Opcje zakończenia drugiego trymestru

Dr Perry jest specjalistą od planowania rodziny w University of Illinois Hospital and Health Sciences System, Chicago.

Dr Harwood jest dyrektorem Programu rezydencyjnego w Cedars-Sinai Medical Center Department of Obstetrics and Gynecology, Los Angeles, Kalifornia.

żaden z autorów nie ma konfliktu interesów, aby zgłosić treść tego artykułu.

w Stanach Zjednoczonych rocznie wykonuje się około 1,2 miliona aborcji indukowanych; 8% występuje w drugim trymestrze ciąży i 1.3% występuje w 21 tygodniu ciąży lub później (rysunek).1 postępy medyczne zastąpiły procedury o wysokiej chorobowości (takie jak hipertoniczna sól fizjologiczna i histerotomia) bezpieczniejszymi i skuteczniejszymi metodami, w tym rozszerzaniem i ewakuacją (D&E) i aborcją medyczną (indukcja porodu). Chociaż współczesne metody aborcji w drugim trymestrze mają ogólnie niską zachorowalność, ryzyko aborcji w drugim trymestrze ciąży jest wyższe niż ryzyko aborcji w pierwszym trymestrze i wzrasta wraz z postępem wieku ciążowego.1

aborcja w drugim trymestrze ciąży wiąże się również z wyższymi kosztami finansowymi dla osób fizycznych, instytucji medycznych i społeczeństwa. Aborcja w drugim trymestrze ciąży pozostaje niezbędnym zabiegiem pomimo wyższego ryzyka i kosztów w porównaniu do procedur w pierwszym trymestrze ciąży ze względu na postęp w diagnostyce przedporodowej; zmniejszony dostęp do terminowej, wczesnej opieki aborcyjnej; i powikłań medycznych ciąży w drugim trymestrze ciąży.

poradnictwo

poradnictwo dotyczące zarówno medycznych, jak i chirurgicznych opcji zakończenia drugiego trymestru ciąży ma fundamentalne znaczenie dla zachowania autonomii pacjenta i wspierania podejmowania decyzji przez pacjenta.2 w porównaniu z aborcją medyczną przez indukcję porodu, zabieg chirurgiczny d&E jest zazwyczaj krótszym procesem wykonywanym w głębszym znieczuleniu i najczęściej jest zabiegiem ambulatoryjnym. Aborcja medyczna jest zwykle wykonywana na jednostce porodowej i porodowej, może być nieprzewidywalna w czasie i umożliwia kontakt z płodem, jeśli pacjent sobie tego życzy. Większość kobiet wybiera D& e, w tym w przypadku nietypowych ciąż.2

zdecydowana większość kobiet nie ma długoterminowych następstw psychologicznych po aborcji, ale krótkotrwały żal może być znaczny, szczególnie dla tych, którzy decydują się na przerwanie pożądanej ciąży.3 zasoby do poradnictwa powinny być udostępnione przed i po aborcji. Lekarze powinni mieć pewność, że nie będą prowadzić ukierunkowanego poradnictwa w zakresie opcji ciąży (aborcja, adopcja, rodzicielstwo), a także ryzyka i korzyści płynących z obu procedur aborcyjnych, ze zrozumieniem szczególnych okoliczności, które mogą sprawić, że jedna z nich będzie preferowana nad drugą. Antykoncepcja postabortalna przynosi korzyści dla zdrowia publicznego w postaci zmniejszenia liczby powtórzeń aborcji.4 opcje antykoncepcji powinny być omówione przed zabiegiem, jak opisano tutaj.

opcje leczenia

dylatacji i ewakuacji (D&E). W Stanach Zjednoczonych 95% aborcji w drugim trymestrze ciąży odbywa się przez D&E.1 d&e polega na przygotowaniu szyjki macicy za pomocą rozszerzaczy osmotycznych lub środków farmakologicznych w celu bezpiecznego uzyskania rozszerzenia odpowiedniego do przejścia kleszczy do jamy macicy w celu usunięcia produktów poczęcia. Przygotowanie szyjki macicy może odbywać się w ciągu godzin lub kilku dni, w zależności od wieku ciążowego i scenariusza klinicznego.

