Ocena zaparć

podejście diagnostyczne

dokładne badanie zaparć może być wskazane z jednego z dwóch powodów: (1) w celu wykluczenia choroby układowej lub zaburzenia strukturalnego jelit, lub (2) w celu wyjaśnienia podstawowego procesu patofizjologicznego, gdy zaparcia nie reagują na proste leczenie.

dorośli

Historia

ocena rozpoczyna się od wyjaśnienia, co pacjent ma na myśli przez „zaparcia.”Ocena obejmuje charakter wypróżnień (wielkość, konsystencja, częstotliwość) i czas trwania skargi.

ostre zaparcia częściej kojarzą się z chorobą organiczną niż z długotrwałymi zaparciami. Ważne jest, aby określić, czy pacjent ma historię lub oznaki i objawy zaburzeń neurologicznych, endokrynologicznych lub metabolicznych. Pacjent musi zostać zapytany o „czerwone flagi”, które sugerują obecność podstawowego zaburzenia organicznego przewodu pokarmowego. Ważne czerwone flagi to ból brzucha, nudności, skurcze, wymioty, utrata masy ciała, melena, krwawienie z odbytnicy, ból odbytnicy i gorączka.

podczas pierwszej wizyty pomocne jest uzyskanie historii pracy, jedzenia i wypróżnień pacjenta. Pytania należy zadać o spożycie błonnika pokarmowego, poziom aktywności fizycznej, i stosowanie leków, w tym środki over-the-counter (na przykład, środki przeczyszczające, witaminy, związki bizmutu). Perspektywa pacjenta i obawy powinny być wywołane, i staranny historii psychospołecznej powinny być uzyskane, z uwagi na depresję, lęk, i zarządzania stresem.

badanie fizykalne

badanie fizykalne ma na celu zidentyfikowanie przyczyn zaparcia. Waga pacjenta jest rejestrowana, a ogólny stan odżywienia jest odnotowywany. Skóra pacjenta jest sprawdzana pod kątem bladości i objawów niedoczynności tarczycy (np. zmniejszone włosy na ciele, suchość skóry, stały obrzęk), a brzuch jest badany pod kątem mas, rozdęcie, tkliwość i wysokie lub nieobecne dźwięki jelit. Badanie odbytnicy obejmuje dokładną kontrolę i badanie palpacyjne mas, szczeliny odbytu i odbytu, zapalenie i twardy stolec w ampulli. Należy zauważyć kolor i konsystencję stolca.

należy wykonać skoncentrowane badanie neurologiczne w celu znalezienia ogniskowych deficytów i opóźnionej fazy relaksacji głębokiego odruchu ścięgnistego (sugerującej niedoczynność tarczycy). Pacjent powinien być również oceniony pod kątem objawów depresji, lęku i somatyzacji.

badania diagnostyczne

badania laboratoryjne i obrazowanie jelita grubego są właściwe, gdy zaparcia są trwałe i nie reagują na leczenie zachowawcze lub gdy podejrzewa się określone zaburzenie. Badania laboratoryjne mogą obejmować pełną morfologię krwi i hormon stymulujący tarczycę, stężenie wapnia, glukozy, potasu i kreatyniny. Kał należy zbadać na obecność krwi utajonej.

elastyczna sigmoidoskopia i kolonoskopia są doskonałe do identyfikacji zmian zwężających lub zamykających jelito. Kolonoskopia, jeśli jest łatwo dostępna, jest badaniem z wyboru u dorosłych pacjentów z zaparciami, którzy mają niedokrwistość z niedoboru żelaza, pozytywny test kału guajac, lub krewnego pierwszego stopnia z rakiem jelita grubego.Alternatywnym badaniem jest lewatywa baru i elastyczna sigmoidoskopia, połączenie, które może wykazać potencjalnie cechy diagnostyczne, takie jak rozszerzenie okrężnicy i zwężenie19 .

