Leczenie pacjentki z pojedynczą naczyniową masą tkanki miękkiej Na Hallux
62-letnia kobieta miała główną skargę na wzrost tkanki miękkiej na lewym dużym palcu. Zgłosiła, że zmiana jest zaczerwieniona, podniesiona i krwawi z uciskiem. Była niewielka ilość drenażu na bandażu, którego używała do ochrony stopy w obuwiu. Zmiana zaczęła się po ranie kłutej kijem, kiedy zeszłego lata uprawiała ogrodnictwo. Zmiana była obecna przez kilka miesięcy, a następnie spadła, gdy nosiła zamknięte buty na stopach w zimie. Obszar tkanki miękkiej prawie się zagoił, z wyjątkiem niewielkiego obszaru odbarwionego kalusa. Stopniowo zmiana wystąpiła w ciągu ostatnich kilku miesięcy. Historia choroby pacjenta obejmowała nadciśnienie tętnicze, Nadczynność tarczycy, hiperlipidemię, zaburzenia stężenia glukozy na czczo i zapalenie zatok. Jej leki obejmowały aspirynę, witaminę D, estradiol, hydrochlorotiazyd, lewotyroksynę, losartan (Cozaar, Merck) i simwastatynę (Zocor, Merck). W przeszłości miała histerektomię. Zaprzeczyła używaniu tytoniu lub nielegalnych narkotyków i zgłosiła rzadkie używanie alkoholu. Badanie wykazało dużą zmianę szypułkową rozciągającą się od podeszwowego przyśrodkowego aspektu lewego halluxu. Zmiana mierzyła około 0,9 cm średnicy z łodygą 0,3 cm. Był czerwony, krwawił łatwo z ciśnieniem i miał otaczającą macerację. Usunąłem zmianę chirurgicznym wycięciem pełnej grubości.
kluczowe pytania do rozważenia
1. W jakich populacjach pacjentów występują te zmiany?2. Jakie są potencjalne przyczyny?3. Jakie są diagnozy różnicowe?4. Jakie są zalecane sposoby leczenia?
odpowiedź na kluczowe pytania diagnostyczne
1. Ziarniniaki piogenne są powszechne u dzieci, dorosłych w wieku 20 lat i ciężarnych samic.2. Najczęstszymi przyczynami ziarniniaka pyogennego są urazy i czynniki hormonalne.3. Rozpoznanie różnicowe ziarniniaka pyogennego obejmują angiokeratoma, naczyniakowatość pałeczkowatą, raka podstawnokomórkowego i czerniaka guzkowego.4. Zalecane metody leczenia ziarniniaka pyogennego to chirurgiczne wycięcie pełnej grubości lub kauteryzacja azotanem srebra.
co powinieneś wiedzieć o Ziarniniaku Pyogennym
Analiza patologiczna wykazała obecność ziarniniaka pyogennego. Ziarniniaki piogenne są stosunkowo częstymi zmianami naczyniowymi, które powstają na skórze i błonie śluzowej jamy ustnej. Naukowcy wykazali, że zmiany te wynikają z podrażnienia, urazu lub czynników hormonalnych.1,2 zmiany zwykle występują jako samotna czerwona, wilgotna grudka lub guzek, który łatwo krwawi. Ziarniniaki piogenne zwykle pojawiają się nagle i szybko rosną w ciągu kilku tygodni. Ziarniniaki pyogenne są również znane jako naczyniak kapilarny z płata, naczyniak typu tkanki granulacyjnej, naczyniak wykwitu, ziarniniak gravidarum i guzy ciążowe. Ziarniniaki pyogenne są błędnie nazywane, ponieważ nie są ani zakaźne, ani ziarniniakowe. Autorzy sugerują, że najbardziej odpowiednią nazwą dla tego nowotworu jest naczyniak naczyniakowy płaski, ponieważ zmiany składają się z klastrów płaskich naczyń włosowatych w gęstym zrębu, któremu towarzyszy infiltracja zapalna.3 ziarniniaki Piogenne najczęściej występują jako pojedyncze grudki lub guzki o błyszczącej lub wilgotnej czerwonej powierzchni, która łatwo krwawi pod ciśnieniem. Zmiany często rozwijają się szybko w ciągu kilku tygodni. Rozmiar zmian waha się od kilku milimetrów do kilku centymetrów. Niektóre zmiany mogą być szypułkowe i dość duże. Zmiany mogą wykazywać niewielką ilość drenażu, co prowadzi do maceracji i tworzenia skorupy otaczających normalnych tkanek miękkich. Starsze zmiany często rozwijają owrzodzoną powierzchnię lub obszary martwicy. Rozwiązywanie zmian obecnych jako miękkie, włókniste grudki. Zmiany występują w różnych miejscach, w tym głowy, szyi, błony śluzowej jamy ustnej i obszarów podatnych na urazy, w tym palców i podeszwy stopy. Autorzy donoszą o kilku wariantowych postaciach ziarniniaka pyogennego, w tym rozsianym ziarniniaku pyogennym, ziarniniaku pyogennym z satellitozą, ziarniniaku pyogennym dożylnym, ziarniniaku pyogennym podskórnym, ziarniniaku pyogennym wybuchowym i ziarniniaku indukowanym lekami.4-9
