Opóźnienia AV i VV

1. Podstawowe pojęcia

• podstawowe pojęcia : optymalizacja opóźnienia AV i opóźnienia VV
• optymalizacja opóźnienia AV
• optymalizacja opóźnienia VV
• stymulowanie LV samodzielnie czy stymulowanie dwukierunkowe ?
• algorytm AdaptivCRT

resynchronizacja Dwukomorowa zapewnia znaczące korzyści kliniczne, odwrotną przebudowę ze zmniejszeniem objętości serca oraz zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności u pacjentów z niewydolnością serca z szerokim QRS. Głównym ograniczeniem tej terapii jest to, że wszystkie badania wykazały znaczny odsetek pacjentów, którzy nie reagują korzystnie na terapię resynchronizacyjną. Zaproponowano różne podejścia w celu zmniejszenia odsetka osób, które nie reagują na leczenie. Po wszczepieniu pacjenta nieoptymalna regulacja urządzenia CRT może przyczynić się do zmiany jakości odpowiedzi. Zasada CRT polega na zmianie sekwencji aktywacji u pacjenta z zaburzeniami przewodzenia elektrycznego poprzez dostosowanie opóźnień aktywacji między przewodem prawego przedsionka, przewodem prawej komory i przewodem lewej komory. W tym kontekście dostępne są dwa programowalne parametry: 1) Opóźnienie AV, które określa Czas aktywacji między prawym przedsionkiem a prawą komorą, z niezależnym programowaniem wykrytego opóźnienia AV (po wykryciu spontanicznego przedsionka (jako cykl-BV)) i opóźnienia AV w tempie następującym po tempie przedsionka (AP-cykl BV). Możliwe jest zaprogramowanie zmiennego opóźnienia AV z liniowym zmniejszeniem opóźnienia AV równolegle ze wzrostem częstości akcji serca; 2) opóźnienie VV reguluje Opóźnienie aktywacji między prawą komorą a lewą komorą; jednoczesna aktywacja (opóźnienie VV do 0), Prawa aktywacja wstępna (RV à LV, x ms) lub lewa aktywacja wstępna (LV à RV, X ms) są programowalne; nie można zaprogramować zmiennego opóźnienia VV o różnych wartościach w spoczynku i podczas wysiłku. Ostre badania hemodynamiczne wyraźnie wykazały znaczącą korzyść wynikającą z optymalizacji opóźnienia AV i (lub) VV. Kliniczna demonstracja tej korzyści jest znacznie mniej przekonująca.

