PMC
Stany nagłe nadciśnienia są diagnozowane, jeśli występuje skurczowe ciśnienie krwi wyższe niż 180 mmHg lub rozkurczowe ciśnienie krwi wyższe niż 120 mmHg z obecnością ostrego uszkodzenia narządów docelowych (1-6). Nadciśnienie tętnicze jest diagnozowane, jeśli u osoby stabilnej występuje skurczowe ciśnienie krwi wyższe niż 180 mmHg lub rozkurczowe ciśnienie krwi wyższe niż 120 mmHg, bez klinicznych lub laboratoryjnych dowodów ostrego uszkodzenia narządów docelowych (1-6). Osoby te wymagają intensyfikacji terapii przeciwnadciśnieniowej.
do pacjentów z nagłym nadciśnieniem należą pacjenci z rozwarstwieniem tętniaka aorty, ostrym obrzękiem płuc, ostrym zawałem mięśnia sercowego, niestabilną dławicą piersiową, ostrą niewydolnością nerek, ostrym krwotokiem wewnątrzczaszkowym, ostrym udarem niedokrwiennym, encefalopatią nadciśnieniową, rzucawką lub stanem przedrzucawkowym, nadciśnieniem okołooperacyjnym, przełomem chromochłonnym i przełomem nadciśnieniowym sympatykomimetycznym spowodowanym zażywaniem kokainy, amfetaminy, fencyklidyny lub inhibitorów monoaminooksydazy lub nagłym przerwaniem leczenia.klonidyna lub inne leki sympatykolityczne (1-6). Pacjenci ci potrzebują skutecznych i szybko działających leków podawanych dożylnie w celu bezpiecznego obniżenia podwyższonego ciśnienia krwi, ochrony funkcji narządów docelowych, łagodzenia objawów, zmniejszenia powikłań i poprawy wyników klinicznych (1-6). Średni czas przeżycia wynosi 10,4 miesiąca, jeśli osoby te nie są leczone lekami przeciwnadciśnieniowymi (7).
lekiem z wyboru w leczeniu ostrego rozwarstwienia aorty jest dożylny esmolol (1,5). Dawka nasycająca wynosi 500-1 000 µg/kg mc./min, podawana w ciągu 1 minuty, a następnie szybkość infuzji 50 µg/kg mc./min. Maksymalna szybkość infuzji wynosi 200 µg. Szybkie i natychmiastowe obniżenie ciśnienia krwi w ciągu 5 do 10 minut jest konieczne u pacjentów z ostrym rozwarstwieniem aorty. Docelowe ciśnienie tętnicze krwi u tych pacjentów wynosi skurczowe ciśnienie tętnicze krwi poniżej 120 mmHg. Jeśli po blokadzie beta ciśnienie krwi pozostaje podwyższone, można podać lek rozszerzający naczynia krwionośne, taki jak dożylna nitrogliceryna lub nitroprusyd.
lekami z wyboru w leczeniu nadciśnienia z ostrym obrzękiem płuc są dożylne nitrogliceryna, klewidypina lub nitroprusyd (1,2,5). Beta-blokery są przeciwwskazane w leczeniu ostrego obrzęku płuc. Z wyjątkiem ostrego rozwarstwienia aorty, ciśnienie krwi u pacjentów z nagłym nadciśnieniem powinno być obniżone w ciągu kilku minut do 1 godziny około 20% do 25%, a następnie stopniowo do 160/100 mmHg W ciągu następnych 2 do 6 godzin, a następnie ostrożnie do normy w ciągu następnych 24 do 48 godzin (1). Początkowa szybkość infuzji nitrogliceryny dożylnej wynosi 5 µg / min. Maksymalna szybkość infuzji wynosi 20 µg/min. Początkowa szybkość infuzji nitroprusydu sodu podawanego dożylnie wynosi od 0,3 do 0,5 µg/kg mc. / min. Maksymalna szybkość infuzji wynosi 10 µg / kg mc. / min. Początkowa szybkość infuzji dożylnej klewidypiny wynosi 1-2 mg / h. maksymalna szybkość infuzji wynosi 32 mg/h.
