Opieka ambulatoryjna
koordynacja długoterminowej opieki ambulatoryjnej
główne obowiązki PTCC w zakresie długoterminowej opieki ambulatoryjnej u biorcy przeszczepu wątroby to zapobieganie odrzuceniu przeszczepu, profilaktyka infekcji, leczenie infekcji, leczenie skutków ubocznych leków immunosupresyjnych, zagadnienia pretransplant specyficzne dla choroby oraz edukacja pacjenta w zakresie zagadnień związanych z codziennymi czynnościami życiowymi.
ostre odrzucenie może wystąpić w dowolnym momencie po przeszczepieniu. Środki farmakologiczne są stosowane do blokowania kaskady immunologicznej odpowiedzialnej za ostre odrzucenie. PTCC powinien znać mechanizm działania, dawkowanie, skutki uboczne, interakcje z lekami i metody monitorowania skuteczności wszystkich tych leków antyrejekcyjnych. PTCC jest ważnym źródłem informacji o tych lekach i ich interakcjach z innymi środkami farmakologicznymi dla wspólnotowego dostawcy opieki zdrowotnej i pacjenta. Pacjent powinien mieć jasne zrozumienie potencjalnych szkód, jakie mogą powodować te interakcje i powinien zostać poinstruowany, aby skontaktować się z PTCC przed zmianą, dodaniem lub usunięciem leku.
zakażenie jest główną przyczyną zgonów u pacjentów po przeszczepieniu. Badania wskazują, że do 80% pacjentów po przeszczepieniu będzie miało od jednego do dwóch zakażeń w pierwszym roku po przeszczepieniu. Infekcje są 50% do 60% bakteryjne, 20% do 40% wirusowe i 5% do 15% grzybicze.Zapewnienie odpowiedniej profilaktyki przed zakażeniami bakteryjnymi jest ważnym zadaniem PTCC. PTCC musi zapewnić wprowadzenie profilaktyki antybiotykowej przed jakimkolwiek zabiegiem chirurgicznym, badaniem dróg żółciowych lub zabiegiem stomatologicznym.
najskuteczniejszą metodą zapobiegania infekcjom bakteryjnym jest wyeliminowanie narażenia pacjenta na patogeny bakteryjne. PTCC może ułatwić ten cel poprzez edukowanie pacjenta o tym, jak uniknąć patogenów bakteryjnych za pomocą technik, takich jak prawidłowe mycie rąk, higiena osobista i utrzymanie czystego środowiska domowego. Narażenie na niektóre bakterie można uniknąć poprzez modyfikację stylu życia. Legionella jest gram-ujemnym organizmem rikettsial, który rozprzestrzenia się w aerozolizowanej wodzie. W tabeli 68-11 wymieniono interwencje, które należy nauczyć pacjenta przed wypisem w celu zmniejszenia ryzyka narażenia na Legionellę.
narażenie na gruźlicę bez progresji choroby jest powszechne wśród ogółu społeczeństwa i stało się bardziej powszechne w dużych ośrodkach miejskich z dużą populacją imigrantów. Doświadczenie z osobami z obniżoną odpornością wskazuje, że aktywacja choroby może wystąpić wiele lat po ekspozycji. Odbiorcy z pozytywnymi testami skórnymi i negatywnymi zdjęciami rentgenowskimi klatki piersiowej mogą skorzystać z terapii przeciwgrzybiczej. PTCC powinno zidentyfikować pacjentów z dodatnimi testami skórnymi i skonsultować się z odpowiednim członkiem zespołu w sprawie potrzeby leczenia przeciwgrzybiczego po przeszczepieniu.
profilaktykę przeciwko zakażeniom grzybiczym można zapewnić poprzez podanie dożylne lub doustne leków przeciwgrzybiczych (lub obu) przez 6 do 10 tygodni po przeszczepieniu. Pacjenci uważani za grupy wysokiego ryzyka zakażeń grzybiczych mają cechy wymienione w tabelach 68-12. Konieczne jest, aby PTCC było świadome, kiedy pacjent przerywa profilaktykę grzybiczą, ponieważ odstawienie większości tych leków może spowodować nagłe obniżenie poziomu immunosupresji i przyspieszyć Epizod odrzucenia. Tabela 68-13 zawiera wykaz interwencji zapobiegawczych, które PTCC powinien wyjaśnić biorcy, aby zapobiec zakażeniu Kokcydioidami, Aspergillus, Cryptococcus i Histoplasma.
