PMC
dyskusja
w niniejszym przypadku, pomimo ustąpienia pooperacyjnego zakażenia miejsca chirurgicznego (SSI), w tym ropnia zewnątrzoponowego, obrzęk mózgu i obrzęk zewnętrzny postępowały stopniowo po usunięciu płata kości i ostatecznie uległy poprawie w wyniku cranioplastyki. Ten przypadek jest wyjątkowy pod następującym względem: zlokalizowany obrzęk mózgu i obrzęk zewnętrzny postępował powoli po usunięciu płata kości. Ponadto, mimo że obrzęk mózgu pozostał, ustąpił wkrótce po kranioplastyce. Zgodnie z naszą najlepszą wiedzą, nie opisano podobnych przypadków.
opóźniony obrzęk mózgu spowodowany zaburzeniami krążenia w płynie mózgowo-rdzeniowym, takimi jak wodogłowie lub wysięk podtwardówkowy, jest częstym powikłaniem po dekompresyjnej kraniektomii i rozwija się głównie w wyniku złego wchłaniania płynu mózgowo-rdzeniowego lub utrudnionego przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego.1345 częstość występowania wynosi od 0 do 88,2%, w zależności od różnych definicji w każdym badaniu.Wysięk opłucnowy, gdy występuje, zwykle rozwija się w ciągu 1 miesiąca po wycięciu czaszki, a wodogłowie wymagające przetoki Komorowo-otrzewnowej, gdy występuje, zwykle występuje między 1 A 6 miesiącem.W niniejszym przypadku, ponieważ tomografia komputerowa / MRI nie wykazała ani powiększenia komór, ani gromadzenia się płynu podtwardówkowego przed i po kranioplastyce, nie podejrzewano, że przyczyną opóźnionego obrzęku mózgu jest zakłócenie płynu mózgowo-rdzeniowego.
obrzęk mózgu jest klasyfikowany głównie do obrzęku wazogennego i obrzęku cytotoksycznego.7 obrzęk wazogenny jest bardziej prawdopodobny niż obrzęk cytotoksyczny jako rodzaj obrzęku w niniejszym przypadku, biorąc pod uwagę wyniki obrazowania i odwracalny przebieg kliniczny. Wszelkie zabiegi neurochirurgiczne mogą wpływać na struktury otaczające miejsce operacji i mogą uszkodzić śródbłonek naczyniowy, prowadząc do wycieku naczyń włosowatych i zakłócenia bariery krew–mózg.8kraniektomia, w szczególności, uwalnia ciśnienie wewnątrzczaszkowe Na zewnątrz poprzez defekt w czaszce i może prowadzić do powiększenia przestrzeni zewnątrzkomórkowych, a w konsekwencji do zmniejszenia ciśnienia śródmiąższowego płynu, w końcu promując powstawanie obrzęków.910W przypadku gdy mózg pęcznieje zewnętrznie przez defekt wraz z postępem obrzęku mózgu, kompresja żył korowych może być spowodowana przez siły ścinające i naciskające między krawędzią twardą a tkanką mózgową.11Thus, przekrwienie żylne w przepuklinowej części mózgu może następować błędne koło obrzęku mózgu.
