Jak wykonać In-Step powięzi podeszwowej

ból pięty jest oczywiście jedną z najczęstszych dolegliwości, które widzimy w gabinecie podologicznym . Przyczyny bólu pięty są zróżnicowane i obejmują zespół tunelu stępowego, zapalenie nerwu, złamanie piętowe i spondyloartropatie, by wymienić tylko kilka. U większości tych pacjentów diagnozą jest zapalenie powięzi podeszwowej. Wielu z tych pacjentów poprawi się dzięki opiece zachowawczej, która obejmuje rozciąganie, urządzenia ortotyczne i zastrzyki steroidowe. Ci, którzy nadal mają ból, mogą znaleźć ulgę w pozaustrojowej terapii falami uderzeniowymi. Pacjenci, którzy nadal nie reagują na te zabiegi, mają możliwość chirurgicznego cięcia powięzi podeszwowej. Jednak badania wykazały, że całkowite uwolnienie powięzi powoduje zwiększoną częstość występowania niestabilności kolumny bocznej. W 1957 roku DuVries opisał klasyczną operację zapalenia powięzi podeszwowej lub zespołu ostrogi pięty.1 przeprowadził operację poprzez nacięcie przyśrodkowe, w którym usunął powięź z jej Wstawienia, a następnie usunął ostrogę pięty. Inni zastosowali minimalną technikę cięcia z tylko nożem nacięcie na podeszwie lub przyśrodkowej części stopy. Zgodnie z obecną myślą podiatyczną, to stan zapalny/zwyrodnieniowa powięź, a nie sama ostroga pięty, która jest źródłem bólu pięty. Po nacięciu kołdry przyśrodkowej Gormley wykazał w swoim badaniu, że 84 z 94 pacjentów miało drętwienie pooperacyjne wzdłuż nacięcia, a 36 miało drętwienie po sześciu miesiącach.2 niektórzy lekarze stosowali podejście endoskopowe w celu uwolnienia powięzi podeszwowej. In an anatomic study, Reeve, et. al., wykazał niezdolność do transektowania najbardziej przyśrodkowego pasma powięzi podeszwowej przy użyciu endoskopowej powięzi podeszwowej podwójnej techniki portalowej, którą opisali Barrett I Day.3 Kim, et. al., wykazały w swoich badaniach, że przy użyciu tradycyjnego podejścia endoskopowego może prowadzić do powstawania nerwiaka nerwu piętowego.4 chirurdzy stóp i kostek również zastosowali podeszwowe podejście poprzeczne w kroku, aby uwolnić powięź. Woelffer, et. al., wykazały 91 procent doskonały lub dobry wynik do 6,5 roku po zabiegu.5 Fishco, et. al., wykazał 93,6 procentowy wskaźnik sukcesu z 95.7 proc. pacjentów rekomendujących zabieg.6 główne powikłania zgłaszane podczas tej operacji to blizny, ból łuku przyśrodkowego, skurcze w łuku, ból kolumny bocznej, ból w grzbiecie stopy oraz pieczenie lub mrowienie w kulce stopy.Powikłania te występowały rzadko u pacjentów. W związku z tym przyjrzyjmy się powięzi krokowej podeszwowej i naszemu doświadczeniu z nią w ciągu ostatnich 12 lat.

