PMC
dyskusja
głównym celem badania była ocena rzeczywistej praktyki klinicznej RSI u pacjentów dorosłych i dzieci. Nasze wyniki potwierdziły istotną heterogeniczność zarówno w składnikach RSI, jak i w praktyce RSI między dorosłymi A dziećmi. Chociaż większość respondentów stosowała RSI u pacjentów z ryzykiem zachłyśnięcia, liczba respondentów, którzy nie stosowali tego w różnych sytuacjach, wahała się odpowiednio od 5,4 do 11,4% u dorosłych i od 9,0 do 11,4% u dzieci i młodzieży. Można to uznać za niebezpieczną praktykę, ponieważ aspiracja płucna pozostaje najczęstszą przyczyną śmierci związaną z znieczuleniem.W większości tych zgłaszanych przypadków nie zidentyfikowano czynników ryzyka aspiracji płucnej i dlatego nie przeprowadzono RSI.Obecnie RSI jest wskazany u pacjentów, u których występują którekolwiek z następujących schorzeń: nietolerancja, czynne wymioty, podłuch, niedrożność krtani, ograniczone ochronne odruchy krtani i niedrożność przewodu pokarmowego. Ponadto RSI należy wykonywać u kobiet w ciąży po trzecim trymestrze ciąży i podczas porodu.9 na podstawie wcześniej opublikowanych danych, badanie ultrasonograficzne żołądka w punkcie opieki dla pozostałej objętości żołądka (obszaru antralnego) może być obiecujące dla dalszej identyfikacji pacjentów z grupy ryzyka.10,11 pozycja head-up wiąże się ze wzrostem funkcjonalnej zdolności resztkowej, lepszą preoksygenacją i dłuższym czasem do desaturacji.12-14 To dostosowanie może łatwo zmniejszyć zachorowalność i częstość desaturacji. W naszym badaniu pozycję head-up preferowało 60,1% respondentów u osób dorosłych i 44,0% u dzieci. W opublikowanych wcześniej badaniach pozycję head-up preferowało od 76 do 84% respondentów.Chociaż nadal brakuje wysokiej jakości danych opartych na dowodach, należy zalecić pozycję head-up dla RSI.9
Preoksygenacja 100% O2 przy użyciu ciasnej maski na twarz przez 3 do 5 minut z ciągłym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych lub bez niego może znacznie zwiększyć rezerwę tlenu. Ryzyko powstania niedomykalności jest przeważone przez zwiększenie bezpieczeństwa pacjentów. Większość respondentów preoksygenowała pacjentów z obcisłą maską ze 100% tlenem przez 3 min (dorośli 61.7%/dzieci 56, 6%, lub przez 5 min 19, 9%/19, 1%). Preoksygenacja za pomocą ciasnej maski na twarz jest uważana za standardową część indukcji znieczulenia. W ostatnich latach testowano wysokoprzepływowe kaniule tlenowe do nosa (HFNC) jako potencjalne ulepszenie standardowej preoksygenacji (aby wydłużyć czas do desaturacji podczas bezdechu), ale wyniki są sprzeczne.17-19
istnieją tylko ograniczone dane na temat zapotrzebowania na rurkę żołądkową przed indukcją znieczulenia. Wprowadzenie rurki żołądkowej przed indukcją może umożliwić opróżnienie treści żołądkowej, a tym samym prowadzić do zmniejszenia ryzyka niedomykalności/aspiracji. Jednak opuszczenie przewodu żołądkowego in situ podczas indukcji znieczulenia naraża dolny zwieracz przełyku, tworząc ryzyko niedomykalności. W innym badaniu 65% respondentów wprowadziło rurkę żołądkową przed indukcją znieczulenia u pacjentów z niedrożnością jelita cienkiego i pozostawiło ją w miejscu podczas indukcji.16 większość respondentów w naszym badaniu wstawiła rurkę żołądkową dla RSI u dorosłych (wstawiona i pozostawiona na miejscu, 27,7%; wstawiona z ewakuacją i usunięciem treści żołądkowej przed RSI w 20,8%). Dane oparte na dowodach nie określają prawidłowego postępowania przez rurkę żołądkową w RSI. Mimo to zawsze należy rozważyć, czy rurka żołądkowa może zmniejszyć związane z tym ryzyko. Ogółem 38,3% respondentów wskazało, że nie ma potrzeby stosowania rurki żołądkowej do RSI, ale może to stanowić ryzyko u pacjentów z niedrożnością jelit (np. niedrożnością jelita).
