mechanizmy i zapobieganie cewnikowaniu związane z urazem cewki moczowej (Caui) Nicola Jeffery i Anthony Mundy
cewnikowanie cewki moczowej jest powszechnym zabiegiem wykonywanym przez pracowników służby zdrowia w różnych stopniach i specjalnościach w różnych warunkach klinicznych. Szacuje się, że 15-25% hospitalizowanych pacjentów ma wprowadzony cewnik moczowy podczas pobytu szpitalnego, a do 13% pacjentów z domów opieki poddawanych jest regularnym zmianom długotrwałych cewników moczowych .
w rzeczywistości lekarze polegają na cewnikach moczowych do zarządzania zatrzymaniem moczu, do pomiaru wydalania moczu u pacjentów w stanie krytycznym lub pooperacyjnym oraz do drenażu moczu po niektórych zabiegach urologicznych. Mimo że stanowią integralną część współczesnej opieki medycznej, cewniki moczowe mają znaczące wady. Przez wiele lat podejmowano wspólne wysiłki w celu zmniejszenia częstości występowania zakażeń układu moczowego związanych z cewnikiem (CAUTI). Dla porównania, bardzo niewiele uwagi poświęcono dobrze rozpoznanemu powikłaniu urazu cewki moczowej związanego z cewnikiem (caui).
Nieprawidłowa technika cewnikowania jest głównym czynnikiem przyczyniającym się do CAUI i wykazano, że wdrażanie programów edukacyjnych zmniejsza, ale nie eliminuje występowania. Wszechobecny cewnik cewkowy Foley, w dużej mierze niezmodyfikowany w swojej konstrukcji od ponad 80 lat, nie ma wbudowanych zabezpieczeń zapobiegających CAUI. Dlatego obecnie istnieje duże zainteresowanie przeprojektowaniem cewnika, aby zagwarantować bezpieczne atraumatyczne wprowadzenie cewnika do cewki moczowej. W tym krótkim przeglądzie CAUI omówimy zakres problemu i podkreślimy znaczenie walki z tym problemem poprzez inicjatywy edukacyjne połączone z innowacjami w projektowaniu cewników moczowych.
zakres problemu
urolodzy znają kliniczny scenariusz trudnego lub nieudanego umieszczenia cewnika cewki moczowej męskiej z towarzyszącym krwawieniem lub bólem . Wiele prób cewnikowania jest często podejmowanych przed zaangażowaniem urologii, a sytuacja może być stresująca i traumatyczna zarówno dla pacjentów, jak i personelu medycznego. CAUI u mężczyzn jest częstym powodem do konsultacji szpitalnych usług urologicznych, stanowiących 6% wszystkich Szpitalnych skierowań urologicznych w jednym badaniu . Prospektywny audyt trwający sześć miesięcy ustalił, że CAUI występuje z częstością 13,4 na 1000 cewników cewki moczowej u mężczyzn .
„CAUI u mężczyzn jest częstym powodem konsultacji szpitalnych usług urologicznych”
cewka moczowa męska jest podatna na uszkodzenia podczas cewnikowania ze względu na swoją długość, krętliwość i obecność stanów patologicznych, takich jak łagodny rozrost gruczołu krokowego, zwężenie cewki moczowej i wcześniejsze operacje urologiczne. Większość trudnych scenariuszy cewnikowania u mężczyzn, nawet z towarzyszącym CAUI, może zostać uratowana przez personel urologii bez konieczności interwencji endoskopowej . Sugeruje to, że nieprawidłowa technika cewnikowania, spotęgowana wyzwaniami anatomii męskiej cewki moczowej i łagodnym powiększeniem prostaty, są głównymi przyczynami urazowego cewnikowania przez personel nie-urologiczny, a nie zwężenia cewki moczowej. Istnieją dwa główne mechanizmy CAUI podczas wprowadzania cewnika: i) nieumyślne napompowanie cewnika balonu kotwiącego w cewce moczowej; ii) tworzenie fałszywego przejścia cewki moczowej przez przyłożenie zbyt dużej siły do końcówki cewnika (zwykle w pęcherzu lub cewce sterczowej).