aktualne spostrzeżenia na temat etiologii, patofizjologii i Epidemiologii
ziarniniak pyogenny często pojawia się wtórnie do miejscowego podrażnienia i/lub urazu o niskim stopniu nasilenia. Czynniki hormonalne odgrywają również rolę w ziarniniaku pyogennym, często występującym w czasie ciąży, a rzadziej w przypadku doustnych środków antykoncepcyjnych. Proliferacyjne działanie estrogenów teoretycznie przyczynia się do rozwoju tych zmian.10 oprócz czynników urazowych i hormonalnych, naukowcy donoszą o kilku innych czynnikach wyzwalających rozwój ziarniniaka pyogennego, w tym laserze barwnikowym impulsowym, retinoidach ogólnoustrojowych i miejscowych, przeciwretrowirusach, chemioterapii, erytropoetynie i anty-reumatologicznej terapii lekowej.11-22 specyficzna patofizjologia rozwoju ziarniniaka piogennego jest nieznana. Pomimo swojej nazwy, ziarniniaki piogenne nie mają etiologii zakaźnej. Nie wiadomo, czy ziarniniaki piogenne są procesem reaktywnym, czy nowotworem. Badania sugerują, że wirus, wady rozwojowe tętniczo-żylne, nieprawidłowa produkcja angiogennych czynników wzrostu i nieprawidłowości cytogenne odgrywają rolę w rozwoju ziarniniaka pyogennego.23-27
Godfraind i współpracownicy wykazali, że ziarniniak pyogenny jest bardziej reaktywnym procesem wynikającym z uszkodzenia tkanek, a następnie upośledzoną odpowiedzią na gojenie się ran, podczas której wzrost naczyń wynika z receptorów kinazy tyrozynowej i Szlaku tlenku azotu.Inne specyficzne czynniki etiologiczne, które odgrywają rolę w rozwoju ziarniniaka pyogennego, obejmują tumorigenezę wtórną do nadmiernej produkcji czynników transkrypcyjnych pATF2 i STAT324 oraz angiogenezę z śródbłonkowymi syntazami tlenku azotu, ekspresją CD34 i CD105/endoglina.23,25 ziarniniaki Piogenne są częstymi zmianami skórnymi stanowiącymi 0,5% wszystkich guzków skórnych u dzieci i występującymi do 5% ciąż.9,28 u dzieci występuje stosunek mężczyzn do kobiet 3: 2.Jednak u dorosłych ziarniniaki piogenne występują częściej u kobiet z powodu zmian w ciąży.Ziarniniaki Piogenne występują najczęściej w drugiej dekadzie życia u dorosłych i w wieku około 6 lat u dzieci.30
Przewodnik po diagnostyce różnicowej
diagnostyka różnicowa ziarniniaka pyogennego obejmuje angiokeratoma, naczyniakowatość pałeczkowatą, raka podstawnokomórkowego i czerniaka guzkowego.Angiokeratomas są łagodnymi zmianami skórnymi naczyń włosowatych, które występują w postaci małych czerwonych do niebieskich grudek z hiperkeratozą. Zmiany te są zazwyczaj mniejsze, wolniej rosnące i często wielokrotne w porównaniu z większymi, szybko rosnącymi i pojedynczymi ziarniniakami piogennymi.Naczyniakowatość Prątkowa jest zmianą proliferacyjną naczyń związaną z zakażeniem Bartonellą. Występuje najczęściej u osób z obniżoną odpornością, u których w wywiadzie stwierdzono zakażenie wirusem HIV, przeszczep narządów, białaczkę lub chemioterapię.Naczyniakowatość Prątkowa ma wygląd identyczny z ziarniniakiem pyogennym, ale zwykle występuje w większej liczbie przypadków. Rak podstawnokomórkowy jest złośliwym nowotworem skóry wynikającym z warstwy podstawnokomórkowej naskórka. Rak podstawnokomórkowy jest najczęstszą formą raka skóry. Zwykle prezentuje się jako perłowa grudka z teleangiektazją, a zmiany mogą ulec owrzodzeniu.Rak podstawnokomórkowy rośnie powoli w porównaniu do szybkiego wzrostu ziarniniaka piogennego. Czerniak guzkowy przedstawia się jako szybko powiększający się czerwony, czarny lub kolor skóry guzek, który może mieć gładką, szorstką lub owrzodzoną powierzchnię.31 czerniak guzkowy jest najbardziej agresywnym rodzajem czerniaka z komórkami złośliwymi, które proliferują w dół przez skórę. Jest to najważniejszy guz do odróżnienia od ziarniniaka piogennego.