Jeśli pozakoloniczne i mechaniczne przyczyny zaparć są wykluczone w badaniach laboratoryjnych i obrazowaniu jelita grubego, wymagana jest pełna ocena fizjologiczna. Możliwe testy obejmują manometrię odbytu, wstawianie balonów, defekografię i badania TRANZYTU okrężnicy.

manometria odbytu jest wykonywana w celu oceny zwieracza odbytu, dna miednicy i związanych z nim nerwów. Specjalny cewnik wrażliwy na nacisk jest wprowadzany do odbytu w celu pomiaru spoczynkowego i ściskania ciśnienia zwieracza. Zwiększone ciśnienie zwieracza odbytu jest często związane z dysfunkcją dna miednicy. Jednak głównym celem manometrii anorektalnej w przypadku przewlekłych zaparć jest wykluczenie choroby Hirschsprunga (wrodzonej megakolonu) o początku lub krótkim odcinku, co należy podejrzewać w przypadku braku odruchu hamującego odbytnicę.

wprowadzenie balonu jest najprostszym i być może najbardziej fizjologicznym testem wykazującym ewakuację odbytnicy. Badania wykazały, że zdrowi ochotnicy mogą wydalić balon, podczas gdy większość pacjentów z dysfunkcją dna miednicy nie może.8,20

Defekografia i badania TRANZYTU okrężnicy są szczególnie przydatne u pacjentów z trudnymi do zniesienia zaparciami lub zaburzeniami dna miednicy. Wideodefekografia jest specjalnie zaprojektowana do oceny zaburzeń ewakuacyjnych, takich jak wypadanie odbytnicy i odbytnica.21 w tym badaniu odbytnica pacjenta jest wypełniona zagęszczonym barem (w celu symulacji konsystencji stolca). Następnie pacjent jest siedzony na komodzie wypełnionej wodą i badany z boku za pomocą fluoroskopii. Widoki uzyskuje się z pacjentem w spoczynku, ściskając, aby odroczyć wypróżnienie i wysiłku, aby ewakuować odbytnicę.

w badaniach TRANZYTU okrężnicy wykonuje się seryjne zdjęcia rentgenowskie jamy brzusznej po połknięciu kapsułki wypełnionej markerami radiologicznymi. U normalnych osób większość markerów powinna minąć do 5 dnia; u pacjenta z powolnym tranzytem okrężnicy markery będą rozproszone po okrężnicy. Jeśli pacjent ma niedrożność wylotu miednicy, ponad 20 procent markerów zostanie zatrzymanych w odbytnicy.9,17,18

sugerowane podejście do oceny i leczenia zaparć u dorosłych przedstawiono na rysunku 122 .

dzieci

istnieje interesująca dychotomia w podejściu do zaparć u dzieci: diagnoza różnicowa jest długa, ale prawdopodobieństwo podjęcia szeroko zakrojonej oceny wykluczającej jest niewielkie.

Historia

w ramach pełnej oceny zaleca się przeprowadzenie dokładnej historii (Tabela 5).2 w oparciu o objawy możliwe jest zawężenie rozpoznania różnicowego do określonego zaburzenia anatomicznego lub patofizjologicznego(Tabela 6).7

zaparcia często zaczynają się od przejścia od mleka matki do formuły lub od napiętych pokarmów do żywności stołowej. Mleko krowie jest najbardziej zaparciowym składnikiem diety małego dziecka.11 przejście do przedszkola lub szkoły całodziennej, a w konsekwencji utrata prywatności, może być czynnikiem przyczyniającym się do zaparć.