obecnie jedną z najbardziej kontrowersyjnych części RSI jest manewr Sellicka (cricoid pressure). Prawidłową techniką manewru Sellicka jest zastosowanie nacisku 10 N na chrząstkę krtaniową przed indukcją znieczulenia i dalsze zwiększenie ciśnienia do 30 N po indukcji.12 opublikowane dane wskazują na duże zróżnicowanie praktyki przy użyciu manewru Sellicka. Sellick manoeuvre jest stosowany podczas RSI u 70 do 100% pacjentów.15,16,20 biorąc pod uwagę populację dzieci i młodzieży, Sellick maneuvre jest stosowany rzadziej (58,6% u niemowląt w porównaniu z 95.3% u dzieci w wieku szkolnym).6 kontrowersje związane z manewrem Sellicka znajdują również odzwierciedlenie w naszych wynikach: 38,5%/23,5% zawsze wykonywało manewr Sellicka podczas RSI, podczas gdy 37,4%/54,2% nigdy nie wykonywało manewru Sellicka podczas RSI (dorośli/dzieci). Ponadto manewr Sellicka jest często stosowany nieprawidłowo, np. w 71% stosuje się go dopiero po indukcji znieczulenia.Z drugiej strony, manewr Sellicka może pogorszyć widok krtani i utrudnić lub uniemożliwić intubację. Skuteczność i bezpieczeństwo Sellick manoeuvre nigdy nie zostało udowodnione w dobrze zaprojektowanym, odpowiednio napędzanym, randomizowanym badaniu kontrolnym. Niedawno opublikowane badanie TĘCZÓWKI21 było pierwszym w historii randomizowanym, podwójnie zaślepionym badaniem nieinferencyjności, w którym porównywano pozorowany manewr Sellicka z ciśnieniem Krk. Wyniki nie udowodniły nieinferencyjności między pozorowanym manewrem Sellicka a ciśnieniem Krk, ale badanie było niedostateczne. Aspiracja płucna była porównywalna w obu grupach (0,6% W manewrze Sellicka wobec 0.5% w grupie pozorowanej), ale z większą częstością występowania Cormack Lehane stopnia 3 i 4 (10 w porównaniu do 5%, P < 0, 001) I dłuższym czasem intubacji (czas intubacji >30 s, 47 w porównaniu do 40%, P < div > 0,001) w grupie Sellick Maneuvre.Wyniki badania IRIS wzbudziły dalsze obawy co do bezpieczeństwa i skuteczności działania Sellicka w praktyce klinicznej. Chociaż debata na temat manewru Sellicka w środowisku anestezjologicznym trwa, istnieje kilka krajowych wytycznych, które nie zalecają już manewru Sellicka jako części RSI w praktyce klinicznej.
opioidy nie zostały uznane za część klasycznej RSI. Jednakże opioidy podczas RSI zmniejszają odpowiedź sercowo-naczyniową na laryngoskopię i mogą zmniejszać dawkę środka indukującego.12 obecnie do 92% lekarzy używa opioidów podczas RSI.23 jest to zgodne z wynikami naszego badania, w którym opioidy były podawane podczas RSI u 66,0%/54.9% przypadków, a czasami podawano w 19,6%/25,7% przypadków (dorośli/dzieci). Ogólne zastosowanie opioidów w RSI wynosiło 85,6% u dorosłych i 80,5% u dzieci.
w klasycznej RSI lekiem z wyboru do indukcji znieczulenia był tiopenton w połączeniu z suksametonium. Zmieniło się to w ciągu ostatnich dwóch dekad. W 2001 tiopenton był nadal stosowany w 88% RSI4, ale teraz propofol jest lekiem z wyboru do indukcji znieczulenia dla RSI.15 ta zmiana jest również widoczna w naszym badaniu: propofol był lekiem z wyboru dla RSI u pacjentów stabilnych hemodynamicznie u 90,6% / 82.8% przypadków (dorośli / dzieci).
obecnie istnieją dwa leki (ketamina, etomidat), które są uważane za bezpieczniejsze podczas indukcji znieczulenia u pacjentów z niestabilnością hemodynamiczną lub u pacjentów z wysokim ryzykiem niedociśnienia. Etomidat wiąże się z zahamowaniem syntezy kortykosteroidów po podaniu i może być niebezpieczny u pacjentów z posocznicą lub wstrząsem septycznym. W przeciwieństwie do innych dożylnych środków znieczulających, ketamina może nawet prowadzić do podniesienia ciśnienia krwi i częstości akcji serca. Większość respondentów wybrała ketaminę 42,3%/58.4% (dorośli/dzieci) i etomidat 37,9%/16,8% u pacjentów z niestabilnością hemodynamiczną z powodu RSI. Propofol lub tiopenton wybrano w 29,5%/29,7% i 8,4% /8,5% (dorośli/dzieci) przypadków. Ponieważ jednak leki te mogą prowadzić do dalszego pogorszenia stanu krążenia, wielu uważa je za niebezpieczne u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie.