leki przeciwwirusowe w postaci doustnej i dożylnej są przepisywane biorcom do 100 dni po transplantacji, aby zapobiec zakażeniom wirusem cytomegalii (CMV), wirusem Epsteina-Barr (EBV) i wirusem opryszczki pospolitej (HSV). Profilaktyka jest bardziej rozległa u pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju zakażenia CMV. Czynniki ryzyka zakażenia CMV przedstawiono w tabeli 68-14. Biorcy, którzy nie byli wcześniej zakażeni ospą wietrzną i byli narażeni na zakażenie, powinni zostać poinstruowani, aby otrzymali immunoglobulinę przeciw ospie wietrznej-półpaśca (VZIG) w ciągu 24 do 48 godzin od ekspozycji. VZIG jest dostępny w większości oddziałów ratunkowych. PTCC powinien pouczyć biorców, aby unikali wszystkich żywych szczepień przeciwko wirusom. Biorcy powinni również unikać płynów ustrojowych osób niedawno zaszczepionych, w tym dzieci, ponieważ żywy wirus może zostać przerzucony do płynów ustrojowych przez okres do 3 miesięcy po szczepieniu. Dzieci zazwyczaj otrzymują żywe szczepienia wirusowe w wieku 2, 4, 6 i 15 miesięcy oraz w wieku od 4 do 6 lat. Żywe szczepienia wirusowe obejmują ospę, żółtą febrę, odrę, świnkę, różyczkę, ospę wietrzną, polio doustne i początkowe serie błonicy-tężca-krztuśca. W przypadku wznowienia szczepień przeciw ospie dla ogółu społeczeństwa, należy poinstruować pacjenta, aby unikał tego szczepienia, a także kontaktował się ze szczepionym parchem u nowo zaszczepionych osób. Nie przeprowadzono badań w celu określenia zagrożenia, jakie niedawno zaszczepiony gospodarz stwarza biorcy przeszczepu. PTCC powinno polecić biorcy sprawdzenie wymogów dotyczących szczepień dla statków wycieczkowych i zagranicznych pakietów turystycznych, ponieważ wymogi te mogą obejmować szczepienia na żywych wirusach.
profilaktyka wirusowego zapalenia wątroby typu B z immunoglobuliną przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu B (hbig) i lamiwudyną jest bezpieczna i skuteczna u biorców przeszczepu wątroby. Ten schemat jest najbardziej skuteczny, gdy biorca jest wirusowe zapalenie wątroby typu B DNA i zapalenie wątroby być antygen ujemny przed transplantacją. W fazie anhepatycznej przeszczepu należy rozpocząć profilaktykę. Koordynacja podawania HBIG i monitorowanie poziomu przeciwciał antygenu powierzchniowego przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B oraz serologia antygenu powierzchniowego zapalenia wątroby typu B są często obowiązkiem PTCC. PTCC musi zapewnić utrzymanie profilaktycznych docelowych poziomów przeciwciał i musi również pomagać w leczeniu skutków ubocznych dożylnego podawania HBIG we Wspólnocie.
profilaktyka pierwotniaków obejmuje unikanie środowiskowych źródeł tych patogenów i zapewnienie farmaceutycznej ochrony przed Pneumocystis carinii pneumonia (PCP). Profilaktyka PCP może składać się ze środków doustnych, dożylnych lub wziewnych przyjmowanych przez 1 rok po przeszczepieniu. PTCC powinien pouczyć biorcę, aby unikał odchodów kotów, kuwet i surowego lub niedogotowanego mięsa zwierząt, aby zapobiec zakażeniu toksoplazmą. Aby uniknąć zakażenia Cryptosporidium, biorca powinien być poinstruowany, aby pił wodę tylko z systemów chlorowanych, destylowanej wody butelkowanej lub wody, która została przepuszczona przez filtry zdolne do filtrowania patogenów pierwotniaków. Doniesienia o zakażeniu Cryptosporidium u osób z obniżoną odpornością z nieestylowanej wody butelkowanej i publicznych systemów chlorowanej wody zasługują na szczególną uwagę i mogą wymagać przyszłych zmian w zaleceniach dotyczących wody pitnej dla biorcy przeszczepu.
gdy zakażenie występuje u biorcy przeszczepu, należy je szybko rozpoznać i wyleczyć. Ważne jest, aby PTCC wiedział, kiedy odbiorca jest najbardziej podatny na konkretne infekcje. Większość zakażeń bakteryjnych, zakażeń Candida i reaktywacji zakażenia HSV występuje w ciągu pierwszego miesiąca po transplantacji. Reaktywacja CMV i aspergiloza występują zwykle w tygodniach od 4 do 10. EBV i zakażenia wirusem ospy wietrznej i półpaśca występują w miesiącach od 4 do 6. PCP i toksoplazmoza również rozwijają się w ciągu pierwszych 6 miesięcy po transplantacji. Nawracające zapalenie wątroby typu B lub C, kryptokokowe zapalenie płuc i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych mogą zacząć występować w czwartym do szóstego miesiąca po transplantacji. Częstość występowania zakażeń zmniejsza się 6 do 12 miesięcy po transplantacji, ale kiedy już się pojawią, często wiążą się z dysfunkcją przeszczepu lub wysokodawkową immunosupresją.Ciężkie zakażenia oportunistyczne rzadko rozwijają się u pacjentów po roku od przeszczepienia, ale pacjenci ci są podatni na wspólne zakażenia nabyte we Wspólnocie, w tym zapalenie płuc wywołane przez Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae. Roczne szczepionki przeciw grypie i szczepionka przeciw pneumokokom mogą być bezpiecznie stosowane jako profilaktyka przeciwko tym organizmom począwszy od 1 roku po przeszczepieniu. Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A i B oraz dopalacze tężca są również dopuszczalne 1 rok po transplantacji.
