PMC

dyskusja

nasze wyniki potwierdzają wcześniejsze doniesienia, że stosowanie SSRI w skojarzeniu z NLPZ zwiększa ryzyko wystąpienia działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego: około 10 razy większe niż w przypadku samych SSRI i około cztery razy większe niż zgłoszone ryzyko dla samych NLPZ . Nieselektywne leki przeciwdepresyjne w połączeniu z NLPZ nie mają tego efektu.

aby móc powiązać stosowanie leków przeciwdepresyjnych z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi lub bez nich ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego, wprowadziliśmy sztywne warunki wyszukiwania w IADB. Ważny związek został potwierdzony tylko wtedy, gdy recepta na leki na wrzody trawienne, jako pełnomocnik dla niepożądanych działań żołądkowo-jelitowych, została podana od 2.dnia po rozpoczęciu stosowania leków przeciwdepresyjnych z lub bez NLPZ do 10. dnia po teoretycznym zakończeniu stosowania. W kilku wytycznych zaleca się, aby pacjenci z większym ryzykiem rozwoju gastropatii wywołanej NLPZ otrzymywali jednocześnie leki gastroprotekcyjne, takie jak omeprazol lub misoprostol . Nie uwzględniliśmy pacjentów z taką automatyczną, jednoczesną ochroną, rozpoczynając naszą analizę w dniu 2 po rozpoczęciu stosowania leków przeciwdepresyjnych z lub bez NLPZ. W ten sposób zwiększyliśmy prawdopodobieństwo, że recepta na leki na wrzody trawienne jest bezpośrednio spowodowana niekorzystnym działaniem leków przeciwdepresyjnych z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi lub bez nich. Jednak podkreśli również związek przyczynowy. Ponieważ nie mamy wiedzy na temat wskazań dla przepisanych leków, nie ma absolutnej pewności co do Związku przyczynowego ani nasilenia negatywnych skutków. Sztywne warunki, które zostały nałożone na poszukiwania, są tym bardziej konieczne, ponieważ próg stosowania leków gastroprotekcyjnych został znacznie obniżony od 1990 r., daty zatwierdzenia tego znacznika zastępczego. Antagoniści receptora H2 są teraz nawet dostępne jako leki OTC. Wcześniej leki te były zarezerwowane głównie dla pacjentów z udowodnionymi owrzodzeniami; obecnie nieregularne objawy dyspeptyczne lub refluksowe są również uważane za wskazanie do sporadycznego stosowania. Uważamy jednak, że wyraźna sekwencja stosowania leku gastroprotekcyjnego po rozpoczęciu SSRI z NLPZ lub bez NLPZ jest silnym wskaźnikiem związku przyczynowego.

Sam SSRI zwiększa ryzyko wystąpienia działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego . Blokują wychwyt zwrotny serotoniny przez trombocyty, powodując upośledzenie funkcji hemostatycznej . W ich przypadku – badanie kontrolne De Abajo et al. obliczono iloraz szans 3,0. W reakcji na tę publikację, Williams et al. stosunek szans wynosił 1,6 . W naszym badaniu współczynnik zachorowalności wynosi 1,2 w porównaniu ze stosowaniem nieselektywnych leków przeciwdepresyjnych. Możliwe wyjaśnienie tego niższego wskaźnika częstości występowania jest takie, że pacjenci, którzy są narażeni na działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego, a zatem jednocześnie stosują ochronne leki przeciw wrzodom trawiennym, nie są uwzględniani. De Abajo et al. i Williams et al. zgłaszać niewielki wzrost ryzyka wystąpienia działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego tych nieselektywnych leków przeciwdepresyjnych. W tabeli 3 przedstawiono wyniki trzech badań.

stawka od 0,051 do 0.634 oraz w stosunku częstości występowania do 12, 4 w porównaniu z grupą TCA (referencyjną). Jednak liczba ta może być niedoszacowaniem. NLPZ są nie tylko przepisywane i refundowane, ale są również sprzedawane bez recepty lekarskiej jako lek OTC, prawdopodobnie w znacznej liczbie . Ponieważ jest prawdopodobne, że pacjenci w grupie indeksowej i w grupie referencyjnej przyjmują takie leki OTC, mierzony wskaźnik częstości występowania może mieć wpływ, chociaż nie możemy zmierzyć rzeczywistej wielkości wpływu. Ponadto nie wszystkie wrzody żołądka wywołane przez NLPZ są leczone .