wyszczególniając zalety etapowej Fasciotomii podeszwowej

uważamy, że procedura ta ma kilka zalet w porównaniu z tradycyjnym podejściem przyśrodkowym, endoskopową fasciotomią podeszwową (EPF) i techniką minimalnego nacinania. Procedura ta pozwala na bezpośrednią wizualizację powięzi podeszwowej w obszarze o niskim ryzyku uwięzienia nerwów. Procedura ta pozwala również równomiernie chirurg transektować odpowiedni procent powięzi podeszwowej dzięki tej bezpośredniej wizualizacji. Jak donosił wcześniej Reeve, chirurdzy często nie są w stanie uwolnić powięzi abductor hallucis z endoskopowym uwolnieniem podeszwy.4 w kroku fasciotomia podeszwowa unika bezpośredniego przecięcia przyśrodkowych gałęzi nerwu piętowego, co jest wspólne z tradycyjnym podejściem przyśrodkowym DuVries. Nawet po zabiegu EPF, uszkodzenie nerwu piętowego przyśrodkowego odnotowano do 10 procent stóp. Powięziotomia podeszwowa w kroku ma również tę zaletę, że pozwala na wczesne ważenie, jeśli chirurg chce. Jak wspomniano przez poprzednich autorów, EPF, jak również DuVries nacięcie stawia ” skórne unerwienie przyśrodkowej okolicy pięty na ryzyko obrażeń.”4

Jak zwalczyć potencjalne powikłania

potencjalne powikłania mogą wystąpić przy procedurze etapowej, jak w przypadku każdego chirurgicznego podejścia do powięzi podeszwowej. Nasze doświadczenie z tą procedurą w ciągu ostatnich 12 lat zawiera pewne minimalne, ale godne uwagi powikłania. Podczas tej procedury zauważyliśmy bardzo małe objawy niestabilności kolumny bocznej, pomimo zwolnienia całego przyśrodkowego i całego środkowego pasma powięzi podeszwowej. Może to wynikać z faktu, że nasz kurs pooperacyjny jest raczej strzeżony i pacjenci nie wracają do żadnego buta aż do około trzech tygodni po zabiegu. Ponadto, ponieważ mamy bezpośrednią wizualizację, możemy uniknąć przypadkowego przecięcia bocznego pasma powięzi, które może wystąpić w przypadku innych technik. Jednym z powikłań, które widzieliśmy od czasu do czasu, prawdopodobnie około 5 do 8 procent czasu, jest delikatna blizna podeszwowa. Sama blizna leczy się ładnie i bez przerostu ani keloidu ze względu na położenie równoległe do rozluźnionych linii napięcia skóry na podeszwowym aspekcie stopy. Jednak u niektórych pacjentów rozwinie się głęboko pogrubiona tkanka bliznowata w miejscu, w którym powięź podeszwowa została poddana transekcji. Jeśli zauważymy to na początku kursu pooperacyjnego, natychmiast kierujemy tych pacjentów do fizykoterapii w celu uzyskania agresywnego masażu głębokiego tarcia i metod fizykoterapii. Czasami musieliśmy wstrzyknąć bliznę w okresie pooperacyjnym, aby zmniejszyć niektóre jej objawy. Prawidłowe umieszczenie nacięć jest ważne. Jeśli nacięcie zostanie umieszczone zbyt dystalnie, może wystąpić podskórne blizny. Mieliśmy kilka przypadków odrastania / ponownego przytwierdzenia powięzi podeszwowej w tym obszarze potwierdzonych pooperacyjnym rezonansem magnetycznym. Pacjenci ci przeszli do dalszej resekcji, a następnie usunięcia większej części powięzi podeszwowej i blizny. Przy każdej procedurze powtarzania, odlewanie tych pacjentów pod kątem 90 stopni pozwala uniknąć dalszego ponownego przyczepiania.