suksametonium jest częścią klasycznej techniki RSI, ale rokuronium (1,2 mg kg−1)24 zapewnia porównywalne warunki intubacji. Na całym świecie suxametonium pozostaje lekiem pierwszego wyboru do indukcji blokady nerwowo-mięśniowej podczas RSI. Jednak dostępność suggamadeksu, selektywnego antidotum na rokuronium, zwiększyła stosowanie rokuronium dla RSI w ciągu ostatnich kilku lat. W naszym badaniu suxamethonium pozostał lekiem z wyboru dla RSI u dorosłych, z 56% respondentów faworyzuje go w porównaniu z 49,3% stosujących rokuronium. Sytuacja ta uległa odwróceniu u dzieci i młodzieży, gdzie 54,7% respondentów stosowało rokuronium, a 48,3% suksametonium. Można to wytłumaczyć obawą przed hipertermią złośliwą u dzieci lub dostępnością sugammadeksu do szybkiego odwrócenia rokuronium i dodatkową możliwością zminimalizowania częstości występowania resztkowej blokady nerwowo-mięśniowej pooperacyjnej. W 1992 roku Food and Drug Administration (FDA) opublikował ostrzeżenie dotyczące poważnych działań niepożądanych i śmiertelnych przypadków hipertermii złośliwej po podaniu suksametonium.Suksametonium u dzieci powinno być zarezerwowane do leczenia krtani i RSI. Biorąc pod uwagę poważne działania niepożądane, rola suksametonium w RSI u dzieci jest dyskusyjna. Jedynie mniejszość respondentów monitorowała początek blokady nerwowo-mięśniowej (dorośli/dzieci, czasami 32,9%/28,6%, zawsze 14,0%/11,2%). Może to być obszar do poprawy. Większość epizodów aspiracji podczas RSI wiązano z próbami intubacji tchawicy podczas lekkiego znieczulenia przed rozpoczęciem blokady nerwowo-mięśniowej.26
podstawową zasadą klasycznego RSI jest unikanie ręcznej wentylacji, co minimalizuje ryzyko wdmuchiwania powietrza do żołądka i zmniejsza ryzyko aspiracji/niedomykalności. Praktyka ta wiąże się jednak z ryzykiem hipoksemii i powikłań sercowo-naczyniowych.3,4 wentylacja sterowana ręcznie lub mechanicznie z ograniczonym ciśnieniem wdechowym (≤12-15 cmH2O) może prowadzić do skutecznej wentylacji i natlenienia bez wdmuchiwania żołądka i zgodnie z opublikowanymi danymi może być uważana za dobrze tolerowaną.27-29 włączenie takiej wentylacji ograniczonej ciśnieniem do algorytmu RSI jest opisane jako „kontrolowane RSI” lub „zmodyfikowane RSI”. Taki „kontrolowany RSI” był stosowany przez 67 do 85% lekarzy (głównie u pacjentów z niewydolnością oddechową i u dzieci).8,30
standardowa opieka nad pacjentami zagrożonymi aspiracją polega na zabezpieczeniu dróg oddechowych do znieczulenia ogólnego za pomocą rurki tchawiczej. Historycznie u dzieci poniżej 8 roku życia stosowano nieuszkodzoną rurkę z powodu strachu przed stridorem po ekstubacji.Jednak nowoczesne pediatryczne rurki tchawicze (np. MicroCuff) są uważane za dobrze tolerowane i mogą znacznie zmniejszyć potrzebę wymiany rurek. Ponadto idealne uszczelnienie zmniejsza ryzyko niedomykania/aspiracji.32,33 ulepszając uszczelnienie dróg oddechowych, rurki z mankietami ułatwiają pomiar końcowego CO2 i umożliwiają wentylację pod ciśnieniem z wyższymi ciśnieniami wdechowymi. Nowe rurki tchawicze mogą być bezpiecznie stosowane u wszystkich dzieci, w tym w warunkach intensywnej terapii. Jedynym warunkiem bezpieczeństwa jest konieczność pomiaru i ograniczenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego do 20 cmH2O lub mniej; zminimalizuje to ryzyko uszkodzenia błony śluzowej i powikłań poekstubacyjnych dróg oddechowych.34 większość respondentów (40,8%) w naszym badaniu używało cewek tchawiczych dla dzieci RSI, chociaż 30,6% nie używało cewek u noworodków. Tę ostatnią praktykę można wytłumaczyć brakiem danych potwierdzających i niską średnicą wewnętrzną rurek w mankietach u noworodków.
kilka badań w ostatnich dziesięcioleciach oceniło praktykę RSI, ujawniając szerokie zróżnicowanie w praktyce klinicznej.6,8,15,16,20,23,30 jednak tylko niewielka część tych badań porównywała praktykę RSI dorosłych i pediatrycznych, a żadne z nich nie było przestrzegane przez tworzenie jakichkolwiek wytycznych. Wyniki naszego badania potwierdziły kontynuację szerokiego zróżnicowania praktyki klinicznej podczas wykonywania RSI, ujawniając kilka potencjalnie niebezpiecznych aspektów.
możliwym ograniczeniem badania jest niski wskaźnik odpowiedzi, przy czym tylko 21% członków ESA odpowiada na badanie, zatem praktyka pozostałych 79% jest nieznana. Innym możliwym ograniczeniem jest skład respondentów (26,9% respondentów z pięciu krajów europejskich). Z drugiej strony dane uzyskane z 56 krajów na całym świecie uważamy za mocny punkt badania.
podsumowując, wyniki badania potwierdziły szerokie zróżnicowanie RSI w praktyce klinicznej. Po 50 latach RSI bez udokumentowanych korzyści (lub szkód, istnieje pilna potrzeba utworzenia międzynarodowych wytycznych RSI w celu poprawy bezpieczeństwa naszych pacjentów).