Jak to wygląda: rozdęcie żyły szyjnej

Zobacz także jak wyglądają oddechy agonalne, drgawki, zatrzymanie akcji serca i resuscytacja

rozdęcie żyły szyjnej lub JVD (naprzemiennie JVP — ciśnienie żyły szyjnej lub pulsacja żyły szyjnej) jest jednym z najczęściej wymienionych, ale najmniej opisanych zjawisk klinicznych w EMS. Gdybyś spróbował policzyć, ile razy pojawia się w Twoim podręczniku, zabrakłoby Ci palców, ale wielu z nas kończy studia, nie widząc ani jednego zdjęcia, nie mówiąc o wykształceniu bystrości do niezawodnego rozpoznawania go w nagłych wypadkach.

JVD to po prostu widoczne „wybrzuszenie” zewnętrznych żył szyjnych po obu stronach szyi. Są to duże żyły, które odprowadzają krew z głowy i zwracają ją bezpośrednio do serca. Ponieważ znajdują się blisko powierzchni, zapewniają dość dobrą miarę ogólnoustrojowego ciśnienia żylnego.

JVD jest podwyższony za każdym razem powrót żylny jest większy niż zdolność serca do wypompowywania krwi z powrotem. Pamiętaj, że nie mówimy o naczyniach, które podłączają się do lewego serca; dotyczy to tętnic płucnych i żył, które nie są widoczne w szyi. (Zamiast tego najlepszym wskaźnikiem nadciśnienia płucnego jest słyszalny płyn w płucach.) Mówimy raczej o układowym unaczynieniu, które drenuje do prawej komory przez prawy przedsionek. Kiedy żyły nie są opróżniane, patrzymy w dół, aby odkryć, która część pompy zawodzi. JVD jest zatem spowodowane przez niewydolność prawego serca. (Oczywiście, najczęstszą przyczyną niewydolności prawego serca jest niewydolność lewego serca, więc nie oznacza to, że jest to odosobnione Zdarzenie.) Jeśli JVD nie jest winą serca, to sprawdzamy poziom płynów. Zbyt duża objętość krążąca doprowadzi do wybrzuszenia żył z oczywistych powodów; elastyczne rury są po prostu wyjątkowo pełne.

chociaż jest to prawdopodobnie najczęściej spotykane i najbardziej diagnostyczne u pacjentów z nadmiernym obciążeniem objętościowym, głównym powodem, dla którego JVD jest używany w EMS, jest to przydatny znak kilku ostrych sytuacji awaryjnych. Głównie są to obturacyjne Stany serca, w których pewien rodzaj ciśnienia utrudnia zdolność serca do rozszerzania się i potrzebna jest natychmiastowa opieka w celu złagodzenia ciśnienia, aby zapobiec nieuleczalnej śmierci. Podobnie jak pęcherz, serce jest po prostu elastycznym workiem miękkich mięśni i chociaż mięsień jest bardzo dobry w ściskaniu, nie ma zdolności do aktywnego rozszerzania. Serce wypełnia się zatem tylko tą krwią, która pasywnie do niego wpada, a jeśli jest ściskane zewnętrznie przez ciśnienie w klatce piersiowej, nie może wypełnić zbyt wiele.

odma opłucnowa jest prawdopodobnie najczęstszą przyczyną, w której powietrze wycieka z płuc do jamy klatki piersiowej bez możliwości ucieczki; wraz ze wzrostem ciśnienia w klatce piersiowej, przenosi się na serce. Towarzyszącymi objawami są trudności z oddychaniem, zmniejszone dźwięki oddechu po dotkniętej stronie i niedociśnienie. Odma może być łatwo skorygowane przez ratowników medycznych za pomocą dekompresji igły.

tamponada serca jest inną przyczyną, gdzie płyn wycieka z serca do osierdzia, nieelastycznego worka, który go otacza (wyciek ten nazywa się wysiękiem osierdziowym), ostatecznie wypełniając dostępną przestrzeń i ściskając mięsień sercowy. Towarzyszącymi objawami są niedociśnienie i stłumione dźwięki serca (te plus JVD są znane jako Triada Becka). Tamponady nie można leczyć w terenie, ale oddział ratunkowy może wykonać perikardiocentezę, w której igła jest wprowadzana przez osierdzie. (Dla medyków, elektryczne alternatory na monitorze również wspierają tamponadę.)

raczej mniej powszechnym zespołem, który może powodować podobne skutki obturacyjne, jest ciężkie zwężające się zapalenie osierdzia, zapalenie osierdzia zwykle spowodowane infekcją.