rozszerzacze osmotyczne zmniejszają ryzyko uszkodzenia szyjki macicy.W Stanach Zjednoczonych dostępnych jest 5 dwóch rodzajów rozszerzaczy osmotycznych: laminaria, które są wytwarzane z odwodnionej Laminaria japonica i L. digitata i Dilapan-S, który jest syntetycznym hydrożelem na bazie poliakrylanu. Albo mogą być wprowadzane do kanału szyjki macicy, a w ciągu godzin wchłonąć wilgoć szyjki macicy i wzrost średnicy. Dilapan osiąga maksymalną średnicę po 6 godzinach, podczas gdy laminaria rozszerza się przez 12 do 24 godzin po umieszczeniu. Chociaż każdy Dilapan kosztuje ponad $2 więcej niż laminaria ($5.58 vs $ 3.25), około połowa liczby jest potrzebna, aby osiągnąć taką samą ilość rozszerzenia szyjki macicy dostarczonego przez laminaria.6,7 a przegląd Cochrane z 2010 r. nie wykazał wyższości jednego typu osmotycznego rozszerzacza nad drugim.8 nie ma opublikowanych wytycznych dotyczących liczby potrzebnych rozszerzaczy osmotycznych ani czasu potrzebnego na przygotowanie szyjki macicy, chociaż zaleca się, aby wraz ze wzrostem wieku ciążowego stosować większą liczbę rozszerzaczy przez dłuższy czas.9

przygotowanie szyjki macicy można również uzyskać za pomocą środków farmakologicznych, a mianowicie analogu prostaglandyny E1 Misoprostolu, który ma właściwości dojrzewania szyjki macicy w drugim trymestrze ciąży podobne do tych w przypadku ciąży terminowej.Chociaż wykazano, że rozszerzacze osmotyczne wytwarzają większy stopień rozszerzania niż mizoprostol, czasy zabiegu i częstość powikłań we wczesnym drugim trymestrze (14-16 wk) są równoważne.8 zalety stosowania Misoprostolu w leczeniu szyjki macicy w porównaniu z rozszerzaczami osmotycznymi to unikanie dodatkowego zabiegu, niższy koszt, brak potrzeby przeszkolonego dostawcy i szybszy efekt.

wytyczne Towarzystwa Planowania Rodziny (SFP) mówią, że misoprostol może być stosowany zamiast rozszerzaczy osmotycznych w ciąży poniżej 16 tygodni z niskim ryzykiem urazu szyjki macicy lub macicy. Misoprostol można również uznać za uzupełnienie rozszerzaczy osmotycznych u pacjentek powyżej 19 tygodnia ciąży, ponieważ może zmniejszyć potrzebę dodatkowego mechanicznego rozszerzania.9 chociaż publikowane są badania dotyczące różnych protokołów, nie ma konsensusu co do optymalnego czasu, drogi i dawkowania Misoprostolu jako dodatku do rozszerzaczy osmotycznych.

Procedura D&E jest najczęściej wykonywana w umiarkowanej („świadomej”) sedacji, ale może być wykonywana przy użyciu minimalnej sedacji do znieczulenia ogólnego lub znieczulenia miejscowego lub regionalnego. W czasie operacji dylatatory są usuwane, a produkty poczęcia są usuwane za pomocą kombinacji kleszczy i ssania. Śródoperacyjne USG (U/s) zmniejsza szybkość perforacji macicy, przynajmniej w Ustawieniach treningowych.Profilaktyczne antybiotyki zmniejszają ryzyko infekcji w pierwszym trymestrze ciąży, a SFP zaleca rutynową profilaktykę antybiotykową przed wszystkimi aborcjami chirurgicznymi w pierwszym i drugim trymestrze ciąży.Jeden skuteczny schemat leczenia to 100 mg doksycykliny przed aborcją i 200 mg po aborcji.Nie zaleca się rutynowego wywoływania śmierci płodu przed aborcją ze względu na zwiększone ryzyko uszkodzenia matki i brak udowodnionych korzyści.14