pacjenci z ostrym zawałem mięśnia sercowego lub niestabilną dławicą piersiową i ciężkim nadciśnieniem powinni być leczeni dożylnie esmololem (8). W razie potrzeby można również podać nitroglicerynę dożylnie (8). Docelowe ciśnienie krwi jest mniejsze niż 140/90 mmHg u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego lub niestabilną dławicą piersiową, którzy są stabilni hemodynamicznie (8). Należy wziąć pod uwagę ciśnienie krwi poniżej 130/80 mmHg podczas wypisu ze szpitala (8). Należy zachować ostrożność podczas obniżania ciśnienia krwi u tych pacjentów, aby uniknąć obniżenia rozkurczowego ciśnienia krwi do poziomu poniżej 60 mmHg, ponieważ może to zmniejszyć perfuzję wieńcową i pogorszyć niedokrwienie mięśnia sercowego (8).
lekami z wyboru w leczeniu pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i ostrą niewydolnością nerek są klewidypina, fenoldopam i nikardypina (5). Początkowa szybkość wlewu dożylnego fenoldopamu wynosi 0,1 do 0,3 µg/kg mc. / min. Maksymalna szybkość infuzji wynosi 1,6 µg / kg mc. / min. Początkowa szybkość wlewu dożylnego nikardypiny wynosi 5 mg / h. maksymalna szybkość wlewu wynosi 30 mg/h. U 104 pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i zaburzeniami czynności nerek leczonych na oddziale ratunkowym dożylnie nikardypiną lub labetalolem, w ciągu 30 minut od podania, docelowe skurczowe ciśnienie krwi zostało osiągnięte u 92% pacjentów leczonych nikardypiną dożylnie w porównaniu do 78% pacjentów leczonych labetalolem dożylnie (9).
lekami z wyboru w leczeniu pacjentów z przełomem nadciśnieniowym i rzucawką lub stanem przedrzucawkowym są hydralazyna, labetalol i nikardypina (5,6). W leczeniu tych pacjentów przeciwwskazane są inhibitory konwertazy angiotensyny, antagoniści receptora angiotensyny, bezpośrednie inhibitory reniny i nitroprusyd sodu. Maksymalna dawka początkowa hydralazyny podawana dożylnie w powolnym wlewie dożylnym wynosi 20 mg. W razie potrzeby dawkę tę można powtarzać co 4-6 godzin. Początkowa dawka dożylna labetalolu wynosi od 0,3 do 1,0 mg/kg mc., maksymalna dawka początkowa wynosi 20 mg, a następnie wlew dożylny od 0,4 do 1,0 mg/kg mc./godz. do 3 mg/kg mc./godz. całkowita dawka skumulowana wynosi 300 mg. W razie potrzeby dawkę tę można powtarzać co 4 do 6 godzin.
leki z wyboru stosowane w leczeniu nadciśnienia pooperacyjnego obejmują dożylne podawanie klewidypiny, esmololu, nitrogliceryny i nikardypiny (10,11). Systematyczny przegląd i metaanaliza wykazały, że klewidypina była lekiem z wyboru w leczeniu ostrego nadciśnienia pooperacyjnego (10).
lekami z wyboru w leczeniu nadciśnienia spowodowanego guzem chromochłonnym lub stanem hiperadrenergicznym spowodowanym zażywaniem kokainy, amfetaminy, fencyklidyny lub inhibitorów monoaminooksydazy lub w wyniku nagłego zaprzestania stosowania klonidyny lub innych leków sympatykolitycznych są dożylne klewidypina, nikardypina lub fentolamina (1). Początkowa dawka fentolaminy jest dożylna dawka bolus 5 mg. Dodatkowe dawki w bolusie 5 mg należy podawać dożylnie co 10 minut, jeśli jest to konieczne w celu obniżenia ciśnienia tętniczego krwi do docelowego poziomu.
enalaprylat można podawać dożylnie pacjentom z nadciśnieniem tętniczym, związanym z wysokim stanem reniny w osoczu (5,6,12). Początkowa dawka enaliprylatu podawana dożylnie wynosi 1,25 mg przez 5 minut. Dodatkowe dożylne dawki enaliprylatu można podawać do 5 mg co 6 godzin, jeśli jest to konieczne do osiągnięcia docelowego poziomu ciśnienia tętniczego krwi.
w badaniu randomizowano 104 pacjentów z ostrą niewydolnością serca z nadciśnieniem do grupy otrzymującej dożylnie klewidypinę w porównaniu ze standardowym leczeniem dożylnymi lekami przeciwnadciśnieniowymi (87% dożylnie nitrogliceryną lub nikardypiną) (13). W badaniu tym wykazano, że docelowe ciśnienie krwi zostało osiągnięte u 71% pacjentów leczonych klewidypiną w porównaniu do 37% pacjentów otrzymujących dożylne leki przeciwnadciśnieniowe w standardowym leczeniu. Klewidypina była również skuteczniejsza niż standardowe leki pielęgnacyjne w poprawie duszności po 45 min (13).