JVD nie jest stwierdzeniem „wszystko albo nic” -ilość rozdęcia widoczna na szyi będzie zależeć od stopnia ciśnienia żylnego. Grawitacja chce ściągnąć krew z powrotem w dół, więc im więcej ciśnienia żylnego, tym wyższe na szyi wzdęcia będą się wspinać; głęboki JVD osiąga wiele cali w górę szyi, lekki JVD pokryje tylko kilka centymetrów. Ciśnienie można właściwie określić, mierząc pionową wysokość najwyższego punktu rozdęcia (mierzonego od samego serca, przy użyciu kąta Louisa jako punktu orientacyjnego), ale jest to prawdopodobnie bardziej szczegółowe niż jest to potrzebne w terenie. Wystarczy powiedzieć, że rozdęcie osiągające więcej niż 2-4 cm odległości pionowej (w przeciwieństwie do odległości na szyi) powyżej klatki piersiowej jest zwykle uważane za patologiczne, a mniej niż 1-2 cm można uznać za sugestywne hipowolemii.

Jeśli zmienia się wraz z oddychaniem, JVD powinien wznieść się podczas wydechu i opaść wraz z natchnieniem. Oddychanie polega na użyciu membrany, aby utworzyć „ssanie” w klatce piersiowej, zmniejszając ciśnienie i umożliwiając większy powrót żylny — opróżnianie naczyń krwionośnych. Paradoksalny wzrost JVD podczas inspiracji (pomyśl: up when the chest goes up) jest znany jako znak Kussmaul (nie mylić z Kussmaul respirations, który jest wzorem oddychania), i jest szczególnie sugestywny obturacyjnych patologii.

JVD może być trudne do zrozumienia we wszystkich, ale w najważniejszych przypadkach. Pomaga odwrócić głowę pacjenta i oświetlić obszar podświetleniem kątowym, co tworzy efekt „cienia”. Pulsacji szyjnej nie należy mylić z wyraźnie ograniczającym się pulsem szyjnym. Aby je odróżnić, pamiętaj, że chociaż żyły szyjne mogą wyraźnie pulsować, ich rytm jest ogólnie złożony, z wieloma pulsacjami dla każdego pojedynczego bicia serca(możesz poczuć tętnicę szyjną, aby porównać te dwa). Tętno szyjne również nigdy nie będzie namacalne; rozdęcie może być łatwo zatkane przez palce i będzie czuć się niczym.

ściśle mówiąc, szyjka wewnętrzna jest zwykle uważana za bardziej przydatną diagnostycznie niż szyjka zewnętrzna, ale jest znacznie trudniejsza do zbadania, więc ta ostatnia jest często używana. Z różnych powodów wiele osób uważa również, że prawa szyjna jest bardziej przydatna niż lewa, chociaż w karetce trudniej ją zbadać.

najczęściej JVD jest badany w pozycji pochylonej lub półleżącej o 30-45 stopni. Jeśli pacjent jest na plecach, całkowity brak widocznego JVD jest w rzeczywistości patologiczny i wskazuje na małą objętość; w tej pozycji żyły szyjne są zwykle dobrze wypełnione. (Pomyśl: płaskie żyły u płaskiego pacjenta jest złe.) JVD gdy głowa jest uniesiona jest bardziej do naszego zainteresowania.

poniżej kilka przykładów widocznych JVD, plus kilka wskazówek dotyczących egzaminu. Zaleca się, aby rozpocząć sprawdzanie tego na zdrowych pacjentów teraz, więc będziesz wiedzieć, jak to wygląda, zanim spróbujesz wykonać połączenie diagnostyczne za pomocą jego obecności. I dopóki tego nie zrobisz, przestań dokumentować „no JVD” w swoich ocenach!

Significant JVD

A different, much larger view of the same (click to enlarge)

Click through for a good discussion of JVD assessment

Some more subtle JVD

The basic method of measuring JVD

A ładnie gruba i zgrubiała szyja zewnętrzna

oto studentka, która robi jej „pop” szyjną zewnętrzną, mocno przesuwając się w dół, aka manewr Valsalvy. To znacznie zwiększa ciśnienie w klatce piersiowej, zwiększając wsparcie żylne; jest to przesada efektu obserwowanego podczas normalnego wydechu.

kolejny przykład kogoś wywołującego JVD przez Valsalvę

oto świetny film demonstrujący pojawienie się JVD, jak go zmierzyć i testujący odruch brzuszny (wcześniej znany jako hepatojugular), który polega na naciskaniu na brzuch, aby podnieść ciśnienie w klatce piersiowej.

A brief clip of jugular venous pulsation, visible mainly toward the suprasternal notch.