PMC
g & H jakie są najczęstsze wskazania do przeszczepu kału ?
LJB najczęstszym wskazaniem do przeszczepienia kału jest nawracające zakażenie Clostridium difficile. Transplantacja kału jest również testowana jako leczenie innych chorób przewodu pokarmowego,a także niektórych schorzeń nongas-trointeal.
G&H jak często występuje przeszczep kału w leczeniu zakażenia C. difficile?
LJB Fecal transplantation is not commonly performed for C. difficile infection, but interest in this procedure is increasing rapidly. Obecnie otrzymuję około 5-8 telefonów lub e-maili tygodniowo od pacjentów lub lekarzy, którzy chcą wiedzieć o przeszczepie kału. Na całym świecie odnotowano około 450 przypadków przeszczepu kału w leczeniu zakażenia C. difficile.
G&H kiedy wprowadzono przeszczep kału jako leczenie zakażenia C. difficile?
pierwszy przeszczep kału wykonałem w 1999 roku, ale zabieg jest dostępny od dłuższego czasu. Pierwszy przeszczep kału u ludzi przeprowadzono w 1958 roku i przeprowadzono go u zwierząt od ponad 100 lat. Na przykład, weterynarze wykonują przeszczep kału w leczeniu koni z biegunką przez infusing stolca od zdrowych koni do odbytnicy chorych zwierząt, i podawać płyn żwacza do krów i alpak w leczeniu różnych warunków. Ta ostatnia aplikacja jest określana jako transfaunacja.
G & H dlaczego w leczeniu zakażenia C. difficile stosuje się przeszczep kału?
LJB przeszczep kału jest próbowany jako leczenie zakażenia C. difficile, ponieważ koncepcyjnie ma to sens. Lekarze zaczynają rozpoznawać, że jednym z powodów, dla których może wystąpić zakażenie C. difficile i nawracać, jest to, że antybiotyki zaburzają mikroflorę jelitową pacjentów, zwaną teraz mikrobiomem. Gdy mikrobiom zmienia się niekorzystnie, pacjenci są w stanie dysbioza, a społeczność żywych organizmów w jelicie nie będzie już w stanie chronić gospodarza przed zakażeniem C. difficile. Przywracając zdrową różnorodność bakterii, transplantacja kału może przywrócić odporność na kolonizację, aby zapobiec C. difficile zyskaniu przyczółka i staniu się dominującym organizmem w środowisku jelit.
G&H którzy pacjenci są najlepszymi kandydatami do przeszczepu kału?
LJB pacjenci, którzy najczęściej otrzymują to leczenie to ci, którzy mieli co najmniej 3 nawroty zakażenia C. difficile i nie powiodło się wszystkie konwencjonalne terapie, w tym pulsacyjny, zwężający schemat wankomycyny.
To powiedziawszy, myślę, że spektrum leczenia powinno zostać poszerzone, aby objąć wszystkich pacjentów, którzy są ciężko chorzy z powodu zakażenia C. difficile, nawet jeśli obecna infekcja jest ich pierwszym epizodem. Niektóre z tych ciężko chorych pacjentów może rozwinąć piorunujące zapalenie jelita grubego, wymagają kolektomii, a nawet umrzeć; takim powikłaniom można zapobiec, jeśli wcześniej lekarze przeprowadzą przeszczep kału u tych pacjentów.
trzecią grupą pacjentów, u których można rozważyć przeszczepienie kału, chociaż wskazanie to jest znacznie bardziej dyskusyjne, jest każdy pacjent z zakażeniem C. difficile, niezależnie od liczby nawrotów lub ciężkości zakażenia. W prezentacji na dorocznym spotkaniu American College of Gastroenterology (ACG) w 2011 roku grupa naukowców (w tym ja) zgłosiła 77 pacjentów z 5 geograficznie różnych ośrodków medycznych, którzy przeszli przeszczep kału co najmniej 3 miesiące wcześniej. Ci pacjenci cierpiał na C. difficile infekcji przez minimum 3 miesięcy, ze średnim czasem trwania objawów jest 11 miesięcy, i nie udało się średnio 5 wcześniejszych konwencjonalnych zabiegów. Zapytany o ich stosunek do przeszczepu kału jako opcji leczenia, 97% powiedział, że zdecydują się poddać przeszczep kału ponownie, jeśli doświadczyli kolejnego nawrotu zakażenia C. difficile, a 53% pacjentów stwierdziło, że woleliby przeszczep kału jako leczenie pierwszego rzutu, a nie antybiotykoterapię.
G&h u których pacjentów jest przeciwwskazany przeszczep kału?
w chwili obecnej nie wydaje mi się, aby byli pacjenci, u których przeszczep kału jest przeciwwskazany. Przeprowadziłem kilka przeszczepów kału u pacjentów z obniżoną odpornością bez działań niepożądanych. Terapia transplantacji kału jest bezpieczną, wysoce skuteczną i prostą techniką, która ma bardzo niewiele wad.
G&H jakie badania wykazały skuteczność przeszczepu kału?