w badaniu randomizowano 226 pacjentów na oddziale ratunkowym z nadciśnieniem tętniczym do leczenia dożylnego nikardypiną w porównaniu do dożylnego labetalolu (14). W ciągu 30 minut docelowe ciśnienie krwi zostało osiągnięte u 91,7% pacjentów leczonych nikardypiną dożylnie w porównaniu do 82.5% pacjentów leczonych dożylnie labetalolem (14). Podgrupa tego badania obejmowała 141 pacjentów z przedmiotowymi i (lub) objawami uszkodzenia narządów docelowych (15). W ciągu 30 minut, 91,4% pacjentów zrandomizowanych do leczenia dożylnego nikardypiną osiągnęło docelowy poziom ciśnienia tętniczego krwi w porównaniu z 76,1% pacjentów zrandomizowanych do leczenia dożylnego labetalolem (15).
systematyczny przegląd Cochrane interwencji farmakologicznych w nagłych przypadkach nadciśnienia obejmował 15 randomizowanych kontrolowanych badań klinicznych z udziałem 869 pacjentów leczonych siedmioma klasami leków (4). Brak wystarczających danych, aby określić, który lek przeciwnadciśnieniowy jest najskuteczniejszy w zmniejszaniu śmiertelności i zachorowalności (4). Konieczne są randomizowane badania kliniczne w celu zbadania początkowej i długotrwałej śmiertelności u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym leczonych różnymi lekami przeciwnadciśnieniowymi. Dane z randomizowanych badań klinicznych są również potrzebne do określenia, jak szybko lub jak bardzo należy obniżyć ciśnienie krwi w nagłym przypadku nadciśnienia.
w badaniu randomizowano 2794 pacjentów z nagłym nadciśnieniem tętniczym i ostrym krwotokiem wewnątrzmózgowym do docelowego poziomu ciśnienia krwi poniżej 140 mmHg W ciągu 1 godziny lub poniżej 180 mmHg W ciągu 1 godziny, stosując dożylne leki przeciwnadciśnieniowe wybrane przez różnych lekarzy (16). Obniżenie skurczowego ciśnienia krwi do wartości poniżej 140 mmHg było związane ze zmniejszeniem o 13% wartości granicznej pierwotnego wyniku zgonu lub poważnej niepełnosprawności, ale z poprawą wyników czynnościowych w porównaniu ze zmniejszeniem skurczowego ciśnienia krwi do wartości poniżej 180 mmHg W ciągu 1 godziny (16). Metaanaliza czterech randomizowanych badań klinicznych obejmujących 3 315 pacjentów z nagłym nadciśnieniem tętniczym i ostrym krwotokiem śródmózgowym wykazała, że intensywne obniżenie ciśnienia krwi u tych pacjentów do poziomu poniżej 140 mmHg było związane z 13% zmniejszeniem granicznym 3-miesięcznego zgonu lub zależności (17). Intensywne obniżenie ciśnienia krwi w ostrym krwotoku mózgowym wydaje się również zmniejszać wzrost krwiaka (18).
lek przeciwnadciśnieniowy z wyboru do leczenia ostrego krwotoku mózgowego należy zbadać w randomizowanych badaniach klinicznych. Szybko działające, łatwo miareczkowalne leki podawane dożylnie, takie jak klewidypina, nikardypina, labetalol i urapidyl, są rozsądnymi lekami pierwszego rzutu do leczenia tych pacjentów (3).
wytyczne American Heart Association / American Stroke Association w sprawie ostrego udaru niedokrwiennego z 2013 r.stanowią, że nie wiadomo, jaki powinien być docelowy poziom ciśnienia tętniczego u pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym lub jaki lek przeciwnadciśnieniowy należy zalecić (19). Wytyczne te zalecają obecnie, aby nie obniżać ciśnienia krwi podczas początkowych 24 godzin ostrego udaru niedokrwiennego, chyba że ciśnienie krwi przekracza 220/120 mmHg Lub istnieje specyficzne zaburzenie medyczne, które skorzystałoby na obniżeniu ciśnienia krwi. U pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym kwalifikującym się do ostrej terapii reperfuzyjnej, wytyczne te zalecają obniżenie ciśnienia krwi do poziomu poniżej 180/110 mmHg przed podaniem leczenia fibrynolitycznego dożylnym labetalolem lub dożylnym nikardypiną z uwzględnieniem innych dożylnych leków przeciwnadciśnieniowych, jeśli jest to właściwe (19).