optymalizacja opóźnienia AV

skurcz przedsionków przyczynia się do 20-30% pojemności minutowej serca w spoczynku u pacjentów z niewydolnością serca z dysfunkcją skurczową, udział ten wzrasta podczas ćwiczeń. Niewydolność serca u pacjentów z zaburzeniami przewodzenia elektrycznego często objawia się asynchronizacją przedsionkowo-komorową ze skróceniem czasu napełniania, połączeniem fal E i A oraz rozkurczową niedomykalnością mitralną.
u pacjentów resynchronizowanych programowanie krótkiego opóźnienia AV pozwala na przewidywanie fali E, dysocjację fali E i A oraz wydłużenie czasu napełnienia. Opóźnienie AV nie powinno być ustawione zbyt krótko, ponieważ skutkowałoby to amputacją fali a przez zamknięcie mitralne. Dostosowanie opóźnienia AV jest zalecane po wszczepieniu rozrusznika serca lub defibrylatora, nawet jeśli poziom dowodów klinicznych jest niewielki.
istnieją duże międzyosobnicze różnice w przewodzeniu wewnątrz przedsionkowym i zaburzeniach wewnątrzkomórkowych generujące znaczne różnice w zakresie optymalnego opóźnienia AV uzasadniające teoretycznie indywidualne podejście do każdego pacjenta. Wykrywane i dynamiczne opóźnienia AV są niezależnie programowalne i muszą być również zoptymalizowane niezależnie. Ograniczeniem optymalizacji opóźnienia AV jest to, że jest on zwykle wykonywany w spoczynku w pozycji leżącej i dla danego tętna. Warunki te znacznie różnią się od tych obserwowanych w życiu codziennym. Podczas ćwiczeń, w przeciwieństwie do pacjentów ze zdrowym sercem, gdzie optymalne opóźnienie AV skraca się wraz ze wzrostem częstości akcji serca, wydaje się, że resynchronizowana reakcja pacjentów na stres nie jest stereotypowa. U niektórych pacjentów optymalne opóźnienie AV podczas ćwiczeń jest dłuższe niż w spoczynku, u innych jest krótsze. Systematyczne stosowanie algorytmu automatycznego opóźnienia AV prawdopodobnie zapewnia ciągłe wychwytywanie podczas ćwiczeń, ale niekoniecznie wiąże się z dodatkową korzyścią hemodynamiczną. Dlatego jego programowanie powinno być omówione dla każdego pacjenta. Resynchronizacja dwukomorowa pozwala na rewersyjną przebudowę z postępującą redukcją w czasie ciśnienia objętościowego tele-skurczowego i end-rozkurczowego. Dlatego optymalizacja opóźnienia AV powinna być idealnie powtarzana okresowo.
optymalne opóźnienie AV pozwala na maksymalny udział skurczu lewego przedsionka w wypełnieniu lewej komory, wydłuża czas napełniania, poprawia pojemność minutową serca przy braku rozkurczowej niedomykalności mitralnej.
Jeśli Opóźnienie AV jest ustawione zbyt długo, skurcz przedsionków występuje zbyt wcześnie w rozkurczu, ograniczając udział przedsionków w wypełnieniu komór. Skurcz przedsionków nakłada się na początkową fazę rozkurczową. Echokardiografia serca stwierdza fuzję między falą E i falą oraz krótki czas wypełniania z uporczywą rozkurczową niedomykalnością mitralną.
Jeśli Opóźnienie AV jest ustawione zbyt krótko, skurcz komorowy występuje zbyt wcześnie, co powoduje przedwczesne zamknięcie mitralne przerywające obecne wypełnienie i ogranicza udział przedsionków w wypełnianiu komór. Echokardiografia stwierdza przedwczesną falę E, długi czas napełniania i dzieli fale E i a z ściętą falą przez zamknięcie mitralne. Zmniejszenie ciśnienia rozkurczowego i zmniejszenie napięcia wstępnego prowadzi do zmniejszenia dP / DT max i pojemności minutowej serca.
przed rozpoczęciem optymalizacji opóźnienia AV, niektóre elementy muszą być znane. U pacjentów z całkowitym blokiem przedsionkowo-komorowym i blokiem przedsionkowo-komorowym wysokiego stopnia lub z bardzo długim odstępem PR, zmiany opóźnienia AV nie będą miały bezpośredniego wpływu na stopień wychwytywania i fuzji komór. Natomiast u pacjentów z zachowanym przewodnictwem przedsionkowo-komorowym wydłużenie opóźnienia AV spowoduje postępującą fuzję z samoistną aktywacją. Dostosowanie opóźnienia AV musi być wykonywane pod kontrolą elektrokardiograficzną, integrując ideę, że w grupie pacjentów bez pełnego bloku AV, który reprezentuje większość pacjentów, strojenie opóźnienia AV będzie zmieniać opóźnienie między skurczem przedsionkowym a skurczem komorowym, ale także będzie bezpośrednio zakłócać sekwencję aktywacji komór i stopień fuzji komór. Aby przezwyciężyć tę trudność, opóźnienie AV jest często systematycznie programowane krótko (między 90 a 120 ms po wyczuwalnej aktywności przedsionkowej i między 130 A 150 ms po stymulacji przedsionkowej).

przykład progresywnej regulacji opóźnienia AV u resynchronizowanego pacjenta z zachowanym przewodnictwem AV; postępująca fuzja pojawia się wraz z wydłużeniem opóźnienia AV.
zaproponowano różne techniki optymalizacji opóźnienia AV:

• echokardiografia
  zaproponowano różne metody echokardiograficzne w celu optymalizacji opóźnienia AV: metoda Rittera (która nie została potwierdzona w populacji pacjentów z niewydolnością serca), poszukiwanie maksymalnej VTI aorty lub mitralnej, maksymalnej dP / DT max i metoda iteracyjna. Ten ostatni jest szeroko stosowany w praktyce klinicznej, celem jest uzyskanie najdłuższego czasu napełniania bez amputacji fali a na podstawie analizy przepływu przez mitralnego.
• Inne metody
  można zastosować różne szacunki kurczliwości serca lub pojemności minutowej serca: puls falowy, ciśnienie krwi, dP / DT max, wygląd elektrokardiograficzny … Zastosowanie kliniczne w codziennej praktyce jest często ograniczone.
• algorytm automatycznej optymalizacji wbudowany w urządzenie
  Jeśli konieczne są powtarzające się optymalizacje opóźnienia AV i muszą być wykonane w różnych warunkach obciążenia wstępnego, idealnym rozwiązaniem byłoby, aby rozrusznik sam je zrealizował. Funkcja AdpativCRT jest dostępna w najnowszej generacji defibrylatorach firmy Medtronic; zasady działania tego nowego algorytmu zostaną omówione na końcu niniejszego rozdziału.