infekcje wewnątrzbrzuszne i zapalenie płuc są najczęstszymi infekcjami bakteryjnymi we wczesnym okresie poporodowym. Zapalenie płuc, infekcje dróg moczowych i zespoły wirusowe są częstymi przyczynami późnej gorączki poporodowej. U biorców przeszczepów wątroby należy rozważyć możliwość występowania opornych organizmów ze względu na ich historię wielokrotnego leczenia antybiotykami i częstych hospitalizacji. Epizody gorączkowe w temperaturze powyżej 38° C, które utrzymują się dłużej niż 24 godziny, powinny skłonić PTCC do kontynuowania badania pacjenta przez lekarza. Tabela 68-15 wymienia Klasyczne przyczyny gorączki u nowo wypisanych pacjentów. Lekarze ratunkowi i społeczni pracownicy służby zdrowia często kontaktują się z PTCC w sprawie procedur centrum Transplantacyjnego dotyczących badania gorączki. Tabela 68-16 przedstawia badanie gorączki, które PTCC może omówić z dociekliwym lekarzem.
PTCC jest często odpowiedzialny za doradzanie pacjentom o lekach „dostępnych bez recepty” (OTC). Ponieważ wiele leków OTC może wchodzić w interakcje z lekami powszechnie przyjmowanymi przez biorców przeszczepu, ważne jest, aby PTCC dawało pacjentom poprawne i zwięzłe informacje. Tabela 68-17 przedstawia przykładowe instrukcje dla pacjentów dotyczące stosowania leków OTC.7,8
długotrwałe problemy z opieką nad pacjentem są spowodowane działaniami niepożądanymi leków immunosupresyjnych, pierwotną chorobą wątroby i jakością funkcji przeszczepu. Problemy są liczne i różnią się stopniem ciężkości w zależności od odbiorcy. Leczenie tych problemów wymaga komunikacji i współpracy między zespołem transplantacyjnym a środowiskowymi placówkami opieki zdrowotnej. Wielu lekarzy lokalnych waha się od leczenia dolegliwości u pacjentów po przeszczepieniu, ponieważ nie mają doświadczenia z tą populacją pacjentów. PTCC odgrywa kluczową rolę w koordynowaniu tego leczenia i musi posiadać umiejętności w przekazywaniu informacji na temat problemów pacjentów, zabiegów i wyników leczenia lekarzom zespołu Transplantacyjnego i środowiskowym pracownikom służby zdrowia. Tabela 68-18 zawiera wykaz częstych działań niepożądanych związanych z immunosupresją i innych długoterminowych problemów po transplantacji, które PTCC musi wziąć pod uwagę podczas koordynowania leczenia biorcy.9-15
ważne jest, aby PTCC zapewniło, że konieczne interwencje specyficzne dla choroby przedtransplant biorcy będą brane pod uwagę w trakcie długotrwałej opieki posttransplant. Wiele przedoperacyjnych patologii choroby może wpływać na zdrowie przeszczepu wątroby, a zatem wymaga schematów monitorowania, interwencji zapobiegawczych i metod leczenia w celu zarządzania tymi Warunkami. Tabela 68-19 opisuje te rozważania.
biorcy przeszczepu wykazują wyższy wskaźnik złośliwości niż ogół społeczeństwa. PTCC jest kluczowym pedagogiem w interwencjach, które pacjent musi wprowadzić, aby monitorować i zmniejszać częstość występowania raka. W tabeli 68-20 wymieniono czynniki ryzyka rozwoju raka wątrobowokomórkowego (HCC) oraz interwencje, które PTCC powinno wdrożyć w celu zapewnienia odpowiedniego nadzoru nad nowotworami u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka. W tabeli 68-21 wymieniono interwencje, które należy nauczyć pacjenta w celu zmniejszenia ryzyka rozwoju raka.
prowadzenie pacjenta z powrotem do normalnej aktywności codziennego życia ma wysoki priorytet dla PTCC. Proste modyfikacje w codziennym zachowaniu pacjenta mogą oznaczać różnicę między satysfakcjonującą i wyższą jakością życia a życiem pełnym niedogodności i ciągłej choroby. Tabela 68-22 wymienia kluczowe punkty, które PTCC musi wziąć pod uwagę podczas edukacji pacjentów na temat zagadnień dotyczących codziennej aktywności.16-18