Naprawa przepuklin Incisional i Ventral

tekst ciała

Naprawa otwartych szwów

w przeszłości wiele z tych przepuklin było leczonych kratownicami brzusznymi i kilkoma operacjami. Przed 1963 r.większość przepuklin przeciętych była naprawiana za pomocą technik bezpośredniego zszywania, w tym prostego zamknięcia powięziowego, zmodyfikowanej techniki Mayo z nakładaniem się krawędzi powięziowych, stosowania wewnętrznych szwów retencyjnych, procedury „Kilowej” Maingota z wykorzystaniem rozluźniających nacięć w bocznym aspekcie przedniej pochwy rectus, procedury „Nuttall” z transpozycją rectus abdominis i jego powięzi otaczającej, stosowania warstwowego drutu stalowego i innych.

najczęstszymi powikłaniami po naprawie otwartego szwu są problemy związane z ranami, w tym infekcja, krwiak, zatok ściegowych i martwica płatów. Wystąpiły one w 10~44%.10 pomimo tych słabych wyników, techniki szycia były stosowane w sposób ciągły.

Naprawa szwów w przypadku przepukliny incisional jest archaiczna, więc chirurdzy powinni rozważyć nacięcia brzucha, które mają mniejszą częstość występowania przepukliny incisional niż nacięcia linii środkowej (tj. nacięcie paramedyczne i poprzeczne). Wskaźnik nawrotów po tych naprawach jest zgłaszany między 11~52%.11,12 te wysokie wskaźniki nawrotów skłoniły w połowie lat 80. do zalecenia „ostrożnego podejścia do chirurgicznego leczenia przepukliny przecięciowej”i doprowadziły do powszechnej akceptacji naprawy siatki.

u kobiet przed menopauzą konieczne jest umożliwienie późniejszej ciąży z elastycznością i rozszerzaniem ściany brzucha. Dlatego lepiej jest unikać siatek i stosować w tej sytuacji szwy naprawcze, takie jak technika „sznurowadła”.

Open mesh repair

opracowano i zalecono szerokie spektrum technik chirurgicznych, począwszy od technik szwów po stosowanie różnego rodzaju siatek protetycznych. Usher wprowadził do praktyki klinicznej w 1963 r. dzianinową siatkę polipropylenową (Marlex), która nadal jest najczęściej stosowanym materiałem protetycznym. W 1972 r. Gore i wsp. opracowali politetrafluoroetylen (PTFE) i zyskuje na popularności ze względu na pozorną zmniejszoną reakcję tkankową. Zgłaszano różne badania dotyczące naprawy siatki przepukliny incisional.14

technika naprawy siatki otwartej polega na umieszczeniu dużej siatki protetycznej w miejscu retro-mięśniowym, pozaotrzewnowym. Siatka pokrywa się brzegami przepukliny nacięciowej o kilka centymetrów i jest zabezpieczona licznymi, przerwanymi szwami przezbrzusznymi umieszczonymi wzdłuż krawędzi siatki protetycznej. Wybór techniki otwartej siatki to metoda układania, podpłaszczania i inkrustacji (rys. 1). Notaras wszczepił siatkę Mersilene głęboko do mięśnia prostopadłego (podpajęczynówkowego) o krawędziach co najmniej 2.5 cm poza krawędziami defektu i podawana profilaktycznie antybiotykami z zastosowaniem zamkniętego drenażu ssącego pooperacyjnie. Częstość nawrotów jest znacznie mniejsza niż w przypadku naprawy szwów. Waha się od 0 do 10% z okresem obserwacji trwającym co najmniej 12 miesięcy. Rozwój siatki umożliwił kilka metod, w tym metodę prefascial podskórną lub onlay oraz technikę inlay, w której krawędzie powięziowe nie są przybliżone, a siatka styka się z wnętrznościami leżącymi pod spodem. W przeglądzie cochrane stwierdzono, że nie ma wystarczających dowodów, aby zalecić, która metoda daje najlepsze wyniki.15

technika rozdzielania składników

od czasu jej pierwotnego opisu przez Ramireza i wsp.w 1990 r. 19 technika ta jest coraz częściej stosowana jako bezciśnieniowe zamknięcie dużych, pełnych grubości przednich wad ściany brzucha z tkanką autologiczną. Ta klasyczna technika rozdzielania składników obejmuje następujące elementy:

• podłużne uwolnienie przyśrodkowej krawędzi zewnętrznego skośnego rozcięgna rozcięgna (ok.5~2 cm bocznie do Linea semilunaris, aby uniknąć uszkodzenia nerwów międzykostnych), a następnie tępe oddzielenie zewnętrznego mięśnia skośnego od wewnętrznego mięśnia skośnego w płaszczyźnie jałowej do przedniej linii pachowej.

• oddzielenie mięśni odbytu prostopadłego od tylnej pochwy prostopadłego.

jest to naturalna metoda zamykania powięzi-powięzi bez komplikacji sztucznego implantu spowodowanego utworzeniem linea alba, która zapewnia kotwicę linii środkowej.20 ta naprawa pozwala na rozwój mięśnia prostego brzucha do 10 cm na stronę, fascynujące zamknięcie dużych szczelin ściany brzucha. Oczywistym warunkiem tej techniki jest obecność nieuszkodzonych mięśni prostaty. Operacja ta pozwoli jednak na bezciśnieniowe przybliżenie mięśnia prostego w dużych (aż 35 cm średnicy poprzecznej) i nawracające przepukliny wykluczające problem zespołu przedziałów brzusznych.21 wielu chirurgów zaleca dodatkowe zastosowanie siatki syntetycznej w pozycji onlay w celu uzupełnienia atenuowanych warstw przedniej ściany brzucha.

utrata domeny

niektóre wady ściany brzucha są tak duże, że zawartość jest nieredukowalna ze względu na przewlekle uszkodzoną i zmniejszoną ścianę brzucha. Jest to określane jako „utrata domeny”. Tak więc powrót tych treści będzie wymagał znacznej adaptacji fizjologicznej (głównie oddechowej), jeśli objętość przekroczy więcej niż 15~20% tego przedziału.23 konieczne jest wymaganie starannego wyboru pacjenta i zespołu chirurgicznego z udziałem chirurgów plastycznych, anestezjologów, opieki OIOM i przedoperacyjnej znacznej utraty wagi. Technika separacji komponentów jest cenną opcją w naprawie utraty domeny.

zamykanie wspomagane ekspansją tkanki

w celu rozszerzenia tkanki przed naprawą przepukliny nacięciowej, ekspandery tkankowe umieszczano w przestrzeni podskórnej lub podmuskowej przez kilka miesięcy. Jest szczególnie przydatny w wadach ściany jamy brzusznej występujących po poważnych urazach, ablacji guza lub wadach wrodzonych.

inne techniki naprawy

obejmują przeszczepy zwłok z banku tkanek, autologiczne klapy mięśniowo-skórne i gojenie w intencji drugorzędowej lub trzeciorzędowej.

naprawa laparoskopowa

od czasu zgłoszenia pierwszego przypadku laparoskopowej naprawy przepukliny incjalnej przy użyciu siatki syntetycznej w 1993 r. 7 w oparciu o technikę otwartą spopularyzowaną przez operację Rives-Stoppa,25-27, w ostatnich latach rozwinęła się na całym świecie i niesie ze sobą wiele korzyści, takich jak zmniejszenie bólu pooperacyjnego, długość pobytu w szpitalu i nawroty w porównaniu z konwencjonalnym otwartym podejściem.