optymalizacja opóźnienia VV

niektórzy pacjenci nie reagują na CRT i nadal wykazują znaczącą mechaniczną dyssynchronizację komór po implantacji. Regulacja opóźnienia VV powoduje sekwencyjne stymulowanie dwukomorowe i ma bezpośredni wpływ na sekwencję aktywacji komór. Można zaproponować modyfikację opóźnienia VV w celu zmniejszenia utrzymującej się asynchroniczności u pacjentów, którzy nie reagują na leczenie. Parametr ten wydaje się interesujący w teorii u pacjentów z nieoptymalną pozycją ołowiu LV lub opóźnieniem i wydłużonym czasem przewodzenia w miejscu stymulacji. Jeśli optymalizacja opóźnienia VV pozwala na znaczne korzyści hemodynamiczne, kwestia znaczenia klinicznego tego parametru pozostaje dyskusyjna i nie została potwierdzona w badaniach klinicznych. Jeśli chodzi o ustawienie opóźnienia AV, jest prawdopodobne, że proces przebudowy bezpośrednio wpływa na optymalizację opóźnienia VV i że optymalizacja tego parametru musi być powtarzana w czasie iw różnych warunkach wstępnego obciążenia.
te same narzędzia można wykorzystać do optymalizacji opóźnienia AV i VV. Echokardiografia serca jest często stosowana w praktyce klinicznej. Najczęściej stosuje się VTI aorty odzwierciedlające pojemność minutową serca, dP/DT max odzwierciedlające kurczliwość serca lub pomiar stopnia asynchronizacji komór. Po raz kolejny funkcja AdaptivCRT proponuje również automatyczną optymalizację opóźnienia VV. W świetle praktycznych ograniczeń optymalizacji VV, powtarzająca się automatyczna regulacja tego parametru przez samo urządzenie wygląda obiecująco. Jednak nadal konieczne jest wykazanie jego znaczenia klinicznego.

ten przykład pokazuje wpływ opóźnienia VV na aktywację elektryczną Komory; jeśli łatwo jest wykazać, że wygląd elektrokardiograficzny jest rzeczywiście różny w zależności od konfiguracji, znacznie trudniej jest określić, która konfiguracja zapewni najlepszą odpowiedź kliniczną.

stymulacja LV Sama czy dwukomorowa ?

jedna z zasad działania algorytmu AdaptivCRT polega na wyborze pomiędzy lewą komorą z fuzją a stymulacją dwukomorową.
żadne badanie nie wykazało wyższości stymulacji dwukomorowej na czystej stymulacji lewej komory. W przeciwieństwie do ostrych badań hemodynamicznych konsekwentnie stwierdzono znaczącą korzyść z izolowanego stymulacji lewej komory. Podobnie, badania kliniczne wykazały korzyści mniej lub bardziej identyczne pod względem klasy NYHA, wydolności wysiłkowej i przebudowy komór do tych obserwowanych przy stymulacji dwukomorowej. Niemniej jednak, duże badania wykazujące korzyści płynące z resynchronizacji przeprowadzono przy stymulacji dwukomorowej, a nie przy stymulacji lewej komory.
w konfiguracji stymulacji LV, resynchronizację dwóch komór można uzyskać przez fuzję pomiędzy aktywacją lewej komory w tempie aktywacji prawej komory wewnętrznej aktywacji. Jeśli wydaje się, że optymalne ostre korzyści hemodynamiczne można uzyskać przy pewnym stopniu fuzji (ograniczone dane dotyczące bardzo ograniczonej liczby pacjentów), ten optymalny stopień fuzji jest trudny do zdefiniowania i utrzymania podczas ćwiczeń (zmiany częstości akcji serca i odstępu PR).
izolowane stymulowanie lewej komory serca jest atrakcyjną opcją, szczególnie jeśli wszczepionym urządzeniem jest rozrusznik CRT. Rzeczywiście, może być wykonywana przy użyciu konwencjonalnego rozrusznika dwukomorowego bez implantacji prawej komory ołowiu, co zwiększa stosunek koszt / skuteczność i zmniejsza ryzyko powikłań. Jednak u pacjentów zależnych od AV blok rozrusznika serca, wszczepienie tylko lead lewej komory wydaje się ryzykowne, biorąc pod uwagę wyższy odsetek zwichnięcia ołowiu i wysoki próg stymulacji. U pacjentów wszczepionych defibrylatorem CRT niezbędne jest wszczepienie przewodu prawej komory. Jednak programowanie urządzenia w konfiguracji „tylko stymulacja LV”pozwala uniknąć zużycia związanego z stymulacją prawej komory.