przewodnik krok po kroku po technice chirurgicznej

wykonując etapową powięzi podeszwowej, chirurdzy zazwyczaj mają pacjenta pod dożylną sedacją z blokadą tylnego nerwu piszczelowego i lokalnym blokiem naciekowym. Zwykle wykonujemy to pod pneumatyczną opaską uciskową stawu skokowego. Podczas pierwszego wykonywania tej techniki, należy unikać infiltracji znieczulenia miejscowego bezpośrednio do miejsca chirurgicznego, ponieważ może to zatrzeć naturalną płaszczyznę rozwarstwienia tkanek miękkich. Chociaż rozwarstwienie jest stosunkowo proste, istnieje zaleta, aby uniknąć nadmiernego wstrzykiwania znieczulenia miejscowego do samego miejsca chirurgicznego, aby pomóc w anatomicznym rozwarstwieniu. Zabieg wykonujemy w odległości około 1,5-2,5 cm od podeszwy pięty. To nacięcie jest bezpośrednio podeszwy na stopie, ale prowadzi w kierunku strony przyśrodkowej. Użyj nacięcia około 1,5 cala. Chirurg powinien wykonać nacięcie w kierunku poprzecznym podeszwy z rozluźnionymi liniami napięcia skóry. Zwykle kauteryzuje się dwa do trzech małych krwawień po początkowym nacięciu skóry. Wykonaj delikatne rozwarstwienie przez podskórny tłuszcz. Czasami chirurg zauważy małe pasma przegród w tkance podskórnej i powinien zwolnić je ostrym ostrzem # 15. W tym momencie, maksymalnie dorsiflex palce, aby wywołać mechanizm windy kotwicznej, a następnie użyć tyłu uchwytu skalpela lub ciągliwego zwijacza, aby spróbować odepchnąć tkankę podskórną z powięzi podeszwowej. Następnie należy umieścić zwijacz Weitlanera bezpośrednio na powięzi podeszwowej i otworzyć go w celu bezpośredniej wizualizacji powięzi. Utrzymując mechanizm kotwicy kotwicznej i zaczynając od najbardziej przyśrodkowej strony stopy ostrzem #15, zwolnij całe przyśrodkowe i centralne pasma powięzi podeszwowej. Nie usuwamy ostrogi, jeśli jest obecna, ani nawet jej wizualizujemy. Chirurg zazwyczaj napotyka naturalne zagłębienie między pasmem powięzi podeszwowej Środkowej a pasmem bocznym. Taśmę boczną można zabezpieczyć za pomocą głębokiego końca zwijacza Senn. Dzięki tej technice atraumatycznej powięź podeszwowa rozdziela się powoli, co umożliwia bezpośrednią wizualizację leżących poniżej brzuchów mięśniowych. Zwykle bierzemy w tym momencie niewielką część powięzi podeszwowej i wysyłamy ją do badania patologicznego. W przeszłości wykonywaliśmy dość duże resekcje powięzi podeszwowej, ale obecnie nie. Nie zauważyliśmy dużej różnicy w wynikach operacji. Jeśli odrastanie powięzi podeszwowej jest problemem dla chirurga, może on wyciąć większy odcinek powięzi w tym czasie. Ważne jest, aby ponownie sprawdzić najbardziej przyśrodkowy aspekt nacięcia, aby upewnić się, że zwolniono cały zespół przyśrodkowy. Ta przyśrodkowa Opaska to nic innego jak pogrubienie powięzi abductor hallucis i uważamy, że ważne jest uwolnienie całej powięzi przyśrodkowej. Czasami końcówką zakrzywionego hemostatu możemy „wyrwać” powięź przyśrodkową, aby upewnić się, że odpowiednio ją uwolniliśmy. Przepłukać ranę standardową ilością soli fizjologicznej i przejść do zamknięcia. Można by tradycyjnie wykonać zamknięcie z minimalnymi szwami. W ciągu ostatnich 12 lat staraliśmy się zminimalizować wiele głębokich formacji blizn, zmieniając nasze techniki. Obejmuje to zastosowanie dwóch lub trzech 4.0 wchłanialne Głębokie szwy w przeciwieństwie do żadnych głębokich szwów. Nie znaleźliśmy dużej różnicy między tymi dwoma technikami. Zamykamy skórę szwami poziomymi typu materaca nylonowego 4.0. Umieść pacjenta w tylnej szynie pod kątem 90 stopni. Inni zgłosili tę technikę z wariacjami, w tym Woelffer, et. al., który zgłosił uwolnienie tylko centralnej części powięzi podeszwowej za pomocą tej techniki.5 Fishco poinformował o sukcesie tej techniki podczas sekcji przyśrodkowej ” jednej trzeciej powięzi.”6 pozostaje kontrowersja co do tego, jaki procent powięzi trzeba przeciąć. Tradycyjnie przecięliśmy całe przyśrodkowe i środkowe pasmo, które może być bardziej agresywne niż inni donoszą. Pomimo tego, mieliśmy minimalne objawy niestabilności kolumny bocznej.

na czym polega kurs pooperacyjny?