najczęstszym powodem, dla którego cewnik nie wsuwa się do pęcherza moczowego, jest związane z wiekiem powiększenie gruczołu krokowego, a następnie niezdiagnozowane zwężenie cewki moczowej lub związany z lękiem skurcz zwieracza cewki moczowej u pacjentów na jawie, którzy nie są w stanie zrelaksować się podczas zabiegu cewnikowania. We wszystkich scenariuszach operator odczuwa opór, gdy cewnik napotyka anatomiczną lub funkcjonalną przeszkodę.
dodatkowo CAUI może być zadane przez samoistne usunięcie cewnika z balonem nienaruszonym. Samo usunięcie cewnika cewki moczowej jest zazwyczaj przypadkowe, ale może być również celowym działaniem pacjenta ze zmienionym stanem psychicznym . Szacuje się, że przypadkowe samo-usunięcie cewnika cewki moczowej za pomocą nadmuchanego balonu wystąpi u 5% pacjentów z ITU .
ryzyko to zwiększa się, jeśli cewnik zostanie niewłaściwie przymocowany do górnej części uda pacjenta. Za każdym razem, gdy pacjent porusza nogą, balon cewnika podrażnia i ciągnie za szyję pęcherza powodując ból i skurcz pęcherza. Najlepiej unikać bezpośredniego mocowania cewnika i pozwolić, aby wałek cewnika był ruchomy, zapewniając jednocześnie bezpieczne mocowanie często opróżnianego worka na mocz do stojaka na mocz lub zastosowanie worka na nogi, który można przymocować do nogi pacjenta. Lokalna praktyka określa, którzy pracownicy służby zdrowia są odpowiedzialni przede wszystkim za wykonywanie cewnikowania cewki moczowej u mężczyzn.
zazwyczaj pielęgniarki i lekarze na wszystkich poziomach doświadczenia mogą zostać wezwani do podjęcia próby cewnikowania cewki moczowej zarówno w warunkach szpitalnych, jak i ambulatoryjnych. Niektóre badania sugerują, że większość CAUIs występuje podczas kateryzacji przez stażystów w ciągu pierwszych sześciu miesięcy , podczas gdy inne serie dotyczą wyższego personelu medycznego (np. wyższych urzędników domowych, rejestratorów, lekarzy ogólnych) . Zrozumienie lokalnych wzorców praktyki jest ważne, aby poprowadzić wprowadzanie ukierunkowanych programów edukacyjnych w celu zmniejszenia CAUI.
CAUI jest możliwym do uniknięcia źródłem zachorowalności pacjentów, a także stanowi znaczne obciążenie finansowe dla systemu opieki zdrowotnej. W ich przyszłym audycie 37 przypadków CAUI, Davis et al. stwierdzono, że 81% pacjentów cierpiało na poważne powikłania (≥Clavien Dindo 2), takie jak urosepsis wymagające inotropów w ITU, ciężki krwiomocz wymagający transfuzji krwi i konieczność inwazyjnej interwencji urologicznej . Dodatkowe koszty poniesione w trakcie ostrego zarządzania 37 przypadkami CAUI wyniosły 335 377 EUR (około 9000 EUR za przypadek) . W analizie kosztów uwzględniono takie czynniki, jak wydłużenie pobytu, przyjęcie do ITU, koszty proceduralne i wykorzystanie zasobów urologicznych.
ta sama grupa 37 pacjentów była obserwowana prospektywnie (średnia obserwacja 37 miesięcy) w celu oceny długoterminowych wyników . W trakcie obserwacji u 29 pacjentów (78%) stwierdzono radiologiczne lub cystoskopowe objawy zwężenia cewki moczowej wymagające interwencji. Ograniczeniem tego badania obserwacyjnego było to, że niektórzy pacjenci mogli mieć niezdiagnozowane zwężenie cewki moczowej w wywiadzie, aby wyjaśnić ich początkowe pourazowe cewnikowanie. CAUI ma również implikacje medyczno-prawne, ponieważ jest możliwym do uniknięcia powikłaniem cewnikowania cewki moczowej. Przypadki CAUI zostały opisane w literaturze medycznej i często są rozstrzygane na korzyść pacjenta .