indukcja pracy. Indukcja porodu w drugim trymestrze ciąży to stymulacja skurczów macicy w celu wydalenia płodu i łożyska za pomocą środków medycznych; misoprostol jest najczęściej stosowany w Stanach Zjednoczonych. Dawkowanie Misoprostolu w celu indukcji porodu różni się w zależności od trymestru. Wyższe dawki są potrzebne w drugim trymestrze ciąży w porównaniu z ciąż terminowych. Wytyczne SFP zalecają 400 µg Misoprostolu co 3 godziny jako najskuteczniejszą dawkę ograniczającą skutki uboczne.Drogi podawania dopochwowego i podjęzykowego są skuteczniejsze niż drogą doustną, a ograniczone dowody przemawiają za podawaniem podpoliczkowym.15-18 w jednym randomizowanym badaniu stosowano 400 µg Misoprostolu podpoliczkowego jako powtarzane dawki po dawce nasycającej dopochwowe; w porównaniu z powtarzanymi dawkami Misoprostolu dopochwowego, ten schemat był równy czasowi indukcji do aborcji.

dodanie mifepristonu do schematu leczenia misoprostolem w celu indukcji zwiększa skuteczność i skraca czas indukcji do aborcji. Mifepristone jest syntetycznym steroidem, który kompetycyjnie wiąże się z receptorami progesteronu, a także zwiększa wrażliwość miometrialną na misoprostol.Podawanie mifepristonu na 24 do 48 godzin przed zastosowaniem Misoprostolu zmniejsza średni czas indukcji nawet o 45% i sugeruje się, że stosowanie wspomagającego mifepristonu może spowodować, że indukcja stanie się codzienną procedurą.20

porównawcze ryzyko D&E w porównaniu z indukcją porodu

aborcja w drugim trymestrze ciąży za pomocą środków medycznych lub chirurgicznych jest bezpieczna i ma niższy wskaźnik śmiertelności niż w przypadku kontynuowania ciąży.21 przegląd Cochrane wykazał, że poważne i drobne powikłania były mniej powszechne w przypadku D&e w porównaniu z indukcją porodu (iloraz szans 0,12).22 randomizowane kontrolowane badanie porównujące 2 metody nie było do tej pory możliwe, częściowo dlatego, że kobiety wolą wybór niż bycie randomizowanym.Powikłania po D&E obejmują uszkodzenie szyjki macicy (0% -1%), perforację macicy (0,25% -0,4%), krwotok (0,85% -2,1%), infekcję i zachowane produkty poczęcia.9,24 zachorowalność na D&e wzrasta wraz ze wzrostem wieku ciążowego. D &E nie zwiększa ryzyka przedwczesnego porodu w przyszłych ciąż.9,25 najczęstszym powikłaniem aborcji medycznej w drugim trymestrze ciąży jest łożysko zatrzymane, które szacuje się na 15-50%.Wytyczne SFP nie zalecają rutynowego usuwania łożyska po określonym czasie, a oczekiwane leczenie przez okres do 4 godzin nie ma poważnych działań niepożądanych.15,26 inne powikłania aborcji medycznej to krwotok wymagający transfuzji (<1%), infekcja (2,6%) i nieudana aborcja.

rozważania dotyczące leczenia

kilka typowych stanów może mieć wpływ na plan lub przygotowanie zabiegu, w tym wcześniejsze cesarskie cięcie, nieprawidłowe łożyskowanie, zwiększenie wieku ciążowego i otyłość. Jeden lub więcej porodów cesarskiego cięcia nie jest przeciwwskazaniem do przerwania leczenia chirurgicznego lub medycznego, ani do stosowania Misoprostolu jako dodatku do osmotycznego rozwarstwienia. 2 lub więcej porodów cesarskiego cięcia w wywiadzie zwiększa ryzyko aborcji zarówno chirurgicznej, jak i medycznej w drugim trymestrze ciąży. W retrospektywnym przeglądzie prawie 3000 D &Es, 2 lub więcej porodów cesarskiego cięcia w historii wiązało się z 7,4-krotnym zwiększeniem szans na poważne powikłania, ale żaden wzrost nie był związany z jednym wcześniejszym cesarskim cięciem.W metaanalizie ryzyko pęknięcia macicy związane z indukcją porodu po jednym cięciu cesarskim oszacowano na 0,4%.