co powinieneś wiedzieć o leczeniu ziarniniaków pyogennych
jeśli chodzi o ziarniniaki pyogenne, istnieje kilka metod leczenia niechirurgicznego, w tym środki miejscowe, kauteria chemiczna i zastrzyki śródoperacyjne. Zarówno miejscowo imikwimod w kremie, jak i żel alitretinoinowy (Panretin, Eisai) są podobno skutecznymi miejscowo metodami leczenia ziarniniaka pyogennego.33,34 chemiczna kauteryzacja azotanem srebra i miejscowym fenolem są opcjami leczenia, chociaż przy leczeniu kautery wystąpił odsetek nawrotów do 43,5 procent.29,35,36 ponadto, wstrzykiwane środki steroidowe, steroidy dooponowe, bleomycyna dooponowa i terapia fotodynamiczna z zastosowaniem kwasu 5-aminolewulinowego dooponowa iniekcja są podobno skutecznymi metodami leczenia ziarniniaka ropnego i nawracających zmian.37-40 po retrospektywnym przeglądzie metod leczenia, Lee i współpracownicy zalecili kauteryzację azotanem srebra jako początkowe niechirurgiczne leczenie ziarniniaka pyogennego.Istnieje kilka opcji chirurgicznych w leczeniu ziarniniaka ropnego. Zabiegi te obejmują golenie, poncz, łyżeczkowanie i wycięcie skalpela. Naukowcy wykazali również różne metody laserowe, a także kriochirurgię, aby skutecznie leczyć ziarniniaka pyogennego.42,43 wycięcie chirurgiczne o pełnej grubości ma najniższy wskaźnik nawrotów na poziomie 2,94% i jest zalecanym sposobem leczenia mniejszych zmian w obszarach nie wrażliwych kosmetycznie.
Podsumowując
często występują ziarniniaki Piogenne, łagodne zmiany skórne, które są bardziej odpowiednio nazywane naczyniakiem kapilarnym z płata. Zmiany często pojawiają się wtórne do urazu lub ciąży. Zalecane leczenie ziarniniaka pyogennego obejmuje kauteryzację azotanem srebra i chirurgiczne wycięcie pełnej grubości. Dr Hoffman jest w prywatnej praktyce w Boulder, Colo.Referencje1. Jafarzadeh H, Sanatkhani M, Mohtasham N. ziarniniak pyogenny jamy ustnej: przegląd. J Oral Sci. 2006;48(4): 167–75.2. Freedberg IW, Eisen AZ, Wolff K, et al. Fitzpatrick ’ s Dermatology in General Medicine, sixth edition. McGraw-Hill, Nowy Jork, 2003. 3. Mills s, Cooper P, Fechner R. lobular capillary hemangioma: podstawowa zmiana ziarniniaka piogennego. Am J Surg Pathol. 1980;4(5):471-479.4. Strohal R, Gillitzer R, Zonzits E, Stingl G. Localized vs.generalized pyogenic ziarniniak. Badanie kliniczno-patologiczne. Arch Dermatol. 1991;127(6):856-61.5. Itin PH, Fluckiger R, Zbinden R, Frei R. nawracający ziarniniak pyogenny z satellitozą-miejscowy wariant angiomatozy? Dermatologia. 1994;189(4):409-12.6. Saad RW, Sau P, Mulvaney MP, James WD. Dożylna ziarniniak ropny. Int J Dermatol. 1993;32(2):130-2.7. Fortna RR, Junkins-Hopkins JM. Przypadek naczyniaka włośniczkowego (ziarniniak piogenny), zlokalizowanego w tkance podskórnej i przegląd literatury. Am J Dermatopatol. 2007;29(4):408-11.8. Shah M, Kingston TP, Cotterill JA. Wybuchowe ziarniniaki pyogenne: skutecznie leczony pacjent i przegląd literatury. Br J Dermatol. 