inicjatywy edukacyjne mające na celu zapobieganie CAUI
inicjatywy edukacyjne mają na celu zmniejszenie częstości występowania CAUI poprzez nauczanie prawidłowej techniki cewnikowania i promowanie rozsądnego stosowania cewników cewki moczowej. Dostępne dowody sugerują, że szkolenie i nadzór młodszych lekarzy w zakresie cewnikowania cewki moczowej jest niewystarczające . Thomas et al. przebadano 50 nowych stażystów rozpoczynających pracę w ich placówce i stwierdzono, że tylko jedna trzecia była pewna wykonania cewnikowania cewki moczowej . W rzeczywistości 76% stażystów uznało, że ich szkolenie praktyczne nie istnieje lub jest niewystarczające, a 52% nie otrzymało żadnego nadzoru wyższego szczebla podczas pierwszego zabiegu cewnikowania cewki moczowej .
natomiast Manalo et al. odnotowano wyższy poziom zaufania w kohorcie 225 stażystów, przy czym 66% odpowiedziało, że przeszli odpowiednie szkolenie praktyczne, a 90% było nadzorowanych podczas pierwszego zabiegu cewnikowania cewki moczowej . W ocenie wiedzy kohorty o prawidłowej technice cewnikowania cewki moczowej stwierdzono jednak luki dotyczące tej techniki. Na przykład 15% stażystów zgłosiło, że nie wkładają cewnika do piasty przed inflacją balonu, co jest praktyką, która jest znana z powodowania CAUI . Dodatkowo cewniki cewki moczowej są często wstawiane w warunkach szpitalnych dla niewłaściwych wskazań, narażając pacjentów niepotrzebnie na ryzyko podtrzymania CAUI . Edukacja powinna również koncentrować się na nauczaniu racjonalnego i właściwego stosowania cewników cewki moczowej u pacjentów hospitalizowanych.
„CAUI jest możliwym do uniknięcia źródłem zachorowalności pacjentów, a także stanowi znaczne obciążenie finansowe dla systemu opieki zdrowotnej”
kilka badań sugeruje, że programy edukacyjne dla lekarzy wykonujących cewnikowanie cewki moczowej mogą zmniejszyć częstość występowania CAUI. Wdrożenie obowiązkowej inicjatywy edukacyjnej w całej instytucji przez Kashefi et al. spowodowało 4,9-krotne zmniejszenie częstości występowania CAUI . W fazie poedukacyjnej badania CAUI występowało z częstością 0.7 na 1000 przyjęć mężczyzn do szpitala, w porównaniu z 3,2 na 1000 w fazie przedszkolnej. Kompleksowy program edukacji pielęgniarskiej obejmował godzinny komponent dydaktyczny i dwugodzinny moduł praktycznej symulacji . Plakaty edukacyjne były eksponowane na każdej stacji pielęgniarskiej i przedstawiały prawidłową technikę cewnikowania przez mnemonikę „H. U. B.” (1. Hub-włóż cewnik do piasty; 2. Mocz-czekać na powrót moczu; 3. Balon-nadmuchać balon sterylną wodą i zabezpieczyć cewnik do nogi).
podobnie, Sullivan et al. zmniejszenie częstości występowania CAUI poprzez wprowadzenie obowiązkowego kursu szkoleniowego dla nowo wykwalifikowanych lekarzy, przed rozpoczęciem roku stażu. W ramach programu edukacyjnego zrealizowano zarówno Moduły dydaktyczne (dwugodzinne), jak i praktyczne (dwugodzinne) dotyczące techniki wprowadzania cewników. W porównaniu do historycznej kohorty stażyści, którzy ukończyli program edukacyjny, odnotowali wzrost zaufania (z 35-65%) i większą satysfakcję z adekwatności nauczania teoretycznego (z 16-53%) i szkolenia praktycznego (z 40-70%) . Przed wdrożeniem programu edukacyjnego 6% wszystkich konsultacji urologicznych dotyczyło CAUI, a liczba ta została zmniejszona do 4% . Ponadto odsetek CAUI przypisywany stażystom w pierwszych sześciu miesiącach spadł z 71% do 44% .
