Leczenie kalcynozy skórnej w ograniczonej twardzinie układowej minocykliną / rocznikami chorób reumatycznych

dyskusja

Kalcynoza występuje u około 25% pacjentów z lcSSc i może wiązać problemy słabego krążenia obwodowego, powodując miejscowe podrażnienie skóry, zapalenie i owrzodzenie oraz zachęcając do wtórnego zakażenia. Pojawienie się złogów kalcynozy może być również niepokojące dla pacjentów. Najczęściej występują na palcach, ale mogą rozwijać się bardziej proksymalnie na kolanach i łokciach.

zwapnienie skóry występuje również w zapaleniu skórno-mięśniowym i toczniowym zapaleniu panniculitis. Różne metody leczenia były zgłaszane jako skuteczne, w tym warfaryna, 4 probenecyd,5 kolchicyna, 6 diltiazem, 7 kortykosteroidy dooponowe, 8 i lasery na dwutlenek węgla.9 istnieją oczywiste problemy z powyższych zabiegów. Długotrwałe stosowanie leków przeciwzakrzepowych wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia potencjalnie ciężkiego krwawienia. Probenecyd, kolchicyna i diltiazem mogą być trudnymi lekami dla pacjentów do długotrwałego tolerowania. Intralesional sterydy są bolesne do otrzymania i powtarzające się zastrzyki nie są idealne dla już atrofii, twardziny skóry. Lasery na dwutlenek węgla nie są powszechnie dostępne i potrzebują odpowiedniej wiedzy fachowej do działania.

większość naszych pacjentów z lcSSc przyjmujących minocyklinę doświadczyła powolnego zmniejszenia wielkości złogów kalcynozy, gojenia się związanych z tym owrzodzeń i poprawy dyskomfortu. Leczenie było dobrze tolerowane, tylko jeden pacjent przerwał leczenie z powodu nudności i zawrotów głowy. Te działania niepożądane wydają się być zależne od dawki. Zawroty głowy są szczególnie związane z tetracyklinami lipofilowymi (na przykład minocykliną, doksycykliną). Mniej lipofilowa tetracyklina i Oksytetracyklina są bardziej podatne na wywoływanie działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego, więc nie mogą być lepiej tolerowane. Złogi kalcynozy przebarwiły się, zmieniając kolor na niebiesko-czarny, co sugeruje, że minocyklina została włączona do zmian chorobowych. Dokładne mechanizmy, za pomocą których minocyklina powoduje te efekty, nie są do końca poznane. Jest stosunkowo słabym chelatorem wapnia w porównaniu z żelazem, a zatem związane z tym mechanizmy są prawdopodobnie bardziej złożone niż chelatacja wapnia.

Minocyklina jest dobrze znana z powodowania przebarwień różnych tkanek, w tym zębów, kości, skóry i tarczycy. Dowody z publikacji stomatologicznych dotyczące przebarwień zębów i jamy ustnej związanych z minocykliną sugerują, że zmiana koloru minocykliny jest wynikiem utleniania w tkankach lub narażenia na procesy bakteryjne.Hemosyderyna została wykryta w pigmentowanej skórze minocykliny i może być odpowiedzialna za zmianę koloru. Jednak żelazo nie jest składnikiem minocykliny ani jej metabolitów. Hemozyderyna może pochodzić z wynaczynionych erytrocytów. Żaden z naszych pacjentów nie uznał tego przebarwienia za niedopuszczalne, ponieważ ich kalcynoza stała się mniej bolesna i mniejsza.

w ciągu ostatniej dekady okazało się, że tetracykliny mają właściwości przeciwdrobnoustrojowe, które mogą mieć również zastosowanie terapeutyczne. Mają działanie przeciwzapalne i hamują aktywność polimorfonukleotydowych neutrofilów (PMN), hamują szlak cyklooksygenazy i oczyszczają reaktywne metabolity O2 wytwarzane przez PMN, które odgrywają rolę w niszczeniu tkanek.3 tetracykliny również bezpośrednio hamują enzymy kolagenolityczne, w tym matrycowe MMPs, elastazę i katepsyny.3 właściwości te były przedmiotem zainteresowania w warunkach, które charakteryzują się nadprodukcją tych enzymów,i odnotowano pewne sukcesy w leczeniu niezakażonych owrzodzeń rogówki,11 zaburzeń pęcherzowych skóry,12 reumatoidalnego zapalenia stawów, 13 i twardziny.14 proponujemy, że jednym z głównych działań minocykliny u naszych pacjentów z lcSSc jest jej aktywność hamująca MMP, zmniejszając w ten sposób stan zapalny i owrzodzenia związane ze złogami kalcynozy.

działanie tetracyklin wiążących wapń jest dobrze znane i w związku ze zmniejszeniem wielkości złogów kalcynozy przy leczeniu minocykliną, jest prawdopodobne, że działanie to jest również istotne. Wykazano, że tetracyklina jest silnym środkiem przeciwowalcującym w pozamacicznym modelu przeciwowalcującym in vitro. Tetracyklina zmniejszała zwapnienie guzków zastawki serca wszczepianych podskórnie u szczurów o 55% w porównaniu z grupą kontrolną.1 inną możliwością jest to, że minocyklina poprzez wiązanie z wapniem może zmniejszać lokalną aktywność PMN poprzez zapobieganie przedostawaniu się wapnia do PMN. Istnieją dowody na to, że wzrost wewnątrzkomórkowego wapnia jest czynnikiem wyzwalającym wytwarzanie wolnych rodników O2 przez PMNs.Z tego względu właściwości wiązania wapnia i tłumienia PMN przez minocyklinę mogą nie całkowicie się wykluczać.

działanie antybiotyków minocykliny mogło również mieć wpływ na obserwowaną poprawę. Osady kalcynotyczne były często owrzodzone. W związku z tym możliwe jest wtórne zakażenie, przyczyniające się do miejscowego procesu zapalnego i upośledzonego gojenia.

podsumowując, uważamy, że minocyklina jest potencjalnie użytecznym lekiem w leczeniu kalcynozy u pacjentów z lcSSc. Jego mechanizmy działania są prawdopodobnie wielorakie, ale podejrzewamy, że aktywność hamująca MMP może być dominująca. Dalsze badania nad działaniem tetracyklin będą pomocne w lepszym zrozumieniu tych efektów.

wreszcie, uzasadnione jest przeprowadzenie podwójnie ślepego, kontrolowanego placebo badania nad minocykliną w leczeniu kalcynozy ze względu na istotne korzyści zaobserwowane w tej serii przypadków.