1995;133(5):795-6.9. Pierson JC, tam CC. Dermatologiczne objawy ziarniniaka piogennego (naczyniak włośniczkowy). Medscape. Dostępne pod adresem http://emedicine.medscape.com/article/1084701. Opublikowane W Lutym 27, 2014. 02.04.10, 00: 00 10. Hemady N. rosnąca zmiana podeszwowa po urazie. Jestem Lekarzem. 2006;74(7):1173-1174.11. Cheah S, DeKoven J. ziarniniak pyogenny komplikujący laserową terapię pulsacyjno-barwnikową w naczyniaku wiśni. Australas J Dermatol. 2009;50(2):141-3. 12. Liu s, Yang C, Xu s i in. Ziarniniak pyogenny powstający jako powikłanie przestrajalnego impulsowego laserowego leczenia plam portowych o długości fali 595 nm: raport z czterech przypadków. Dermatol Surg. 2010;36(8):1341-3.13. Campbell JP, Grekin RC, Ellis CN, et al. Terapia retinoidami wiąże się z nadmierną odpowiedzią tkanek ziarnistych. J Am Acad Dermatol. 1983;9(5):708-13. 14. Badri T, Hawilo AM, Benmously R, et al. Ziarniniak pyogenny wywołany przez acytretynę. Acta Dermatovenerol Alp Panonica Adriat. 2011;20(4):217-218. 15. Teknitzis a, Ioannides D, Vakali G, et al. Ziarniniaki pyogenne po miejscowym zastosowaniu tretinoiny. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2004;18(3):337-9.16. Bouscarat F, Bouchard C, Bouhour D. Paronychia i ziarniniak ropny palców u pacjentów leczonych indynawirem. N Engl J Med. 1998;338(24):1776-7. 17. Wu PA, Balagula Y, Lacouture ME, Anadkat MJ. Profilaktyka i leczenie dermatologicznych działań niepożądanych inhibitorów receptora naskórkowego czynnika wzrostu. Curr Opin Oncol. 2011;23(4):343-51.18. Curr N, Saunders H, Murugasu A, et al. Liczne periungual piogenne ziarniniaki po układowym 5-fluorouracylu. Australas J Dermatol. 2006;47(2):130-3.19. Piguet V, Borradori L. piogenne zmiany ziarniniakopodobne podczas leczenia kapecytabiną. Br J Dermatol. 2002;147(6):1270-2.20. Suarez-Amor O, Cabanillas M, Monteagudo B, et al. Rozsiany ziarniniak ropopochodny indukowany erytropoetyną? Actas Dermosifiliogr. 2009;100(5):439-40.21. Higgins EM, Hughes JR, Snowden S, Pembroke AC. Cyklosporyna-indukowana okołozębowa tkanka granulacyjna. Br J Dermatol. 1995;132(5):829-30.22. Wollina U. Multiple eruptive periungual pyogenic granulomas during anti-CD20 monoclonal antibody therapy for rheumatoid arthritis. J Dermatol Case Rep. 2010;4(3):44-6.23. Vasconcelos MG, Alves PM, Vasconcelos RG, et al. Expression of CD34 and CD105 as markers for angiogenesis in oral vascular malformations and pyogenic granulomas. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2011;268(8):1213-7.24. Chen SY, Takeuchi S, Urabe K, et al. Overexpression of phosphorylated-ATF2 and STAT3 in cutaneous angiosarcoma and pyogenic granuloma. J Cutan Pathol. 