natomiast podobna inicjatywa edukacyjna skierowana do stażystów i pielęgniarek przez Bhatt et al. nie miały znaczącego wpływu na częstość występowania CAUI . Bhatt et al. zaobserwowano, że większość CAUIs w ich placówce była utrzymywana podczas cewnikowania przez starszych lekarzy, takich jak SHOs, rejestratorzy i lekarze ogólni. Nic więc dziwnego, że program obejmujący stażystów i pielęgniarki nie spowodował zmniejszenia częstości występowania CAUI w ich placówkach . Badanie to podkreśla istotne bariery we wdrażaniu programów edukacyjnych w celu zwalczania CAUI. Cewnikowanie cewki moczowej jest wykonywane przez tak zróżnicowaną grupę pracowników służby zdrowia wszystkich szczebli stażu, co stanowi logistyczne wyzwanie dla wysiłków szkoleniowych . Aby zapewnić maksymalną skuteczność, programy edukacyjne muszą być obowiązkowe dla wszystkich pracowników służby zdrowia, którzy wykonują cewnikowanie cewki moczowej, niezależnie od stopnia zaawansowania. Jednak w porównaniu z młodszymi lekarzami i personelem pielęgniarskim istnieje mniej dostępnych platform współpracy z starszym personelem medycznym .
w wielu publikowanych seriach caui częstym wskazaniem do wprowadzenia cewnika cewkowego jest monitorowanie wydalania moczu w ostrych chorobach medycznych, co nie jest konieczne, chyba że pacjent jest krytycznie chory . Rzeczywiście, niewłaściwe stosowanie cewników cewki moczowej w warunkach szpitalnych jest powszechnym problemem . W jednym badaniu obserwacyjnym, mniej niż połowa cewników cewki moczowej umieszczonych u hospitalizowanych pacjentów w podeszłym wieku miała odpowiednie wskazania . Protokoły ograniczające wskazania do cewnikowania cewki moczowej u pacjentów hospitalizowanych były jednym z filarów profilaktyki CAUTI . Oczekuje się również, że promowanie rozsądnego i odpowiedniego stosowania cewników cewki moczowej będzie miało znaczący wpływ na zmniejszenie częstości występowania CAUI. Zgłoszone interwencje mające na celu zminimalizowanie umieszczania cewników w cewce moczowej u pacjentów z ostrą opieką obejmują różne kombinacje list kontrolnych wskazań (papierowych lub elektronicznych), stosowanie skanerów pęcherza moczowego, ważenie wkładek do nietrzymania moczu do pomiaru wydajności płynów i programów edukacyjnych .
innowacje w projektowaniu cewników zapobiegających CAUI
innowacja w projektowaniu w celu poprawy profilu bezpieczeństwa cewnika moczowego Foleya jest kluczowym krokiem w zwalczaniu caui. Chociaż połączenie edukacji i rozsądnego stosowania cewników moczowych może zmniejszyć częstość występowania CAUI, cewnikowanie cewki moczowej pozostaje zależne od operatora. W związku z tym eradykacja CAUI wymaga modyfikacji konstrukcji cewnika moczowego Foleya w celu wprowadzenia zabezpieczeń zapewniających atraumatyczne wprowadzenie.
