wcześniejszą pełną obciążalność i lepszą redukcję. Jest jednak wymagający technicznie i ma wysoki wskaźnik złamań trzonu kości udowej poniżej końcówki paznokcia; modyfikacje projektu paznokcia zmniejszyły to powikłanie.

Po umieszczeniu odpowiedniego urządzenia mocującego mięśnie, powięź i skóra są zamknięte. Pacjent jest następnie przenoszony do sali pooperacyjnej.

przesunięcie przyśrodkowe OSTEOTOMIA

przesunięcie przyśrodkowe OSTEOTOMIA była stosowana w przypadku niestabilnych złamań międzykanteryjnych przed fiksacją, ale ogólnie nie jest wskazana w obecnej praktyce.

artroplastyka

endoprotezoplastyka stawu biodrowego może być wykonywana poprzez zastąpienie tylko strony kości udowej (hemiartroplastyka) lub poprzez zastąpienie zarówno panewki, jak i strony kości udowej (endoprotezoplastyka stawu biodrowego). Te dwie opcje leczenia chirurgicznego, choć powszechne w przypadku przesuniętych złamań szyjki kości udowej u osób starszych, nie były popularną formą leczenia złamań międzykanteryjnych. Niechęć do stosowania tych opcji wynika z utraty kości w okolicy kości piętowej kości udowej i trudności w utrzymaniu prawidłowego napięcia mięśni porywacza z powodu złamania więzadeł krętarza tych mięśni.

dzięki ulepszonej technologii, jednak zastosowanie artroplastyki u starszego pacjenta z niestabilnym złamaniem międzykomorowym jest realną możliwością. Ta forma leczenia zapewnia natychmiastową stabilizację stawu biodrowego i umożliwia pełną Obciążalność pooperacyjną. Albo proteza kości udowej musi być długa łodyga, długa szyja, typu calcar-wymiana lub przeszczep kości regionu calcar będzie wymagane, aby zapewnić wsparcie przyśrodkowe dla protezy. Wyniki kliniczne wskazują, że artroplastyka daje wyniki funkcjonalne podobne do tych z kompresji śruby biodra lub gwoździ głowonogów, ale wiąże się z większą utratą krwi, dłuższy czas pracy, i wyższe koszty.