Leczenie agresywnego raka brodawkowatego tarczycy z przerzutami polega na wielu metodach leczenia

analiza i komentarz • • • • • •

ten młody mężczyzna początkowo wykazywał agresywnego biologicznie, ale zróżnicowanego histologicznie raka tarczycy z przerzutami do przedziałów centralnych i bocznych węzłów chłonnych szyi, tkanki miękkiej szyjki macicy i płuc. Pomimo rozległej resekcji przerzutów do węzłów chłonnych i jednego leczenia RAI, cierpiał na przewlekłą chorobę szyi. Chociaż poziom Tg zmniejszył się wraz z pooperacyjną supresją hormonów tarczycy, jego podwyższony poziom był zgodny z odległą chorobą z przerzutami. Podstawowym celem trwającego leczenia było zmniejszenie zachorowalności z potencjalnej inwazyjnej choroby przerzutowej do głównych naczyń szyi i tchawicy oraz poprawa przeżycia całkowitego pomimo choroby przerzutowej w płucach.

większość pacjentów w wieku poniżej 45 lat, którzy mają zróżnicowany rak tarczycy ograniczony do tarczycy z zajęciem węzłów chłonnych, ma doskonałe rokowanie. Obecność przerzutów odległych do płuc w momencie początkowej diagnozy nie jest powszechna i wynosi od 3% do 15%. Chociaż istnieje wiele różnych systemów stopniowania, wytyczne Amerykańskiego Stowarzyszenia tarczycy zalecają stosowanie systemu stopniowania UICC / AJCC TNM dla zróżnicowanego raka tarczycy (1,2). Pacjenci w wieku poniżej 45 lat z przerzutami odległymi są klasyfikowani jako stadium II ze 100% 5-letnim przeżyciem specyficznym dla choroby (ang. disease-specific survival, DSS), podczas gdy pacjenci w wieku powyżej 45 lat z przerzutami odległymi są w stadium IV, co daje 51% 5-letniego DSS. Do dobrych czynników prognostycznych u pacjentów z przerzutami do płuc należą: młody wiek (<45 lat), mikronodularne przerzuty do płuc, pełna kontrola miejscowa i choroba wrażliwa na RAI. Cechy kliniczno-patologiczne, które wskazują na złe rokowanie, obejmują wiek powyżej 70 lat, przerzuty odległe nie ograniczone do płuc, przerzuty makrorodowe do płuc (>2 cm), przerzuty do węzłów chłonnych >3 cm, histologię pęcherzyków i słabo zróżnicowany Składnik pierwotnego nowotworu tarczycy. Liczne oceny instytucjonalne wskazują, że 10-letni DSS jest znacznie lepszy u młodszych pacjentów z przerzutami do płuc niż u starszych pacjentów, wynoszący odpowiednio od 94% do 100% i 36% do 46% (3-8).

niedawny przegląd retrospektywny Memorial Sloan-Kettering Cancer Center zidentyfikował 52 pacjentów z 1810 (2,9%) leczonych w latach 1985-2006 z przerzutami odległymi w momencie wstępnej diagnozy z przewagą Mężczyzna-Kobieta 3:2. Podobnie jak u naszego pacjenta, u większości pacjentów z przerzutami do płuc występowała choroba pT3 lub wyższa (77%) i zajęcie węzłów chłonnych, głównie w przedziałach bocznych (75%). Leczenie obejmowało całkowitą tyroidektomię z resekcją węzłów chłonnych, a następnie RAI. 5-letnie całkowite i specyficzne dla choroby przeżycie całej kohorty (w tym przerzuty płucne i pozapłucne) wynosiło odpowiednio 65% i 62%.

spośród pacjentów w wieku poniżej 45 lat z przerzutami do płuc żaden z nich nie zmarł z powodu raka tarczycy po medianie obserwacji wynoszącej 80 miesięcy (zakres od 18 do 188), dla 100% 5-letniego zespołu DSS, podczas gdy u pacjentów w wieku powyżej 45 lat 56% zespołu DSS miało 5-letni zespół DSS. Zgodnie z oczekiwaniami, u pacjentów z przerzutami do płuc wywołanymi przez jod miał lepszy 5-letni DSS w porównaniu z pacjentami z przerzutami nie zawierającymi jodu (odpowiednio 85% i 62%). U większej liczby pacjentów w wieku poniżej 45 lat stwierdzono przerzuty do płuc wywołane jodem w porównaniu z pacjentami w wieku powyżej 45 lat (P = 0,049) (9).

EBRT stosuje się w celu poprawy kontroli miejscowej i zapobiegania nawrotom, zwłaszcza u pacjentów z rażącym rozszerzeniem pozaustrojowym lub miejscowym niepowodzeniem pomimo odpowiedniego zabiegu chirurgicznego i odpowiedniego RAI. Jest on również brany pod uwagę u pacjentów ze słabo zróżnicowanym lub wyspiarskim rakiem tarczycy z minimalnym rozszerzeniem pozajelitowym lub nawet u pacjentów bez rozszerzenia pozajelitowego i bliskich marginesów, gdzie nie jest możliwa dalsza operacja. EBRT ma znaczną zachorowalność i jest zwykle zarezerwowany dla pacjentów z wysokim ryzykiem nawrotu nowotworu i tych z rażącą chorobą resztkową. Ostre (0 do 6 miesięcy) skutki uboczne EBRT obejmują zapalenie przełyku, dysfagia, rumień i potrzebę tracheostomii, podczas gdy późne powikłania (6 miesięcy do 2 lat) obejmują kserostomię, zwężenie przełyku, zwężenie tchawicy, zwężenie szyjki macicy i splotopatię ramienną. IMRT oferuje intensyfikację dawki przy jednoczesnym zmniejszeniu skutków ubocznych leczenia poprzez unikanie lub zmniejszanie ekspozycji na normalne tkanki i krytyczne struktury, takie jak przełyk (10,11). Ze względu na brak prospektywnych, randomizowanych badań klinicznych, korzyści ze stosowania EBRT, szczególnie u pacjentów w wieku poniżej 45 lat, są niepewne. Niemniej jednak, tak jak miało to miejsce u naszego pacjenta, należy rozważyć zastosowanie EBRT u osób ze znaczną miejscową progresją po leczeniu RAI.

nasz pacjent zbliża się do maksymalnej dawki RAI, powyżej której zwiększa się ryzyko białaczki i innych wtórnych nowotworów złośliwych, tak że ryzyko może przewyższać korzyści. Należy rozważyć inne opcje, takie jak terapia celowana z zastosowaniem inhibitorów kinazy tyrozynowej (TKIs). Badania kliniczne z zastosowaniem tki w raku tarczycy wykazały stabilizację choroby u 50% do 70% pacjentów, ale odpowiedź jest zwykle ograniczona do 2 do 3 lat, po czym choroba postępuje (12-14). Z powodu tej krótkotrwałej reakcji często trudno jest zdecydować, kiedy rozpocząć terapię TKI. Rozważylibyśmy TKI u naszego pacjenta, gdy czas podwojenia guzków płuc jest krótszy niż 1 rok.

wnioski

podczas gdy większość pacjentów ze zróżnicowanym rakiem tarczycy może być wyleczona, zachowanie biologiczne raka znacznie się różni. Przedstawiamy rzadki przypadek młodego mężczyzny z agresywnym PTC z rozległym zajęciem węzłów chłonnych i przerzutami do płuc. Pomimo zaawansowanej choroby ma dość dobre rokowania, ponieważ jest młody, a guz jest zapalony.