w przypadku ciąż powikłanych przez łożysko previa lub accreta zaleca się chirurgiczne przerwanie ciąży zamiast indukcji porodowej. Łożysko accreta stwarza podobne ryzyko w drugim trymestrze ciąży, jak w ciąży terminowej i może być związane z masywnym krwotokiem. Zalecamy szczegółowe planowanie przedoperacyjne i przygotowanie do ewentualnego krwotoku, w tym bardziej inwazyjnych procedur, gdy podejrzewa się nieprawidłowe łożyskowanie. Inne szczególne uwagi dotyczące aborcji w drugim trymestrze przedstawiono w tabeli.28-33

obserwacja i antykoncepcja

Opieka Poaborcyjna powinna obejmować ocenę dobrego samopoczucia emocjonalnego, sprawności fizycznej i przyszłych planów rozrodczych. Uważa się, że obserwacja w ciągu 1 do 4 tygodni jest właściwa, ale nie jest oparta na dowodach.Ze względu na to, że owulacja może wystąpić już po 3 tygodniach od aborcji, należy jak najszybciej rozpocząć antykoncepcję po zakończeniu ciąży, chyba że zajdzie taka potrzeba.35 połączonych metod hormonalnych, pigułek tylko progestagenowych i zastrzyków można zainicjować natychmiast i mają Amerykańskie kryteria kwalifikacyjne kategorii i (bez ograniczeń) do stosowania po aborcji w drugim trymestrze ciąży.36

wiele badań nad antykoncepcją poaborcyjną skupiło się na natychmiastowym umieszczeniu wewnątrzmacicznego urządzenia poaborcyjnego (spirali). (Patrz „Leveraging long-acting reversible contraceptives (LARCs)” w wydaniu Contemporary OB/GYN z grudnia 2012 r.) Amerykańskie Medyczne kryteria kwalifikujące do stosowania środków antykoncepcyjnych stwierdzają, że korzyści z umieszczania spirali po aborcji w drugim trymestrze ciąży generalnie przewyższają ryzyko.Głównym ryzykiem umieszczenia spirali w drugim trymestrze ciąży jest zwiększenie częstości wydalania w porównaniu z umieszczaniem w odstępie czasu, które może być zmniejszone przy zastosowaniu wskazówek U / S.Ryzyko perforacji i zakażenia nie zwiększa się przy natychmiastowym umieszczeniu.Prawidłowe pozycjonowanie fundal może być zapewnione przy użyciu U / S intraprocedural. implanty antykoncepcyjne mogą być również umieszczone w czasie zabiegu.36 pacjentów pragnących zajść w ciążę ponownie po zakończeniu anomalnej ciąży może skorzystać z poradnictwa preconception z doradcą genetycznym lub specjalistą medycyny macierzyńsko-płodowej.

podsumowanie

d & E i indukcja porodu to bezpieczne i skuteczne nowoczesne metody aborcji w drugim trymestrze ciąży. Kiedy zapewniamy pacjentom obie opcje, większość kobiet wybiera D&e zamiast indukcji pracy. Posiadanie lekarzy przeszkolonych w zakresie procedur D&E ma kluczowe znaczenie dla zapewnienia terminowej i bezpiecznej opieki nad naszymi pacjentami.

aby pobrać plik PDF z tej broszury edukacyjnej dla pacjentów, przejdź do www.contemporaryobgyn.net/after_D_and_E.pdf

1. Pazol K, Creanga AA, zane SB, et al; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Inwigilacja aborcji-Stany Zjednoczone, 2009. MMWR Surveill Summ. 2012;61:1–44.

2. Kerns J, Vanjani R, Freedman L, et al. Podejmowanie przez kobiety decyzji dotyczących wyboru metody zakończenia drugiego trymestru ciąży w przypadku powikłań ciąży. Int J Ginekol Położnik. 2012;116:244–248.

3. Adler NE, David HP, Major BN, et al. Reakcje psychologiczne po aborcji. Nauka. 1990;248:41–44.

4. Goodman s, Hendlish SK, Reeves MF, Foster-Rosales A. Wpływ natychmiastowego postabortalnego wprowadzenia antykoncepcji wewnątrzmacicznej na powtórną aborcję. Antykoncepcja. 2008;78:143–148.