De Abajo et al. , w badaniu klinicznym dotyczącym klinicznie rozpoznanych krwotoków z górnego odcinka przewodu pokarmowego, współczynnik szans wynosił 15,6 dla tego samego połączenia. Jednakże w przypadku połączenia TCA z NLPZ stwierdzono stosunkowo niewielki wzrost częstości występowania działań niepożądanych z 0,051 dla użytkowników TCA do 0,127 dla użytkowników połączenia TCA z NLPZ; współczynnik częstości występowania wynoszący 2,5 mieści się w tym samym zakresie co ryzyko dla samych NLPZ . Ta różnica w IRR oznacza, że stosowanie leków na wrzody trawienne nie jest spowodowane samym stanem depresyjnym, ale w znacznej części za pomocą NLPZ razem z SSRI lub TCA.

duży wzrost ryzyka u pacjentów stosujących jednocześnie SSRI i NLPZ powinien mieć konsekwencje dla codziennej praktyki. Systemy monitorowania leków w holenderskich aptekach wspólnotowych powinny rutynowo generować sygnały ostrzegawcze o niekorzystnych skutkach żołądkowo-jelitowych, gdy takie kombinacje są przepisywane, i sygnały te powinny być traktowane poważnie. To samo dotyczy Holenderskich lekarzy, którzy przepisują leki, niektóre z nich są nawet podłączone do systemu monitorowania aptek. Istnieje kilka opcji, aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego. NLPZ może być stosowany przez krótszy czas lub w niższej dawce, lub może być zastąpiony przez paracetamol (paracetamol). Ponadto można wybrać NLPZ, który jest bardziej selektywny COX-2, ponieważ z teoretycznego punktu widzenia wydaje się prawdopodobne, że selektywne NLPZ COX-2 powodują mniej działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego . SSRI można zastąpić TCAs. Jak dotąd nie ma doniesień na temat działań niepożądanych spowodowanych połączeniem selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) z selektywnymi NLPZ COX-2.

w przypadkach, gdy nie można uniknąć połączenia leków z grupy SSRI i NLPZ, można rozważyć standardową ochronę leków stosowanych w leczeniu wrzodów trawiennych, aby zapobiec dolegliwościom żołądkowo-jelitowym. Można rozważyć jednoczesne stosowanie antagonistów receptora H2 w dużych dawkach , inhibitorów pompy protonowej i analogów prostaglandyn. U pacjentów z grupy wysokiego ryzyka, takich jak osoby w wieku powyżej 60 lat i z wcześniejszymi objawami żołądkowo-jelitowymi wywołanymi NLPZ w wywiadzie , standardowe podawanie leków na wrzody trawienne może zapobiegać potencjalnym poważnym niepożądanym działaniom żołądkowo-jelitowym. Nie zawsze jednak zapobiega rozwojowi wrzodów żołądka wywołanych NLPZ.

podsumowując, nasze wyniki potwierdzają, że szczególnie stosowanie SSRI w połączeniu z NLPZ zwiększa ryzyko wystąpienia działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego, 10 razy większe niż w przypadku samego SSRI. Nieselektywne leki przeciwdepresyjne nie mają tego efektu. Sygnały ostrzegawcze generowane przez systemy monitorowania leków należy traktować poważnie i należy dołożyć starań, aby uniknąć jednoczesnego stosowania leków z grupy SSRI i NLPZ.