algorytm ADAPTIV-CRT

jak widać wcześniej, idealnym rozwiązaniem do wielokrotnej optymalizacji konfiguracji stymulacji byłoby to, że samo urządzenie wykonuje to automatycznie. Ta procedura optymalizacji nie ma dodatkowych kosztów i jest „bez wysiłku” dla lekarza i różnych działów klinicznych (echokardiografia, elektrofizjologia…). Ponadto większość pomiarów wykonywanych przez urządzenie jest powtarzalna. W tym celu opracowano algorytm optymalizacji AdaptivCRT. Demonstracja korzystnego wpływu klinicznego na resynchronizowanych pacjentów pozostaje jednak niesprawdzona.

zasady działania

algorytm AdaptivCRT jest dostępny tylko w trybie DDD lub dddr i można go zaprogramować, wybierając: 1) ustawienie” Adaptive Bi-V „- urządzenie automatycznie optymalizuje parametry stymulacji (opóźnienia AV i VV) – lub 2) ustawienie” Adaptive BI-V i LV ” – urządzenie wybierze między czystą konfiguracją stymulacji LV z fusion a regularnym stymulowaniem dwukierunkowym z optymalizacją opóźnień AV i VV. Algorytm ten można również wyłączyć poprzez programowanie 3) „Nonadaptive CRT”.
algorytm ten nigdy nie prowadzi do zastosowania ekstremalnych wartości opóźnień AV lub VV. W przypadku funkcji AdaptivCRT możliwe wykrywane opóźnienia AV wahają się od 80 ms do 140 ms. Możliwe opóźnienia AV wahają się od 100 ms do 180 ms. zakres czasu dla opóźnień VV wewnątrzkomorowego waha się od 0 ms do 40 ms (lewy lub prawy wzbudzenie wstępne).

funkcja operacyjna AdaptivCRT polega na regularnej ocenie 1) czasu przewodzenia przedsionkowo-komorowego, który odpowiada opóźnieniu między NWZ rejestrowanym przez prawy przewód przedsionkowy a NWZ rejestrowanym przez prawy przewód komorowy; 2) Szerokość fali P, która odpowiada opóźnieniu między NWZ zarejestrowanym na kanale dwubiegunowym prawego przedsionka a końcem NWZ zarejestrowanym przez kanał wstrząsowy; 3) szerokość kompleksu QRS, która odpowiada opóźnieniu między NWZ wykrytym przez prawy dwubiegunowy komorowy a końcem NWZ zarejestrowanym na kanale wstrząsowym.

algorytm ocenia wewnętrzne przewodzenie przedsionkowo-komorowe pacjenta co minutę i określa, czy interwał AV pacjenta jest normalny, czy wydłużony. Pomiar interwału AV jest wykonywany przez wydłużenie wykrywanego i przyspieszanego opóźnienia AV do 300 ms, aby umożliwić przewodzenie wewnętrzne. W przypadku braku spontanicznego zdarzenia komorowego przez ponad 3 kolejne cykle diagnozuje się przedłużone przewodzenie AV, a odstęp czasu między pomiarami interwału AV podwaja się (na przykład 2 min, 4 min, 8 min… i tak dalej, aż do osiągnięcia maksymalnie 16 godzin).

pomiary szerokości fali P i QRS są zaplanowane co 16 godzin. Ten odstęp gwarantuje pobieranie próbek o różnych porach dnia. Podczas pomiaru urządzenie przełączy kanał rejestracyjny EGM 1 na cewkę RV( HVA) / cewkę SVC (HVB) (lub anodę hva/przedsionkową w przypadku braku cewki SVC). Po 5 uderzeniach mierzy się opóźnienie między przedsionkiem a komorą, szerokość fali P i szerokość QRS.

pierwszy pomiar fali P i szerokości QRS jest zaplanowany 30 minut po wszczepieniu implantu. Po wszczepieniu fali P i szerokości QRS można w każdej chwili zmierzyć poprzez zaprogramowanie parametru AdaptivCRT.