LJB istnieje co najmniej 27 opublikowanych serii przypadków, które dotyczą skuteczności przeszczepu kału w leczeniu zakażenia C. difficile. W przeważającej części badania te są małymi seriami przypadków lub pojedynczymi przypadkami, ale wszystkie te raporty wykazują podobne wyniki: średnio przeszczep kału daje wskaźnik wyleczenia na poziomie 91-93%. W badaniu, które wraz z moimi współautorami przedstawiliśmy na spotkaniu ACG w 2011 r.-które jest jedynym długoterminowym badaniem i jedynym wieloośrodkowym badaniem przeprowadzonym do tej pory—zdefiniowaliśmy 2 rodzaje współczynników wyleczenia. Pierwotny wskaźnik wyleczenia zdefiniowano jako ustąpienie objawów bez nawrotu w ciągu 90 dni od przeszczepienia kału. Pierwotny wskaźnik wyleczenia w naszym badaniu wynosił 91%. Wtórny wskaźnik wyleczenia opisywał ustąpienie objawów, gdy pacjentom podawano pojedynczy cykl wankomycyny po przeszczepieniu kału, z drugim przeszczepem kału lub bez niego. Nasze wtórne wyleczenie wynosiło 98%.
uważam, że pacjenci reagowali na wankomycynę po przeszczepach kału, ponieważ teraz mieli wystarczającą różnorodność bakterii, aby utrzymać C. difficile w ryzach, gdy wankomycyna obniżyła obciążenie C. difficile. Vanco-mycin to Gram-dodatni środek przeciwbakteryjny o szerokim spektrum działania, który zabija zarówno C. difficile, jak i inne bakterie. Tak więc leczenie samą wankomycyną może utrzymać ten sam zmieniony mikrobiom jelitowy, który był przyczyną początkowej choroby. Jednak po przeszczepieniu kału mikrobiom jelitowy jest wystarczająco odporny, aby wytrzymać terapię wankomycyną.
G& h czy istnieje potencjalne ryzyko przeszczepu kału, o którym lekarze powinni pamiętać?
LJB przeszczep kału jest zwykle wykonywany za pomocą kolonoskopii, więc ryzyko związane z kolonoskopią będzie również dotyczyć przeszczepu kału, ale ryzyko to jest niewielkie i dobrze znane endoskopistom. W przeciwnym razie nie odnotowano znaczących działań niepożądanych, które można przypisać przeszczepowi kału. W badaniu, które zaprezentowaliśmy na spotkaniu ACG 2011, odkryliśmy, że u 4 z 77 pacjentów w naszym badaniu rozwinęła się jakaś choroba immunologiczna po zabiegu przeszczepu kału. Stwierdzono 1 przypadek neuropatii obwodowej, 1 przypadek zespołu Sjögrena, 1 przypadek reumatoidalnego zapalenia stawów i 1 przypadek idiopatycznej plamicy małopłytkowej. Chociaż te zdarzenia niepożądane są brane pod uwagę, Nie wiem, czy były one definitywnie przypisane do przeszczepu kału.
G& h czy pacjenci zazwyczaj akceptują przeszczep kału jako opcję leczenia?
LJB tak, mają. Wszyscy pacjenci, którzy dzwonili do mnie w sprawie przeszczepu kału, odkryli tę procedurę na podstawie własnych badań i specjalnie o nią proszą. Pacjenci, którzy nie wiedzą o przeszczepie kału—na przykład pacjenci, których leczę w warunkach szpitalnych-są również dość otwarci na pomysł, gdy zostanie im przedstawiony. Kiedy sugeruję transplantację kału jako opcję leczenia i wyjaśniam, dlaczego chcę wykonać tę procedurę-mianowicie, aby przywrócić zdrową populację bakterii do jelit-pacjenci zazwyczaj reagują z zainteresowaniem i generalnie są pozytywnie nastawieni do próby. Zazwyczaj nie reagują z obrzydzeniem.
G&H jak dobiera się dawców do przeszczepu kału?
zamiast bezpośrednio zabiegać o dawców, edukuję pacjentów o kryteriach, które musi spełniać dawca, a pacjenci następnie znajdują własnego dawcę. Nie ma znaczenia, czy dawca jest kimś, kto jest intymny z biorcą (tj. współmałżonkiem lub partnerem), krewnym pierwszego stopnia, a nawet całkowitym nieznajomym. Tak długo, jak dawca spełnia następujące kryteria, można go rozważyć do zabiegu.
wybierając dawcę do przeszczepu kału, lekarze muszą upewnić się, że stolec nie zawiera żadnych czynników zakaźnych, które mogłyby być przenoszone na pacjenta. W związku z tym potencjalni dawcy są wykluczeni, jeśli w poprzednim roku stwierdzono u nich zakażenie HIV, zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B lub zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C lub stwierdzono narażenie na te wirusy. Z tego samego powodu kryteria dawstwa wykluczają osoby, które uczestniczą w zachowaniach seksualnych wysokiego ryzyka lub używają nielegalnych narkotyków, każdego, kto miał tatuaż lub piercing w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub niedawno został uwięziony, oraz osoby, które podróżowały do obszarów świata, w których powszechna jest endemiczna biegunka.
