Leczenie ostrych zaostrzeń astmy

leczenie

leczenie domowe

wczesne leczenie jest najskuteczniejszą strategią leczenia zaostrzeń astmy. Istotne jest nauczenie pacjentów, jak monitorować objawy podmiotowe i przedmiotowe oraz podejmowanie odpowiednich działań. Pacjenci, którzy mają pisemny plan działania na astmę i odpowiednie leki, mogą często radzić sobie z łagodnymi zaostrzeniami w domu(Rysunek 16). Kluczowe elementy planu działania na rzecz astmy, które ograniczyły wizyty w oddziałach ratunkowych i hospitalizację, obejmują standardowe pisemne instrukcje; kryteria oparte na objawach lub PEF (w porównaniu z osobistym najlepszym), aby wywołać działanie; dwa do trzech punktów działania; i zindywidualizowane, pisemne instrukcje dotyczące stosowania wziewnych lub doustnych kortykosteroidów.Pacjenci, u których istnieje ryzyko zgonu związanego z astmą, mogą wymagać intensywniejszego leczenia w Warunkach monitorowanych przy pierwszych oznakach zaostrzenia(tabela 26). Pacjenci ci powinni mieć plan działania na astmę, który podkreśla wczesną komunikację z lekarzem.

u wszystkich pacjentów z umiarkowanym do ciężkiego zaostrzeniem astmy zaleca się podawanie tlenu w celu utrzymania nasycenia na poziomie co najmniej 94%. Tlen należy podać jak najszybciej, najlepiej w fazie przedszpitalnej w biurze lub w transporcie przez pogotowie ratunkowe.8 zaproponowano, że mieszanina helu i tlenu (heliox), która ma mniejszą gęstość niż tlen, łatwiej przepływa przez zwężone drogi oddechowe i w rezultacie poprawia wyniki w zaostrzeniach astmy. Istnieją jednak niewystarczające dane na poparcie stosowania preparatu heliox w leczeniu ostrych zaostrzeń astmy.

wdychane krótko działające agonisty beta2 jest podstawą leczenia w gabinecie lub na oddziałach ratunkowych umiarkowanych do ciężkich zaostrzeń astmy. Jeśli pacjent toleruje pomiar PEF lub wymuszonej objętości wydechowej w ciągu jednej sekundy (FEV1), należy uzyskać wartość początkową i powtórzyć w celu monitorowania odpowiedzi na leczenie. U pacjentów z ciężkimi zaostrzeniami wykazano, że ciągłe podawanie agonisty beta2 poprawia wyniki pomiarów czynności płuc i zmniejsza przyjmowanie do szpitala bez znaczących różnic w tętnie, ciśnieniu krwi lub drżeniu.Stosowanie dużych dawek albuterolu (7,5 mg przez nebulizator co 20 minut w trzech dawkach) 22 i dożylnych agonistów beta2 wydaje się nie być korzystne i nie jest zalecane.

metaanaliza randomizowanych kontrolowanych badań porównywała skojarzenie wziewnych leków przeciwcholinergicznych i agonistów receptora beta2 z samymi agonistami receptora beta2 u dzieci w wieku od 1 do 18 lat z łagodnymi, umiarkowanymi lub ciężkimi zaostrzeniami astmy. Wyniki wykazały, że dodanie wielokrotnych dawek wziewnych leków antycholinergicznych poprawia czynność płuc i zmniejsza hospitalizację u dzieci w wieku szkolnym z ciężkimi zaostrzeniami astmy.24,25 przydatność wziewnego ipratropium do leczenia zaostrzeń astmy u dorosłych jest mniej jasna, ale wydaje się, że przynosi korzyści osobom z ciężkim zaostrzeniem.

dodawanie dożylnego siarczanu magnezu do standardowego leczenia badano u dorosłych i dzieci z rozbieżnymi wynikami. U dorosłych z ciężkimi zaostrzeniami astmy (PEF 25 do 30 procent lub mniej przewidywanej funkcji), dożylna terapia siarczanem magnezu powodowała nieco lepszą czynność płuc, ale nie zmieniała się częstość hospitalizacji.U dzieci w wieku od 1 do 18 lat wykazano, że podanie dożylne siarczanu magnezu (25 do 100 mg na kg mc.) znacząco zwiększa czynność płuc i zmniejsza liczbę hospitalizacji. Nebulizowany siarczan magnezu ma słaby wpływ na czynność oddechową i wskaźniki przyjmowania do szpitala u dorosłych, a nie ma wpływu na oba wyniki u dzieci.