Nasz kurs pooperacyjny obejmuje krótki okres bez obciążania tylko przez cztery do pięciu dni, a następnie podążamy za tym z obciążeniem strzeżonym w bucie typu złamania. Boberg i Dauphinee opisali wczesne odchudzanie tą techniką.7 tradycyjnie pozwalamy pacjentowi stopniowo powracać do buta tenisowego z ortezą około trzech tygodni po operacji. Rutynowo usuwamy szwy podeszwowe w okresie od 10 do 14 dni i mieliśmy minimalne powikłania przy osuszaniu rany. Dzięki takiemu podejściu odkryliśmy, że pacjenci mają znacznie mniejszy ból pooperacyjny w porównaniu do tradycyjnych procedur, a czasami nawet nie będą musieli używać narkotyków w trakcie pooperacyjnym.

Podsumowując

fasciotomia etapowa to kolejna technika stosowana przez chirurga Podolskiego w leczeniu przewlekłego nawracającego zapalenia powięzi podeszwowej. Procedura ta pozwala na bezpośrednią wizualizację powięzi podeszwowej i można to zrobić w miejscu odbytu. Pacjenci zwykle dobrze tolerują przebieg pooperacyjny. W porównaniu do niektórych tradycyjnych procedur, jak również endoskopowego uwalniania powięzi podeszwowej, powięziotomia podeszwowa In-step jest korzystna zarówno dla pacjentów, jak i dla chirurga. Dr. Karlock jest członkiem American College of foot and Ankle Surgeons i praktykuje w Austintown, Ohio. Jest instruktorem klinicznym Western Reserve Podiatric Residency Program w Youngstown w stanie Ohio. Dr Karlock jest członkiem redakcji Advisory Board for WOUNDS, Kompendium badań klinicznych i praktyki. Dr Kirk jest głównym rezydentem w Western Reserve Podiatric Residency Program w Youngstown, Ohio. Nota wydawcy: Aby uzyskać pokrewny artykuł, zobacz „bliższe spojrzenie na endoskopową Powięziotomię podeszwy” w wydaniu z maja 2002 lub odwiedź archiwum pod adresem www.podiatrytoday.com.

1. DuVries HL. Ostroga Piętowa (Ostroga Piętowa). Arch. 1957: 74: 536-542.
2. Gormley J, Kuwada G. retrospektywna analiza usuwania ostrogi piętowej i całkowitego uwolnienia powięziowego w leczeniu przewlekłego bólu pięty. Journal of Foot Surgery, 31(2):166-69, 1992.
3. Kim J, Dellon L. Neuromas of the Calcaneal Nerves. Foot and Ankle International 22 (11): 890-94, listopad 2001.
4. Reeve F, Laughlin RT, Wright DG. Endoskopowe uwolnienie powięzi podeszwowej: przekrojowe badanie anatomiczne. Foot and Ankle International, 18(7):398-401, 1997.
5. Woelffer KE, Figura MA, Sandberg NS, Snyder NS. Pięcioletnia obserwacja wyników powięzi podeszwowej podbicia w przewlekłym bólu pięty. The Journal of Foot and Ankle Surgery, 39 (4): 218-23, Lipiec/Sierpień 2000.
6. Fishco WD, Goecker RM, Schwartz RI. Powięzi podeszwowej podbicia dla przewlekłego zapalenia powięzi podeszwowej. Journal of the American Podiatric Medical Association, 90(2):66-69, luty 2000.
7. Bobery J, Dauphinee D. McGlamrys Comprehensive Textbook of Foot and Ankle Surgery. Vol. 1. Wydanie Trzecie. Rozdział 12. Lippincott Williams-Wilkins 2001.