jedną z nieodłącznych wad cewnika moczowego Foleya jest to, że inflacja balonu retencyjnego może generować ciśnienie (>700kPa) znacznie powyżej progu niezbędnego do pęknięcia cewki moczowej (>150kPa) . To bezpośrednio przyczynia się do CAUI w przypadkach nieumyślnego napompowania balonu w cewce moczowej. W związku z tym istnieje zainteresowanie opracowaniem mechanizmów bezpieczeństwa, które zapobiegają nadmiernemu ciśnieniu inflacji balonowej, w celu zmniejszenia CAUI z powodu uszkodzenia inflacji balonowej. Firma Class Medical opracowała zawór bezpieczeństwa Tuc (Trans-urethral Catheter Safety Syringe™ valve). Urządzenie Tuc Safety Valve™ jest zaworem ciśnieniowym, który łączy się między standardową strzykawką a dowolnym komercyjnym koncentratorem do napełniania balonów cewnika moczowego. W przypadku próby napompowania balonu cewnika w cewce moczowej, zawór Tuc Safety Valve™ aktywuje się powyżej ciśnienia progowego bezpieczeństwa i odprowadza płyn z układu. Zapobiega to przypadkowemu napompowaniu balonu w cewce moczowej, a tym samym ogranicza potencjał CAUI. Davis et al. oceniano zawór bezpieczeństwa TUC Safety Valve™ w populacji 100 pacjentów płci męskiej .
„eradykacja CAUI wymaga modyfikacji konstrukcji cewnika moczowego Foleya w celu wprowadzenia zabezpieczeń zapewniających atraumatyczne wprowadzenie”
urządzenie było używane przez 34 lekarzy i aktywowane u siedmiu pacjentów podczas próby cewnikowania, co wskazuje, że cewnik był nieprawidłowo umieszczony wraz z balonem w cewce moczowej. Co ciekawe, u tych siedmiu pacjentów klinicysta był w stanie we wszystkich przypadkach skutecznie przesunąć cewnik do pęcherza moczowego i napompować balon we właściwej pozycji. Opierając się na podobnych zasadach, Safe Medical Designs, Inc. opracował opatentowany cewnik Signal™. Konstrukcja cewnika ma zewnętrzny „balon pilotowy” wzdłuż portu inflacyjnego, który usuwa płyn z balonu retencyjnego, jeśli jest on poddany wysokiemu ciśnieniu napełniania (tj. nieumyślnie napompowany w obrębie cewki moczowej), chroniąc cewkę moczową przed urazami. Wypełnienie „pilota-balonu” podczas próby cewnikowania sygnalizuje lekarzowi, że balon jest nieprawidłowo umieszczony w cewce moczowej. Cewnik Signal ™ był przedmiotem badań bench-top i cadaveric. Obecnie cewnik Signal ™ jest zatwierdzony przez FDA, ale nie ma oznakowania CE i dlatego nie jest dostępny poza Stanami Zjednoczonymi.
innym mechanizmem CAUI jest przypadkowe lub celowe usunięcie cewnika balonem retencyjnym całkowicie napompowanym. Azar i in. zaprojektowali opatentowany atraumatyczny cewnik moczowy (AUC), aby rozwiązać ten problem. AUC posiada mechanizm bezpieczeństwa wbudowany w jego wale. Trzon składa się z proksymalnych i dystalnych segmentów, z wgłobieniem umieszczonym w obrębie mankietu balonowego. Jeśli pole pod krzywą AUC zostanie pociągnięte siłą, segmenty bliższe i dalsze odłączają się od siebie i opróżniają płyn balonowy do światła drenażowego cewnika. Zakres ciśnienia wymagany do przekroczenia funkcji bezpieczeństwa AUC może być z góry określony podczas procesu produkcyjnego. AUC oceniano w modelu królika, w którym stwierdzono, że wymuszone ekstrakcje AUC z nadmuchanym balonem prowadziły do coraz mniej ciężkich przypadków CAUI, w porównaniu ze standardowym cewnikiem Foleya .
standardowa konstrukcja cewnika moczowego Foleya nie uwzględnia najczęstszych przyczyn utrudnionego cewnikowania cewki moczowej u mężczyzn, a w konsekwencji-łagodnego powiększenia gruczołu krokowego. Cewniki Coudé tip i Tieman tip mogą być używane do wynegocjowania powiększonej prostaty, ale techniki te mogą zaostrzyć CAUI, zwłaszcza jeśli po nieudanych próbach cewnikowania występują już fałszywe przejścia. Techniki te są szczególnie niebezpieczne u pacjentów, u których głównym problemem jest nieznane zwężenie cewki moczowej, ponieważ osłabiają zwężenie i ryzyko perforacji cewki moczowej w segmencie zwężenia z ryzykiem powstania ropnia cewki moczowej i posocznicy moczowej, a nawet sąsiedniego urazu odbytnicy w skrajnych przypadkach.