wskazania do naprawy laparoskopowej są następujące: objawy, takie jak ból, powiększenie brzucha i ryzyko uwięzienia, zwłaszcza worki przepuklinowe z małą szyjką, które zawierają jelita. Dumainian i Denham stwierdzili, że poprzeczny rozmiar 10 cm jest górną granicą dla tego podejścia, ale najlepszymi kandydatami są średniej wielkości przepukliny między 10~15 cm średnicy poprzecznej, w której zawartość może być łatwo zmniejszona.29 osoby powyżej 15 cm w wymiarze poprzecznym zwykle wymagają operacji oddzielania otwartych elementów uzupełniających. Przeciwwskazania obejmują niezdolność do stworzenia przestrzeni roboczej, ostrej lub awaryjnej procedury (tj. niedrożność jelit), zakażenie skóry lub otaczających struktur leżących na naprawie (wszystkie infekcje muszą być leczone i wyleczone przed zabiegiem), wodobrzusze z marskością ” C ” Klasy dziecięcej, te z utratą domeny (ponieważ zawartość worka przepuklinowego nie może być zmniejszona) i otwarte rany (wdmuchiwanie jest niemożliwe), gdzie wymagana jest dodatkowa operacja przewodu pokarmowego. Czasami ze względu na nietypowe gęste zrosty przeciwwskazane są pacjenci, którzy mieli poprzednią naprawę przepukliny incisional z umieszczeniem siatki. Chociaż otyłych pacjentów należy skonsultować w sprawie zwiększonego ryzyka nawrotu przepukliny, otyłość nie jest przeciwwskazaniem. Dla nich zaleca się ocenę bariatryczną, zachęcając ich do schudnięcia przedoperacyjnie, jeśli to możliwe.

lokalizacje przepukliny przeciętej są nacięcie środkowe (~77%), nacięcie boczne (~17%) i nacięcie biodrowe (~6%).30 nacięcie górnej linii środkowej ma wysoką częstość powstawania przepuklin niż inne rodzaje nacięć. Wyjaśnia się, że konfiguracja wiązek kolagenu ściany brzucha jest zorientowana poprzecznie, więc poprzeczna linia szwu jest mechanicznie bardziej stabilna, ponieważ otacza włókna, a nie je rozszczepia.31

technika ta wymaga umieszczenia trzech lub więcej miejsc portowych jak najdalej od wady, aby umożliwić adhesiolizę i zmniejszenie zawartości worka przepuklinowego, wizualizację wady przepukliny i dootrzewnowe umieszczenie siatki, która pokrywa się z wadą (o co najmniej 3 cm) we wszystkich kierunkach. Zaleca się umiejscowienie trokarów prostopadle do ściany brzucha, a nie blisko ASIS (przedni górny kręgosłup biodrowy), ponieważ nadmierna tkanka tłuszczowa nad ASIS ingeruje w instrumenty przez trokary. Wielu chirurgów preferuje odległość od wady do dwóch pracujących trocarów do około 10 cm, a stopień od wady do pracujących portów do 45°~60 ° (rys. 2). Pozwala to na dużą powierzchnię bocznie dla wrastania tkanki łącznej, co prowadzi do trwałego zamocowania protezy w ścianie brzucha.

główną zaletą może być niższy nawrót techniki laparoskopowej, ponieważ wszystkie wady można rozwiązać w czasie operacji. Badanie kliniczne jest często mylące ze względu na liczne małe wady (wady serów Szwajcarskich) mogą być związane z poprzednim nacięciem. Porównując Banerjea32 i naszą serię, 33 średnia liczba stwierdzonych wad na pacjenta wynosiła (2,7:3,2) w porównaniu do (1,2:1,3) wad wykrytych w badaniu klinicznym przedoperacyjnym. Jeśli nie możemy znaleźć konkretnych wad, należy zmienić pozycję lunety i rozważyć umieszczenie czwartego trokara 5 mm naprzeciwko umieszczenia innych trokarów.