Jeśli parametr AdaptivCRT jest ustawiony na „adaptacyjny Bi-V i LV”, może automatycznie przełączać się między trybem auto BIV i LV. Pacjent będzie stymulowany w trybie czystego LV, jeśli spełnione są następujące warunki: 1) tętno pacjenta musi być mniejsze lub równe 100 uderzeń na minutę; 2) opóźnienie przewodzenia między spontanicznym przedsionkowym EGM a spontanicznym komorowym EGM musi być mniejsze lub równe 200 ms; 3) opóźnienie przewodzenia między przyspieszonym przedsionkowym EGM a spontanicznym komorowym EGM musi być mniejsze lub równe 250 ms.
Jeśli jedno z tych kryteriów nie zostanie znalezione, pacjent jest stymulowany w trybie dwukomorowym.

szczegóły działania algorytmu

dokładne funkcjonowanie tego algorytmu jest względnie poufne.

w pierwszym kroku urządzenie ocenia przewodzenie wewnętrzne, aby określić, czy interwał AV pacjenta jest normalny, czy przedłużony. Normalne odstępy AV są definiowane jako mniej niż 200 ms dla interwałów wykrywanych w przedsionkach i mniej niż 250 ms dla interwałów wykrywanych w przedsionkach.

w obecności normalnego czasu przewodzenia AV i jeśli tętno pacjenta jest poniżej 100bpm, urządzenie będzie korzystać z adaptacyjnego trybu stymulacji LV (tylko tempo LV). Czas tempa NN jest automatycznie dostosowywany na podstawie wewnętrznego pomiaru interwału AV, który odbywa się co minutę.

Jeśli czas przewodzenia AV pacjenta przekracza 133,3 ms, stymulacja LV następuje w około 70% wewnętrznego odstępu AV.

Jeśli czas przewodzenia AV jest niższy niż 133,3 ms, stymulacja LV zostanie dostarczona 40 ms przed wewnętrznym QRS (obliczone opóźnienie AV – 40ms).

gdy wewnętrzne odstępy AV są wydłużone lub gdy tętno pacjenta przekracza 100 uderzeń na minutę lub jeśli utrata wychwytywania LV zostanie potwierdzona przez zarządzanie wychwytywaniem LV (LVCM), będzie działać adaptacyjny tryb BiV.

opóźnienie AV zostanie następnie obliczone w następujący sposób:

• po wykryciu zdarzenia przedsionkowego opóźnienie AV jest dostosowywane do tempa 40 ms po zakończeniu fali P (mierzonej na kanale uderzeniowym), ale co najmniej 50 ms przed początkiem wewnętrznego QRS.
• Po przyspieszonym zdarzeniu przedsionkowym opóźnienie AV dostosowuje się do tempa 30 ms po zakończeniu fali P (mierzonego na kanale uderzeniowym), ale co najmniej 50 ms przed wystąpieniem wewnętrznych QRS podczas stymulacji przedsionkowej (czas między bodźcem przedsionkowym a dwubiegunowym EGM prawej komory).

podczas adaptacyjnego BIV pacingu optymalne opóźnienie VV zostanie odjęte od szerokości QRS.
Jeśli czas trwania QRS (czas między bipolarnym EGM RV a końcem EGM QRS na kanale wstrząsowym) zostanie uwzględniony między 50 ms a 150 ms, LV zostanie wstępnie wzbudzony. Jeśli szerokość QRS mieści się w przedziale 150-180 ms, ustawia się wstępne wzbudzenie prawej komory. Jeśli szerokość QRS nie jest uwzględniona między 50 a 180 ms, stosuje się wstępne wzbudzenie LV lub RV wynoszące 10 ms.
czasy przewodzenia AV i szerokość fali P zostaną również wykorzystane do optymalizacji opóźnienia VV . Jeśli czas przewodzenia AV podczas spontanicznego rytmu przedsionkowego jest dłuższy niż szerokość fali P, to opóźnienie VV zostanie ustawione na 0 ms.