Współczesne algorytmy urologiczne do rozwiązywania trudnych cewnikowania cewki moczowej męskiej obejmują przejście cewnika moczowego Foleya przez hydrofilową nitinolową prowadnicę (technika Seldingera). W zdecydowanej większości trudnych przypadków cewnikowania, nawet w obecności fałszywych przejść lub zwężenia cewki moczowej, Bezpieczny hydrofilowy nitinol guidewire znajdzie ślepo drogę do pęcherza moczowego . W ostatnich badaniach ponad 90% przypadków trudnych cewników cewki moczowej męskiej, o których mowa w urologii, zostało pomyślnie umieszczonych przez lekarzy nierollogicznie przeszkolonych przy użyciu techniki ślepego Seldingera . Urethrotech Sp. z o. o. opracowała i opatentowała Urethral Catheterisation Device (UCD®), który jest pierwszym na rynku cewnikiem moczowym wyposażonym w zintegrowany hydrofilowy Nitinol guidewire. UCD ® sprawia, że bezpieczna i skuteczna technika Seldingera jest łatwo dostępna i dostępna dla nie-urologów, którzy są pierwszym personelem odpowiedzialnym za większość cewnikowania cewki moczowej.
UCD® jest idealnym cewnikiem cewki moczowej drugiego rzutu, gdy cewnikowanie standardowym cewnikiem Foleya nie powiodło się. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) w Wielkiej Brytanii zatwierdził UCD® jako opłacalne dla tego wskazania. Bezpieczeństwo i skuteczność UCD® zostały ocenione w różnych populacjach pacjentów, w tym pacjentów z planowymi zabiegami kardiochirurgicznymi, ambulatoryjnymi badaniami prowadzonymi przez pielęgniarki bez klinik cewnikowych (TWOC) oraz pacjentów poddawanych rekonstrukcyjnym zabiegom urologicznym. W prospektywnym obserwacyjnym badaniu kohortowym cewnikowanie UCD® porównano ze standardowym cewnikiem Foleya u mężczyzn poddawanych planowej operacji kardiochirurgicznej . U żadnego z pacjentów w grupie UCD® (n=100) nie doszło do niepowodzenia lub urazu cewnika moczowego. Natomiast w grupie cewników Foleya (N = 74) odnotowano dwa przypadki nieudanego cewnikowania cewki moczowej (wymagającego wprowadzenia cewnika nadżerkowego) oraz trzy przypadki CAUI.
wniosek
CAUI jest urazem, któremu można zapobiec, który powoduje znaczną zachorowalność pacjenta i ponosi znaczne koszty finansowe. Jako urolodzy musimy przejąć wiodącą rolę w walce z CAUI. Musimy aktywnie wspierać inicjatywy edukacyjne promujące rozsądne stosowanie cewników moczowych i nauczające prawidłowej techniki cewnikowania. Urolodzy muszą wykorzystać innowacje w projektowaniu cewników moczowych do praktyki klinicznej i wspierać naukowców i firmy produkujące urządzenia medyczne w ich wysiłkach na rzecz zaprojektowania bezpieczniejszych cewników cewki moczowej, aby wyeliminować CAUI.
1. Loveday HP, Wilson ja, Pratt RJ, et al. epic3: National evidence-based guidelines for preventing healthcare-related infections in NHS hospitals in England. J Hosp Infect 2014; 86 Suppl 1: S1-70.
2. Kashefi C, Messer K, Barden R, et al. Występowanie i zapobieganie jatrogennym urazom cewki moczowej. J Urol 2008;179(6):2254-7.