enterotomia jatrogenna jest poważnym problemem podczas naprawy laparoskopowej z częstością od 0 do 14%. Najgorszym wynikiem operacji z enterotomią jest brak ich rozpoznania w okresie pooperacyjnym (śmiertelność 40%, zachorowalność 100%). Można go uniknąć za pomocą techniki dwuręcznej, przy użyciu skrupulatnej techniki i ostrego rozwarstwienia, aby uniknąć obrażeń termicznych, utrzymując wysokie ciśnienie wewnątrzbrzuszne podczas rozwarstwienia i niskie podczas zamykania, patrząc na jelita pod koniec procedury i ważne jest, aby chirurg był cierpliwy podczas całej procedury. Najczęstszym miejscem urazu było jelito cienkie (55,8%), następnie jelito grube (38,6%) i rzadziej żołądek (3,9%).Enterotomii podczas tej techniki odnotowano między 1~6% i zwykle występuje podczas adhesiolizy.W przypadku wystąpienia enterotomii jatrogennej, metoda wybrana do naprawy była ogólnie określana przez stopień urazu i poziom umiejętności chirurga. W przypadku braku znaczącego zanieczyszczenia, naprawę zakończono za pomocą laparoskopowo umieszczonej siatki. Z drugiej strony, jeśli istnieje znaczne zanieczyszczenie, naprawę można wykonać metodą otwartej naprawy tkanek podczas początkowej operacji lub laparoskopowo z umieszczeniem siatki po opóźnieniu w ciągu jednego tygodnia.37 LeBlanc i Heniford stwierdzili, że naprawa przepukliny za pomocą protezy może być dopuszczalna nawet w przypadku urazu jelita grubego, jeśli stosuje się protezę impregnowaną przeciwdrobnoustrojowo, ale uzasadnione są dalsze badania w tej dziedzinie.21,38

Istnieją 3 opcje rozmiaru siatki; metoda wewnątrzkorupowa z pneumoperitoneum, pozaustrojowa z pneumoperitoneum i pozaustrojowa metoda desufflated.

wykorzystanie siatki wzrosło z 34,2% w 1987 r.do 65,5% w 1999 r. Zastosowano cztery główne rodzaje siatek protetycznych: polipropylen (PROLEN; Ethicon, Somerville, New Jersey), ePTFE (Dual mesh; Gore-Tex; Gore Medical, Flagstaff, Arizona), kompozytowy polipropylen+kolagen (Parieten; Sofradim, Trevoux, Francja). Z powodu tworzenia zrostów i przetoki pętlami jelita, polipropylen został zastąpiony przez Proceed (Ethicon), który składa się z polipropylenu pokrytego utlenioną celulozą regenerowaną (ORC).39 niedawno dodano nowszą siatkę z polipropylenu pokrytą po obu stronach warstwą poliglekapronu-25 (Physiomesh; Ethicon). Nowy biomateriał Gore-Tex Dual Mesh, ePTFE, jest plastrem o dwóch różnych właściwościach :z jednej strony o rozmiarze porów <3 µm, co skutkuje minimalnym przyłączeniem tkanki, a z drugiej strony o rozmiarze porów 17 µm, który umożliwia włączenie tkanki gospodarza (Tabela 1). Siatki biologiczne są używane głównie do rekonstrukcji ściany brzucha w zakażonym polu, ale mają ograniczone zastosowanie w naprawie przepukliny incisional ze względu na koszty.