5. Schulz KF, Grimes DA, Cates w Jr. środki zapobiegające urazom szyjki macicy podczas łyżeczkowania ssania aborcji. Lancet. 1983;1:1182–1185.

6. HPSRx Enterprises, Inc. 2013. http://www.hpsrx.com/. 09.10.09,09: 00

7. Hern WM. Laminaria a dilapan osmotyczne rozszerzacze szyjki macicy do ambulatoryjnego rozszerzania i usuwania: randomizowane porównanie kohortowe 1001 pacjentów. Am J Obstet Gynecol. 1994;171:1324–1328.

8. Newmann SJ, Dalve-Endres a, Diedrich JT, et al. Przygotowanie szyjki macicy do rozszerzenia i ewakuacji drugiego trymestru. Cochrane Database Syst Rev. 2010; (8): CD007310.

9. Fox MC, Hayes JL; Society of Family Planning. Przygotowanie szyjki macicy do aborcji chirurgicznej w drugim trymestrze ciąży przed 20 tygodniem ciąży. Antykoncepcja. 2007;76:486–495.

10. Todd CS, Soler m, Castleman L, et al. Misoprostol policzkowy jako przygotowanie szyjki macicy do przerwania ciąży w drugim trymestrze ciąży. Antykoncepcja. 2002;65:415–418.

11. Darney PD, Sweet RL. Rutynowa śródoperacyjna Ultrasonografia w drugim trymestrze ciąży zmniejsza częstość występowania perforacji macicy. J USG Med. 1989;8:71–75.

12. Sawaya GF, Grady D, Kerlikowske K, Grimes DA. Antybiotyki w czasie aborcji indukowanej: przypadek uniwersalnej profilaktyki na podstawie metaanalizy. Ginekolog Położnik. 1996; 87(5 pkt 2): 884-890.

13. Levallois P, Rioux JE. Profilaktyczne antybiotyki do łyżeczkowania ssania aborcji: wyniki badania klinicznego kontrolowanego. Am J Obstet Gynecol. 1988;158:100–105.

14. Diedrich J, Drey E; Towarzystwo Planowania Rodziny. Indukcja śmierci płodu przed aborcją. Antykoncepcja. 2010;81:462–473.

15. Borgatta L, Kapp N; Towarzystwo Planowania Rodziny. Wytyczne kliniczne. Aborcja indukcyjna w drugim trymestrze ciąży. Antykoncepcja. 2011;84:4–18.

16. Bebbington MW, Kent N, Lim K, et al. Randomizowane, kontrolowane badanie porównujące dwa protokoły stosowania Misoprostolu w przerwaniu ciąży w midtrimestrze. Am J Obstet Gynecol. 2002;187:853–857.

17. Dickinson JE, Evans SF. Porównanie Misoprostolu doustnego z doustnym podawaniem Misoprostolu w drugim trymestrze ciąży z powodu nieprawidłowości płodu. Ginekolog Położnik. 2003;101:1294–1299.

18. Ellis SC, Kapp N, Vragpvoc O, Borgata L. randomizowane badanie z użyciem Misoprostolu policzkowego i waginalnego w celu indukcji aborcji w drugim trymestrze ciąży. Antykoncepcja. 2010;81:441–445.

19. Bygdeman M, Swahn ML. Blokada receptora progesteronu. Wpływ na kurczliwość macicy i wczesną ciążę. Antykoncepcja. 1985;32:45–51.

20. Ngoc NT, Shochet T, Raghavan s, et al. Mifepristone i misoprostol w porównaniu z samym misoprostolem w drugim trymestrze ciąży: randomizowane, kontrolowane badanie. Ginekolog Położnik. 2011;118:601–608.

21. Raymond EG, Grimes DA. Porównawcze bezpieczeństwo legalnej aborcji i porodu w Stanach Zjednoczonych. Ginekolog Położnik. 2012;119 (2 pkt 1):215-219.

22. Lohr PA, Hayes JL, Gemzell-Danielsson K. Surgical versus medical methods for second trymestr induced aborcji. Cochrane Database Syst Rev. 2008; (1): CD006714.