podawanie kortykosteroidów o działaniu ogólnoustrojowym (500 mg bursztynianu sodu hydrokortyzonu we wstrzyknięciu lub 125 mg bursztynianu sodu metyloprednizolonu we wstrzyknięciu u dorosłych lub 1 do 2 mg na kg prednizonu lub prednizolonu u dzieci w wieku od 1 do 18 lat) w ciągu jednej godziny po prezentacji na oddział ratunkowy zmniejsza potrzebę hospitalizacji. W przeglądzie Cochrane najbardziej wyraźny efekt wystąpił u pacjentów z ciężkimi zaostrzeniami.Kortykosteroidy doustne i pozajelitowe są równie skuteczne w zapobieganiu przyjęciu do szpitala u dzieci, ale tylko kortykosteroidy pozajelitowe były badane u dorosłych.Nie ma wystarczających dowodów, aby zalecić stosowanie kortykosteroidów wziewnych zamiast lub w połączeniu z kortykosteroidami układowymi w czasie wypisu z oddziału ratunkowego. Wziewne kortykosteroidy nie zapobiegają nawrotom objawów wymagających przyjęcia lub poprawiają jakość życia lub punktację objawów.

u dorosłych i hospitalizowanych dzieci w wieku od 1 do 16 lat stosowanie kortykosteroidów powodowało wcześniejszą wydzielinę i mniejszą liczbę nawrotów objawów.33-35 optymalna dawka u dzieci nie jest znana, 34 ale u dorosłych niższe dawki (80 mg lub mniej na dobę metyloprednizolonu lub 400 mg lub mniej na dobę hydrokortyzonu) są równe wyższym dawkom w poprawie czynności płuc, działań niepożądanych i częstości niewydolności oddechowej.

dodanie aminofiliny dożylnie do konwencjonalnego leczenia u dzieci i dorosłych nie przynosi dodatkowych korzyści w zmniejszaniu liczby przyjęć do szpitala. Znacznie zwiększa ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, w tym wymiotów, kołatania serca i zaburzeń rytmu serca.36,37 nie ma wystarczających danych, aby zalecić stosowanie antybiotyków w leczeniu zaostrzeń ostrych lub przeciwko nim.38 w przeglądzie Cochrane, w jednym randomizowanym, kontrolowanym badaniu z udziałem 30 dorosłych osób, zbadano zastosowanie nieinwazyjnej wentylacji z dodatnim ciśnieniem w leczeniu ciężkich zaostrzeń astmy jako uzupełnienie zwykłej opieki. Interwencja wykazała obiecujące wyniki w obiektywnym pomiarze czynności płuc i zmniejszonym wskaźniku hospitalizacji, ale dane są niewystarczające, aby sformułować ogólne zalecenia dotyczące stosowania nieinwazyjnej wentylacji z dodatnim ciśnieniem.39 picie dużych ilości wody, mukolityki w dużych dawkach, leki przeciwhistaminowe, fizjoterapia klatki piersiowej i sedacja to niesprawdzone metody leczenia.

Opieka POSTDISCHARGE

pacjenci wysyłani z oddziału ratunkowego do domu z kortykosteroidami ogólnoustrojowymi (pięciodniowy do 10 – dniowy bezzapachowy kurs 50-do 100 – mg prednizonu na dobę u dorosłych) zmniejszyli nawrót objawów astmy, przyszłe hospitalizacje i stosowanie krótko działających agonistów beta2.Chociaż leczenie kortykosteroidami doustnymi trwa zwykle od siedmiu do 10 dni, wykazano, że trzy dni leczenia (1 mg na kg prednizonu) są tak skuteczne, jak pięć dni w przypadku całkowitego ustąpienia objawów w ciągu jednego tygodnia u dzieci w wieku od 2 do 15 lat.Brak wystarczających danych, aby zalecić rozpoczęcie stosowania montelukastu zamiast doustnych kortykosteroidów lub stosowanie kortykosteroidów wziewnych w połączeniu z doustnymi kortykosteroidami w czasie wyładowania, aby zapobiec nawrotowi objawów astmy.43,44

rutynowo zaleca się unikanie alergenów po wypisie na oddział ratunkowy w celu zmniejszenia dalszych zaostrzeń astmy. Pomimo wielu prób kontroli alergenów, nie ma danych pokazujących, że alergen zwierząt domowych lub roztocza alergen unikanie technik skutecznie zmniejszyć alergeny w domu do poziomów, które poprawiają objawy astmy.

niezależnie od wybranej terapii w ostrej terapii, leczenie uzupełniające należy kontynuować przez kilka dni do tygodni po wypisie. Ponieważ zaostrzenia różnią się nasileniem, konieczna jest ścisła komunikacja między pacjentami a lekarzami. Objawy mogą być szybko kontrolowane, ale zapalenie dróg oddechowych może utrzymywać się przez dwa do trzech tygodni.Zaplanowane dawkowanie wziewnych agonistów beta2 należy kontynuować do momentu powrotu objawów i PEF do wartości wyjściowych.