2008;35(8):722-30.25. Vassilopoulos SI, Tosios KI, Panis VG, Vrotsos JA. Komórki śródbłonka ziarniniaków pyogennych jamy ustnej wyrażają eNOS i CD105 / endoglin: badanie immunohistochemiczne. J Oral Pathol Med. 2011;40(4):345-51.26. Isaza-Guzmán DM, Teller-Carrero CB, Laberry-Bermúdez MP, et al. Ocena właściwości kliniczno-patologicznych i immunoekspresji COX-2 i IL-10 w ziarniniaku pyogennym jamy ustnej. Arch Oral Biol. 2012;57(5):503-12.27. Godfraind C, Calicchio ML, Kozakewicz H. ziarniniak pyogenny, zaburzenie procesu gojenia się ran, związane ze wzrostem naczyń napędzanym FLT4 i szlakiem tlenku azotu. Mod Pathol. 2013;26(2):247-55.28. Parapety ES, Zegarelli DJ, Hoschander MM, Strider WE. Diagnostyka kliniczna i postępowanie z hormonalnie reagującym guzem ciążowym jamy ustnej (ziarniniakiem pyogennym). J Reprod Med. 1996;41(7):467-70.29. Patrice SJ, Wiss K, Mulliken JB. Ziarniniak pyogenny (lobular capillary hemangioma): badanie kliniczne obejmujące 178 przypadków. Pediatr Dermatol. 1991;8(4):267-76.30. Harris mn, Desai R, Chuang TY, et al. Naczyniaki włosowate: raport epidemiologiczny, z naciskiem na zmiany skórne. J Am Acad Dermatol. 2000;42(6):1012-6.31. Fitzpatrick TB. Kolorowy Atlas i streszczenie dermatologii klinicznej: Choroby powszechne i poważne. wydanie piąte. 2005, s. 184-5. 32. Moulin C, Kanitakis J, Ranchin B, et al. Angiomatoza prątkowa skóry u biorców przeszczepu nerki: raport z trzech nowych przypadków i przegląd literatury. Transpl Infect Dis. 2012;14(4):403-9.33. Tritton SM, Smith S, Wong LC, et al. Ziarniniak pyogenny u dziesięciorga dzieci leczonych miejscowo imikwimodem. Pediatr Dermatol. 2009;26(3):269-72. 34. Maloney DM, Schmidt JD, Duvic M. alitretinoin żel do leczenia ziarniniaka pyogennego. J Am Acad Dermatol. 2002;47(6):969-70.35. Quitkin HM, Rosenwasser MP, Strauch RJ. Skuteczność kauteryzacji azotanu srebra w ziarniniaku pyogennym dłoni. J Hand Surg Am. 2003;28(3):435-8.36. Losa Iglesias ME, Becerro de Bengoa Vallejo R. miejscowe fenol jako leczenie zachowawcze w przypadku okołowierzchołkowego ziarniniaka pyogennego. Dermatol Surg. 2010;36(5):675-8.37. Carvalho RA, Neto V. list: polidocanol skleroterapia w leczeniu ziarniniaka pyogennego. Dermatol Surg. 2010; 36 Suppl 2: 1068-70. 38. Parisi e, Glick PH, Glick M. nawracający wewnątrzustny ziarniniak pyogenny z satellitozą leczony kortykosteroidami. Oral Dis. 2006;12(1):70-2.39. Daya M. Całkowite ustąpienie nawracającego olbrzymiego ziarniniaka ropnego na dłoni po jednorazowym wstrzyknięciu dożylnym bleomycyny. J Plast Reconstet Surg. 2010; 63 (3): e331-3.40. Lee DJ, Kim EH, Jang YH, Kim YC. Terapia fotodynamiczna z iniekcją dokanałową kwasu 5-aminolewulinowego w przypadku ziarniniaka ropnego. Arch Dermatol. 2012;148(1):126-8.41. Lee J, Sinno H, Tahiri y, Gilardino MS. możliwości leczenia skórnych ziarniniaków pyogennych: przegląd. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2011;64(9):1216-20.42. Mirshams m, Daneshpazhooh M, Mirshekari A, et al. Krioterapia w leczeniu ziarniniaka piogennego. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2006;20(7):788-90.43. Yang C, Liu S. Treatment of giant pyogenic ziarniniak with the Nd / YAG holmium laser: a case report. J Cosmet Laser Ther. 2013;15(4):225-7.