23. Grimes DA. Wybór metody aborcji w drugim trymestrze ciąży: ewolucja, dowody i etyka. Zdrowie Reprod Ma Znaczenie. 2008;16 (31 Suppl):183-188.

24. Peterson WF, Berry FN, Grace MR, Gulbranson CL. Aborcja w drugim trymestrze przez rozszerzenie i ewakuację: analiza 11 747 przypadków. Ginekolog Położnik. 1983;62:185–190.

25. Chasen ST, Kalish RB, Gupta m, et al. Wyniki położnicze po aborcji chirurgicznej w > lub = 20 tygodniu ciąży. Am J Obstet Gynecol. 2005;193(3 pkt 2): 1161-1164.

26. Green J, Borgatta L, Sia m, et al. Częstość interwencji w usuwaniu łożyska po aborcji indukcyjnej misoprostolem. Antykoncepcja. 2007;76:310–313.

27. Ashok PW, Templeton a, Wagaarachchi PT, Flett GM. Midtrimester Medyczne przerwanie ciąży: przegląd 1002 kolejnych przypadków. Antykoncepcja. 2004;69:51–58.

28. Frick AC, Drey EA, Diedrich JT, Steinauer JE. Wpływ wcześniejszego cięcia cesarskiego na ryzyko powikłań aborcji chirurgicznej w drugim trymestrze ciąży. Ginekolog Położnik. 2010;115:760–764.

29. Berghella V, Airoldi J, O ’ Neill AM, et al. Misoprostol do przerwania ciąży w drugim trymestrze ciąży u kobiet po cesarskim cięciu: przegląd systematyczny. BJOG. 2009;116:1151–1157.

30. Bartlett LA, Berg CJ, Shulman HB, et al. Czynniki ryzyka prawnej śmiertelności związanej z aborcją w Stanach Zjednoczonych. Ginekolog Położnik. 2004;103:729-737.

31. Su LL, Biswas a, Choolani m, et al. Prospektywne, randomizowane porównanie Misoprostolu dopochwowego z prostaglandynami wewnątrz owodniowymi w celu przerwania ciąży w midtrimestrze. Am J Obstet Gynecol. 2005;193:1410-1414.

32. Kapp N, von Hertzen H. medyczne metody wywoływania aborcji w drugim trymestrze ciąży. In: Mea P, Lichtenberg ES, Borgatta L, et al, eds. Postępowanie w przypadku niezamierzonej i nieprawidłowej ciąży: Kompleksowa Opieka Aborcyjna. West Sussex, Wielka Brytania: Wiley-Blackwell; 2009: 178-192.

33. Murphy LA, Thornburg LL, Glantz JC, et al. Powikłania chirurgicznego przerwania ciąży w drugim trymestrze ciąży u kobiet otyłych a Kobiet niedojrzałych. Antykoncepcja. 2012;86:402-406.

34. Espey E, MacIsaac L. antykoncepcja i aborcja chirurgiczna po zabiegu. In: Mea P, Lichtenberg ES, Borgatta L, et al, eds. Postępowanie w niezamierzonej i nieprawidłowej ciąży: kompleksowa opieka aborcyjna. West Sussex, Wielka Brytania: Wiley-Blackwell; 2009:209-210.

35. Lähteenmäki P, Ylöstalo P, Sipinen s, et al. Powrót owulacji po aborcji i po odstawieniu doustnych środków antykoncepcyjnych. Fertil Steril. 1980;34:246–249.

36. Curtis KM. U. S. medical Qualification criteria for contraceptive use, 2010. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5904a1.htm?s_cid=rr5904a1_e. Aktualizacja 2010. 09.10.09,09: 00

37. Steenland MW, Tepper NK, Curtis KM, Kapp N. Intrauterine contraceptive insertion postabortion: a systematic review. Antykoncepcja. 2011;84:447–464.

38. Drey EA, Reeves MF, Ogawa DD, et al. Wprowadzenie wewnątrzmacicznych środków antykoncepcyjnych bezpośrednio po aborcji w pierwszym i drugim trymestrze ciąży. Antykoncepcja. 2009;79:397–402.