3. Thomas AZ, Giri SK, Meagher D, Creagh T. możliwe do uniknięcia powikłania jatrogenne cewnikowania cewki moczowej i nieodpowiednie szkolenie stażystów w szpitalu dydaktycznym. BJU Int 2009;104(8): 1109-12.
4. Davis NF, Bhatt NR, MacCraith e, et al. Długoterminowe wyniki urazów cewnikowania cewki moczowej: prospektywne badanie wieloinstytucjonalne. World J Urol 2019 .
5. Yuminaga Y, Kam J, Louie-Johnsun M. Wieloośrodkowa, prospektywna ocena techniki Seldingera w przypadku trudnych wstawień cewnika cewkowego u mężczyzn przez lekarzy nie posiadających wykształcenia urologicznego. BJU Int 2017; 120 Suppl 3: 21-7.
6. Wu AK, Blaschko SD, Garcia M, et al. Bezpieczniejsze cewniki cewki moczowej: jak badanie ciśnienia i siły balonu cewnika może prowadzić projektowanie. BJU Int 2012; 109 (7): 1110-14.
7. Sullivan JF, Forde JC, Thomas AZ, et al. Możliwe do uniknięcia powikłania jatrogenne cewnikowania cewki moczowej u mężczyzn i nieodpowiednie szkolenie stażystów: 4-letnia obserwacja po wdrożeniu programu szkolenia stażystów. Chirurg 2015;13(1): 15-18.
8. Bhatt NR, Davis NF, Addie D, et al. Ocena kosztów jatrogennych urazów cewnikowania cewki moczowej. Ir J Med Sci 2017;186 (4): 1051-5.
9. Bhatt NR, Davis NF, Quinlan MR, et al. Prospektywny audyt wpływu szkoleń i warsztatów edukacyjnych na częstość występowania urazów cewnikowania cewki moczowej. Can Urol Assoc J 2017; 11 (7):E302-E306.
10. Davis NF, Quinlan MR, Bhatt NR, et al. Częstość występowania, koszty, powikłania i wyniki kliniczne jatrogennych urazów cewnikowania cewki moczowej: prospektywne badanie wieloinstytucjonalne. J Urol 2016;196 (5): 1473-7.
11. Awad MA, Osterberg EC, Chang h, et al. Cewnikowanie cewki moczowej i błąd w sztuce lekarskiej: przegląd prawnej bazy danych z lat 1965-2015. Transl Androl Urol 2016; 5 (5): 762-73.
12. Manalo M, Lapitan MC, Buckley BS. Wiedza i szkolenie stażystów medycznych w zakresie wprowadzania cewnika cewkowego i urazów cewki moczowej związanych z wprowadzaniem u mężczyzn. BMC Medical Education 2011;11: 73.
13. Simhan J. zmniejszenie jatrogennego urazu cewki moczowej. J Urol 2015;194 (4): 871-2.
14. Gokula RM, Smith MA, Hickner J. Edukacja personelu pogotowia ratunkowego i stosowanie arkusza wskazującego cewnik moczowy poprawia właściwe stosowanie cewników Foleya. Am J Infect Control 2007;35 (9): 589-93.
15. Davis NF, Cunnane EM, Mooney RO, et al. Ocena kliniczna urządzenia zabezpieczającego zapobiegającego urazom związanym z inflacją cewnika moczowego. Urologia 2018;115:179-83.
16. Zhao H, Aaronson D, Garcia M. A novel urethral catheter design to both prevent and minimalize morbidity with intra-urethral catheter injury (iuci). Przedstawione na Dorocznym Spotkaniu AUA, San Francisco; 2018.
17. Azar R, Shadpour P. Badanie in vivo nowego projektu atraumatycznego cewnika moczowego do zapobiegania urazom wywołanym cewnikiem. J Endourol 2016; 30 (7): 822-7.
18. Bugeja S, Mistry K, Yim IHW i in. Nowe urządzenie do cewnikowania cewki moczowej (UCD) do zarządzania trudnym cewnikowaniem cewki moczowej. World J Urol 2019; 37 (4): 595-600.
Oświadczenie o konkurencyjnych interesach: brak deklaracji.