pod względem kryteriów gastroenterologicznych lekarze powinni wykluczyć potencjalnych dawców z chorobą zapalną jelit, zespołem jelita drażliwego, przewlekłymi zaparciami lub przewlekłą biegunką, lub rozpoznanym w wywiadzie nowotworem złośliwym przewodu pokarmowego lub polipowatością przewodu pokarmowego. Ponadto, aby rozwiązać czynniki, które wpływają na skład mikrobioty jelitowej, potencjalni dawcy są wykluczeni, jeśli otrzymali antybiotyki w ciągu ostatnich 3 miesięcy lub otrzymują obecnie główne leki immunosupresyjne lub ogólnoustrojowe leki przeciwnowotworowe. Wreszcie, kryteria wykluczają również osoby z zespołem metabolicznym, systemową autoimmunizacją, chorobami atopowymi lub przewlekłym zespołem bólowym.
G& h czy są jakieś blokady, które mogą ograniczyć dopuszczalność przeszczepu kału?
LJB w zależności od tego, gdzie procedura jest wykonywana, jedną z potencjalnych przeszkód jest potrzeba uzyskania zgody instytucjonalnej Komisji Rewizyjnej (IRB). Niektóre centra endoskopii i szpitale uważają przeszczep kału za procedurę eksperymentalną, w którym to przypadku szpital lub centrum endoskopii może wymagać zatwierdzenia przez IRB.
G& H Jak można rozwiązać ten problem?
LJB zatwierdzenie przeszczepu kału przez Amerykańską Agencję ds. żywności i Leków w dużej mierze wyeliminuje tę przeszkodę. Moja koleżanka Colleen Kelly i ja jesteśmy obecnie w trakcie uzyskiwania zatwierdzenia eksperymentalnego nowego leku (IND) dla stolca w celu przeprowadzenia kontrolowanego badania przeszczepu kału w leczeniu zakażenia C. difficile. Po zatwierdzeniu IND i zatwierdzeniu i finansowaniu badania przez National Institutes of Health, wierzę, że będziemy w stanie wykazać, że przeszczep kału jest wysoce skutecznym środkiem do kontroli zakażenia C. difficile. Dostępność takich danych powinna pomóc utorować drogę do rutynowego stosowania przeszczepu kału.
G&H jakie są potrzebne dalsze badania dotyczące przeszczepu kału?
LJB przeszczep kału był stosowany głównie w leczeniu C. trudno zakażenia, ale badania są potrzebne, aby określić, czy przeszczep kału jest skuteczne leczenie innych chorób. Klinicyści mają ograniczone doświadczenie w stosowaniu przeszczepu kału w różnych chorobach gastroenterologicznych – w tym wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego, chorobie Leśniowskiego—Crohna, zespole jelita drażliwego i idiopatycznych zaparciach-i obecnie prowadzone są badania w tych obszarach. Znam serie przypadków, doniesienia o przypadkach i kilka nieraportowanych przypadków, w których terapia kałem była stosowana w leczeniu chorób nietestowych, w tym insulinooporności, zespołu metabolicznego, chorobliwej otyłości, choroby Parkinsona, amyo-troficznego stwardnienia bocznego i autyzmu. Bardzo ważne są również dalsze badania w tych dziedzinach, a leczenie tych schorzeń wydaje się być kierunkiem, w którym zmierza terapia kału.
ponadto potrzebne są badania, aby dokładniej określić, dlaczego przeszczep kału jest skuteczną terapią dla zakażenia C. difficile. Stolec jest bardzo skomplikowanym produktem, który składa się z milionów żywych organizmów i ich produktów przemiany materii, i prawdopodobnie tylko kilka z tych składników są potrzebne do leczenia zakażenia C. difficile. Badania mikrobiomu są zatem prowadzone w celu dokładnego określenia, które z organizmów i produktów w stolcu są potrzebne do terapii C. difficile; obecnie badania sugerują, że organizmy w Firmicutes i Bacteroidetes phyla są ważne.
Po zidentyfikowaniu odpowiedniego organizmu przeszczepienie stolca nie byłoby już potrzebne do leczenia C. infekcja difficile, ponieważ pacjenci mogą być podane organizmu leczniczego w izolacji. Przewiduję, że pewne organizmy będą wykorzystywane do leczenia konkretnych chorób, co może zmienić cały paradygmat leczenia chorób. Zamiast używać antybiotyków do zabijania organizmów, możemy użyć konkretnych żywych organizmów do leczenia chorób.
G&H ogólnie, czy uważasz, że przeszczep kału stanie się bardziej powszechny w ciągu najbliższych kilku lat?
LJB Myślę, że cała koncepcja terapii mikro-biomicznej wpłynie na sposób leczenia wielu chorób. Obecnie taka terapia polega na transplantacji kału, ale w przyszłości wierzę, że komercyjne produkty do terapii mikrobiomicznej zastąpią stolec.