Jeśli to możliwe, rodzina powinna być poproszona o przygotowanie 5-7-dniowej historii objawów i diety przed wizytą w biurze. Częstotliwość i charakter stolca powinny być rejestrowane, wraz z epizodami bólu. Zatrzymanie stolca i zatrzymanie może wystąpić, gdy dziecko próbuje uniknąć bolesnego wypróżnienia. W jednym z badań, 23 63 procent dzieci z zaparciami i zabrudzenia miał bolesne wypróżnienia, które rozpoczęły się przed trzema laty.

badanie fizykalne

należy wykonać pełne badanie fizykalne w celu znalezienia zaburzenia organicznego (Tabela 7).2 zaparcia czynnościowe u dzieci to diagnoza kliniczna, którą często można postawić na podstawie typowej historii i zasadniczo normalnego badania fizykalnego. Masa kałowa w okolicy nadżuchwowej jest widoczna u większości dzieci, które występują z zaparciami.24

niezbędne jest zewnętrzne badanie okolicy odbytnicy i co najmniej jedno badanie odbytnicy. W jednym badaniu25 oceniającym częstotliwość badania przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej metodą cyfrową doodbytniczą stwierdzono, że badanie to nie zostało przeprowadzone przed skierowaniem u 77% dzieci z przewlekłymi zaparciami; u 54% tych dzieci stwierdzono udar kału .

ważne jest, aby szukać objawów dysrafizmu kręgosłupa, takich jak deficyty czuciowe i ruchowe, nietrzymanie moczu, nieobecny odruch kremastericzny, nieprawidłowości pigmentowe i kępki włosów w obszarze sacrococcygeal. Inne czerwone flagi, takie jak opóźniony wzrost, powinny wzbudzić podejrzenie zaburzenia wchłaniania (np. celiakia, mukowiscydoza).

badania diagnostyczne

u dzieci z zaparciami, wstępny wywiad i badanie fizykalne zwykle nie ujawniają innych problemów. W przypadku braku czerwonych flag przed rozpoczęciem leczenia nie są potrzebne badania ani konsultacje subspecjalistyczne.

zaparcia czynnościowe są najbardziej prawdopodobną diagnozą u starszych dzieci. U dzieci w wieku poniżej jednego roku należy rozważyć możliwość wystąpienia choroby Hirschsprunga. To zaburzenie, które występuje u jednego z dzieci 5,000, diagnozuje się u 40 procent dotkniętych dzieci w wieku trzech miesięcy, u 61 procent w wieku 12 miesięcy, a u 82 procent w wieku czterech lat.7

zaleca się badanie krwi utajonej w kale u wszystkich niemowląt z zaparciami i u dzieci w każdym wieku, które mają ból brzucha, niepowodzenie w rozwoju, przerywaną biegunkę lub w wywiadzie rodzinnym raka jelita grubego lub polipów jelita grubego. Badania krwi, które mogą obejmować testy czynności tarczycy, pomiary azotu mocznikowego i elektrolitów, wapnia, magnezu lub ołowiu, są wskazane, aby wykluczyć niektóre zaburzenia ogólnoustrojowe, które mogą być sugerowane przez ustalenia wywiadu i badania fizykalnego.

radiografia zwykła jest przydatna do oceny obecności masy kału u dziecka, które nie współpracuje z badaniami jamy brzusznej i odbytnicy. Lewatywę baru stosuje się przede wszystkim w celu wykluczenia nieprawidłowości anatomicznych lub oceny choroby Hirschsprunga i zwężeń okrężnicy (martwicze zapalenie jelit)11 . Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego może wykazać problemy wewnątrzgałkowe, takie jak przewód na uwięzi, guzy i ageneza krzyżowa.

manometria odbytu jest wskazana w celu wykazania odruchu hamującego odbytu i wykluczenia choroby Hirschsprunga. Ssanie biopsji odbytnicy może być cenne w diagnozowaniu choroby Hirschsprunga. Obecnie możliwe jest zabarwienie tkanki odbytnicy dla komórek zwojowych (brak w chorobie Hirschsprunga) i acetycholinoesterazy (wzrost w chorobie Hirschsprunga). Chirurg pobiera próbkę doodbytniczą o pełnej grubości w celu udokumentowania prawidłowych segmentów okrężnicy w czasie odwracania kolostomii w przypadku aganglionozy.11

sugerowane podejście do oceny i leczenia zaparć u dzieci przedstawiono na rysunku 22 .