wspomagane przez przechodnia szwów Endo, szwy transfascial 4~8 są używane do mocowania siatki do przedniej ściany brzucha, 39 unikając pooperacyjnej migracji siatki i trzymając siatkę blisko ściany brzucha w celu doskonałego włączenia tkanki. Siatka jest dodatkowo zabezpieczona tytanowymi tacami 5 mm, nakładanymi za pomocą Protack (i-clip, Covidien, Mansfield, Massachusetts); absorbującymi tacami, nakładanymi za pomocą urządzenia Absorbatack (Covidien); Sorbafixem (Bard Devol); za pomocą klipsów tytanowych (EMS; Ethicon) lub uszczelniacza fibrynowego. Niedawno wprowadzone urządzenie do mocowania, Secure Strap (Ethicon) wykorzystuje absorbujące paski do mocowania siatki, z obiecującymi rezultatami.Opracowano 40 różnych metod mocowania; technika podwójnej korony, Wiązanie pojedynczej korony+wchłanialne szwy i Wiązanie pojedynczej korony+niewchłanialne szwy.41 po zawiązaniu węzła, pociągnij szwy transfascial ze skóry na zewnątrz, aby uwolnić napięcie. Wady szwu transfascial fixation są gorsze wynik kosmetyczny i ból we wczesnym okresie pooperacyjnym. Do mocowania siatki do ściany jamy brzusznej o pełnej grubości mogą być również stosowane metalowe pinezki, zwykle w dwóch pierścieniach tworzące „podwójną koronę” lub kombinację szwów transfazowych i pinezek. Przylgnięcie o długości 4 mm (Protack) wnika tylko 2 mm w ścianę brzucha po podaniu 1 mm dla grubości siatki i kolejnego 1 mm dla profilu przylgnięcia. U otyłych pacjentów o znacznej ilości tłuszczu przedotrzewnowego, penetracja 2 mm halsu nie dotrze w większości przypadków do mięśnia lub powięzi. Również wytrzymałość na rozciąganie szwu transfascial wynosi 2.5 razy większy niż Hals. Jest to powód, dlaczego szwy transfascial jest niezbędna do laparoskopowej przepukliny incisional naprawy u pacjentów otyłych szczególnie.

Seroma była znaczącym następstwem pooperacyjnym. Zwykle jest to bezobjawowe; jednak 30~35% pacjentów doświadcza objawów, takich jak ból, ciśnienie i rumień. Czynnikami ryzyka są przepuklina nieodwracalna, wielokrotne nacięcia, nawracająca przepuklina i umieszczenie szwu przez worek przepuklinowy podczas naprawy. Nie było jednak dowodów na to, że specyficzny typ siatki był związany z tworzeniem się seromy. Ponieważ większość seromas ustępują samoistnie bez interwencji, oczekiwana długość jest rozsądna. Aspiracja jest uzasadniona w dużych przypadkach objawowych. Inne środki zapobiegania seroma są kauteryzacji worka przepuklinowego, pierwotnego zamknięcia powięziowego i opatrunku uciskowego przez tydzień po zabiegu.33,42

wybrzuszenie brzucha jest kolejnym problemem, stanowiącym 1,6~17,4% po laparoskopowej naprawie przepukliny wielkoobjawowej. Może być zarządzane w sposób oczekiwany, jeśli jest bezobjawowy. Orenstein i wsp. zalecali rutynowe zamknięcie wady przepukliny (technika” sznurowania”) w celu wyeliminowania seroma pooperacyjnego i zmniejszonego wybrzuszenia brzucha.

częstość nawrotów odnotowano 2,1~18% w naprawie laparoskopowej i 11~52% w naprawie otwartej.32,44 chorobliwa otyłość, poprzednia nieudana naprawa Otwarta, wielkość wady i liczba wad oraz powikłania pooperacyjne wiążą się ze zwiększonym ryzykiem nawrotu. Im większa wada i większa liczba wad, tym większy jest wymagany rozmiar siatki i większy jest wymagany stopień podważenia. Wyjaśnia to większą częstość występowania seroma, krwiaka i infekcji ran.

chociaż naprawa siatki jest wolna od napięcia, jest materiałem obcym i podatnym na infekcje, tworzenie zatok, przetok jelitowych i możliwe wytłaczanie w 16~18%. Przed zabiegiem chirurgicznym należy leczyć każdy znany czynnik ryzyka zakażenia w miejscu operacji. Aby zmniejszyć ryzyko infekcji okołooperacyjnej, konieczne jest zastosowanie zasłony chirurgicznej, takiej jak Iovan® (3m, Healthcare, Neuss, Niemcy) i aseptyczne obchodzenie się z siatką. U otyłych pacjentów wysoki wskaźnik nawrotów jest spowodowany zwiększonym ciśnieniem wewnątrzbrzusznym. Wykazano, że BMI bezpośrednio koreluje ze wzrostem ciśnienia w jamie brzusznej.45