w przeciwieństwie do samoograniczającego się charakteru ostrego stadium obrzęku, fakt, że obrzęk i obrzęk zewnętrzny postępowały konsekwentnie poza fazą podostrą, sugeruje obecność innego rodzaju patogenezy obrzęku, takiej jak adhezja. Stopień przyczepności miejsca chirurgicznego między wewnętrzną powierzchnią opony twardej a błoną pajęczynówkową ma bezpośredni wpływ na metody zamknięcia opony twardej i stan pooperacyjny pola operacyjnego.W niniejszym przypadku, oprócz zwykłego tworzenia się adhezji pooperacyjnej, reakcja zapalna wywołana przez SSI mogła zwiększyć rozwój adhezji, a częściowe zakłócenie błony pajęczynówkowej Pia po usunięciu oponiaka mogło predysponować pacjenta do tworzenia adhezji mózgowo-pajęczynówkowej i twardej. W pierwszej operacji użyliśmy wolnej płata pericranial jako substytut opłucnej, a autoprzeszczep jest bardziej podatny na adhezję w porównaniu ze Sztuczną opurawą twardą.13W tych okolicznościach adhezja pooperacyjna między korą mózgową, pia, pajęczynówką, substytutem opony twardej i płatkiem mięśniowo-skórnym utworzona z załamanymi żyłami korowymi lub uciskiem przez krawędź twardą, co prowadzi do uporczywego obrzęku mózgu i obrzęku zewnętrznego poza okresem ostrej fazy. W przypadku obrzęku mózgu, który występuje zgodnie z tą hipotezą, rozwiązanie zakłócenia powrotu żylnego kory ma kluczowe znaczenie dla poprawy obrzęku. W tym przypadku załamanie i kompresja żył korowych zostały rozwiązane poprzez regulację zewnętrznego występu kory mózgowej podczas kranioplastyki, a w konsekwencji poprawa obrzęku mózgu.
nie istnieje konsensus co do optymalnego czasu dla kranioplastyki po SSI, ale procedura ta jest zwykle wykonywana w sposób opóźniony, gdy infekcja jest pod kontrolą i obrzęk mózgu ustąpił.141516zastosowaliśmy ostrożne podejście wait-and-scan przez 10 tygodni po usunięciu płata kości. W tym czasie obrzęk mózgu nie poprawił się, ale pogarszał się stopniowo na MRI. Jednak po wszechstronnym rozpatrzeniu wyników obrazowania, danych laboratoryjnych i przebiegu klinicznego, stwierdziliśmy, że stany patologiczne, takie jak aktywne zakażenie, zaburzenia w płynie mózgowo-rdzeniowym, napady padaczkowe lub ciężkie podniesienie ciśnienia wewnątrzczaszkowego (ICP), są mało prawdopodobne. Dlatego zdecydowaliśmy się na wykonanie cranioplastyki. Ponieważ obrzęk mózgu mógł być łatwo przywrócony do właściwej pozycji, a jej przebieg pooperacyjny był spokojny, decyzja o wykonaniu kranioplastyki w tym czasie była uważana za rozsądną i właściwą.
nasza hipoteza o mechanizmie opóźnionego obrzęku i obrzęku mózgu ma kilka ograniczeń. Po pierwsze, ponieważ nie wykonaliśmy przedoperacyjnej i śródoperacyjnej oceny naczyń, takiej jak cyfrowa angiografia odejmowania, wideoangiografia z zieloną indocyjaniną lub badanie dopplerowskiego przepływu krwi, nie mogliśmy potwierdzić, czy przekrwienie żylne było rzeczywiście obecne, czy nie. Po drugie, biopsja obrzękowego mózgu nie została wykonana. Dlatego nie mogliśmy rozważyć patologii, którą można zaobserwować za pomocą tej metody. Po trzecie, obrzęk mózgu i obrzęk niezaprzeczalnie poprawiają się jako naturalny przebieg choroby. Niemniej jednak, biorąc pod uwagę, że powoli postępujący obrzęk ustąpił wkrótce po kranioplastyce, uważamy, że obrzęk poprawił się dzięki samej kranioplastyce. Dalsze przypadki są uzasadnione. Podsumowując, doświadczyliśmy wyjątkowego przypadku opóźnionego obrzęku mózgu przy braku przerw w płynie mózgowo-rdzeniowym po usunięciu płata kostnego, który szybko się poprawił po kranioplastyce. Gdy ogniskowy obrzęk mózgu i obrzęk zewnętrzny postępują w sposób stopniowy i opóźniony po usunięciu płata kości, po wykluczeniu innych stanów patologicznych, takich jak zwiększone ICP lub zaostrzenie infekcji, należy rozważyć wykonanie kranioplastyki w celu poprawy korowego przekrwienia żylnego spowodowanego adhezją pooperacyjną.